FICHA CLÍNICA (R03)

(Esta ficha deve ser preenchida de próprio punho, sem interferências de terceiros. O detalhamento e sinceridade das informações
fornecidas abrevia o tempo para se conseguir os resultados almejados)
DADOS CADASTRAIS
Nome: Data Nasc.:: Idade:
Endereço: RG:
Tel. fixo: Cel.: e-mail:
Estado Civil: Possui filhos: Quantos:
Escolaridade: Profissão:
Religião: Tipo Sanguíneo: Seu ( ) Pai ( ) Mãe ( )
COMO É OU FOI A SUA RELAÇÃO COM OS SEGUINTES FAMILIARES. SENTE ALGUMA REJEIÇÃO OU DIFICULDADE NO CONVÍVIO?
COM O PAI:

COM A MÃE:

COM OS IRMÃOS:

COM OS AVÓS PATERNOS:

COM OS AVÓS MATERNOS:

PAI VIVO: MÃO VIVA: USA BEBIDA ALCOÓLICA: FUMA:

USA DROGAS QUAL(IS):
USA MEDICAMENTOS: QUAL(IS):
ESTÁ OU ESTEVE EM TRATAMENTO MÉDICO PSICOLÓGICO: NOME DO PROFISSIONAL
MOTIVO(S):
JÁ INTERNOU OU PRECISOU DE TRATAMENTO PROLONGADO (+ DE 1 MÊS) POR ALGUMA DOENÇA?
QUAL(IS):
ESTÁ GRÁVIDA? QUANTAS SEMANAS? GRAVIDEZ DE RISCO?
TEM OU TEVE ENFERMIDADES IMPORTANTES, TAIS COMO:
ASMA: BRONQUITE: RINITE: SINUSITE:
DIABETES: EPILEPSIA: INSÔNIA: TONTURAS:
INFARTO: OUTRAS DOENÇAS DO CORAÇÃO: OUTRAS:

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(42) 99900-4159 / CEP: 84.050-020
DESCREVA SUA ROTINA DIÁRIA (Do momento que acorda até o momento de dormir, nos dias úteis e finais de semana. Caso a
rotina em determinados dias seja a mesma, não é necessário repetir, apenas informar que é igual. Quanto mais detalhada for a
sua descrição, melhores são os resultados.

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Qual sua principal queixa (motivo pelo qual procurou tratamento)? Se houver mais de uma, favor listar em ordem de prioridade
para tratamento.

Acredita que sua queixa tenha alguma influência genética/hereditária? SIM____ NÃO ____
Acredita que sua queixa tenha alguma influência emocional? SIM____ NÃO ____
Acredita que sua queixa tenha alguma influência espiritual? SIM____ NÃO ____
Conhece alguém com os mesmos sintomas? Quem? Quais sintomas?

Qual o diagnóstico médico/psicológico e o resultados dos exames laboratoriais? (Anexar cópias dos exames, se houver)

O que você faz quando está em alto grau de ansiedade ou estresse? Qual(is) sua(s) fuga(s)?

Como anda sua autoestima?

LEMBRANÇAS DO PASSADO - Lembra-se que algo importante que possa ter causado o que apresenta como queixa? Recorda-se de
data, período, fase ou época? Descreva-as, por favor.

VIDA SEXUAL ANTERIOR E ATUAL, SITUAÇÕES DE INTRIGAS, ÓDIO, RAIVA E SITUAÇÕES MAL RESOLVIDAS - Não é necessária a
sua exposição sobre este momento, sobre este assunto. Porém durante a sessão poderá haver momentos que você precisará
refletir sobre o mesmo.

QUAIS AS MUDANÇAS QUE VOCÊ DESEJA FAZER EM SUA VIDA? EM QUAIS SITUAÇÕES E MOMENTOS ESPECÍFICOS?

EM QUAIS PONTOS GOSTARIA DE REALIZAR MUDANÇAS NO SEU COMPORTAMENTO?

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COMO VOCÊ SE SENTIRÁ COM ESSAS MUDANÇAS?

O QUE VOCÊ GANHA COM ESSAS MUDANÇAS?

POR QUE VOCÊ QUER FAZER AS MUDANÇAS? POR QUE ESSAS MUDANÇAS SÃO IMPORTANTES PARA VOCÊ? O QUE AS PESSOAS
NOTARIAM DE MELHOR EM VOCÊ APÓS ESSAS MUDANÇAS?

QUAIS SÃO OS CINCO PENSAMENTOS QUE SÃO MAIS RECORRENTES NO SEU DIA A DIA (por ordem de frequência)?
1)
2)
3)
4)
5)

COMPLETE AS SEGUINTES FRASES:

Eu não posso...
Eu não posso...
Eu não consigo...
Eu não consigo...
Eu não mereço...
Eu não mereço...
Eu tenho medo...
Eu tenho medo...

QUAIS AS SUAS VERDADES, SUAS CRENÇAS? AQUILO QUE VOCÊ TEM COMO VERDADE PARA VOCÊ. Exemplo: "O dinheiro é a raiz
de todo o mal."

QUAL É A PIOR COISA QUE PODERIA ACONTECER COM VOCÊ? QUAL SEU MAIOR MEDO (porque esse sentimento surgiu; como
aconteceu e quando aconteceu?

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PERFIL ALIMENTAR:
Informe nos quadros abaixo, um número de 0 (zero) a 5 de acordo com a sua preferência por cada tipo de
alimento informado, conforme as descrições indicadas.

Gosto por doces [0 = "Tenho aversão a isto!"; 5 = "Gosto muito disto!"]

Gosto por comida com dose acentuada de sal [0 = "Não gosto!"; 5 = "Gosto!"]

Gosto por comida sem sal - não estando em dieta restritiva [0 = "Não gosto!"; 5 = "Gosto!"]

Gosto por conservas e defumados [0 = "Tenho aversão a isto!"; 5 = "Gosto muito disto!"]

Gosto por comidas temperadas ou pimentadas [0 = "Sem tempero/pimenta!"; 5 = "Com muito

tempero/pimenta!")

Gosto por alimentos duros - torradas, biscoitos crocantes, legumes crus ( 0 = "Tenho aversão a isto!";
5 = "Gosto muito disto!")

Gosto por grãos - castanhas Pará, caju, macadâmia, amêndoas, etc ( 0 = "Tenho aversão a isto!";
5 = "Gosto muito disto!")

Gosto por molho vermelho com pão ( 0 = "Tenho aversão a isto!"; 5 = "Gosto muito disto!")

PERFIL CROMÁTICO:
Nos quadros em branco abaixo, coloque de "0" a 5 indicando a sua preferência por cada cor, neste exato
momento, sendo "0" correspondente a "Não gosto" e 5 correspondente a "Gosto muito":

Vermelho Laranja Amarelo

Verde Azul Violeta

Marrom Preto Branco

Ponta Grossa, ___ / ___ / ___.

Ass.: ____________________________________
Nome:

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Reflita sobre quais dos sintomas abaixo estão presentes na sua vida atualmente. Para cada um deles, atribua
uma nota de 0 a 10, sendo 0 = nunca tenho esse sintoma, e 10 = Tenho esse sintoma o tempo todo.
SINTOMA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sinto dificuldades para me concentrar

Sinto cansaço com frequência

Costumo ter pouca paciência, vivo com pressa de fazer as coisas

Sinto irritação com frequência

Costumo me cobrar excessivamente

Geralmente faço muitas coisas ao mesmo tempo

As pessoas me magoam com facilidade

Com frequência me sinto insatisfeito com alguma coisa

Tenho pouca paciência com pessoas mais lentas que eu

Sinto dores de cabeça com frequência

É comum me sentir esmagado(a) pela rotina

Costumo cobrar os outros excessivamente

Acordo cansado(a), mesmo depois de uma noite de sono

Tenho dificuldades para lembrar das coisas

Sinto dores no corpo frequentemente

Com frequência, sofro variações de humor

Tenho dificuldades para dormir ou manter o sono

Sinto tensão e nervosismo quando sou contrariado(a)

Na minha vida, pequenos problemas costumam causar grandes

impactos
Tenho dificuldade para desfrutar a rotina, me entedio com
facilidade

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