ANAMNESE

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Endereço:
Telefone:
Telefone contato de emergência:

1 - ENCAMINHAMENTO

1. Por que motivo buscou a avaliação neuropsicológica?

2. Foi encaminhado por algum profissional?

3. Quais as principais dificuldades que vem apresentando?

Inicio/frequência/curso

4. (capacidade do paciente antes do início da queixa)

5. Essas dificuldades interferem nas atividades de vida diária? (descreva)

 6. Já tentou fazer algo para amenizar ?

7. Histórico de tratamento –farmacológico ou não e resultados

2 – IDENTIFICAÇÃO

 Nome: Í
 Idade: _____

 Local Nascimento: _______________________

 Onde mora? ____________________________
 Com quem mora?____________________

3- ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES

 Histórico Clínico (Doenças crônicas / Hospitalizações prévias /

cirurgias / acidentes)
 Histórico Familiar: (diabetes, HAS, doenças neurológicas, depressão,
etc).

 Traumas Cerebrais ou Acidentes Vasculares (exemplificar)? Quando?

 Utiliza ou já utilizou algum medicamento para tratar algum distúrbio

específico? Está tomando algum medicamento nesses dias?

4-HUMOR E HÁBITOS DE VIDA

 Sono (tempo médio de sono por noite). Acorda muitas vezes durante a
noite? Retorna a dormir sem dificuldades?

 Alimentação (alguma restrição?): Possui intervalos longos entre as

refeições?
  Alterações de humor / personalidade: se sente mais deprimido, triste?
sente-se mais exaltado, se sente eufórico? (tempo e situação
percebida)

 Caso faça uso de medicação para melhora de humor/ansiedade, favor

especificar há quanto tempo em uso e se nota melhora

 Alguma mudança nas atividades sociais em função das queixas ou por

limitação física/idade? (descrever)

 Existe alguma preocupação excessiva no momento?

5 - SINTOMAS E QUEIXAS
 Físicos – dores ou outros sintomas corporais?

 Motores – algum problema para realizar algum tipo de movimento? Para

escrever?

 Sensoriais – visão, audição, tato, localização

 Visuoespacial – dificuldade de localização ou de aprender rotas?

 Intelectuais – Dificuldades em resolver coisas, em se planejar, completar
atividades?

 Linguagem – dificuldade na fala, ou na escrita, ou em compreender o

que ouve e o que lê?

 Memória – esquece coisas, compromissos, palavras, fatos?

 Matemática – dificuldade em fazer cálculos,

 Atenção - Dificuldade de atenção ou lentidão?

 – tem percebido impulsividade nas ações; decisões inadequadas?

dificuldades na compreensão de regras sociais?

 HUMOR – tristeza, ansiedade, stress ou euforia?

 Consciência – Algum tipo de confusão mental ou pensamentos

estranhos?
  Sintomas – quando surgiram, como sugiram, como progrediram

6 - HISTÓRIA PREGRESSA:

 Nasceu: Prematuro ( ) A termo ( ) Pós-termo ( )

 Peso:_____________ Altura: __________________ Tipo de parto:
_____________

 Algum fato importante em relação à gestação?

 Houve problemas associados ao nascimento?

 Progresso do desenvolvimento (como lhe foi contado)

o Andar
 o Linguagem (fala)

o Deixou as fraldas

7 - HISTÓRIA DE SAÚDE GERAL

 Teve alguma questão de saúde na infância? Internação? Cirurgia?

Queda?

 Ocorrência de doenças ou outros transtornos ao longo da vida,

 Tratamentos já realizados

 Existência de doenças, transtornos atuais ou associados aos sintomas

centrais que trouxeram o paciente à consulta.
  Exames, testes e Avaliações Recentes

 Alguma doença ou condição especial de saúde na família? Histórico de

doenças?

8 - HISTÓRICO EDUCACIONAL

 Nível educacional:

 Com que idade começou na escola?

 Como foi quando começou a ler e escrever? teve facilidade/ dificuldade?

 E com a matemática?
 Como foi quando passou para a quinta série?

 Se lembra de ter tido dificuldade em alguma série específica? consegue

identificar algum fator que tenha influenciado?)

 Houve reprovação?

 Anos e séries de repetência:

 Razão das repetências:

 Em quais matérias tem mais habilidades e quais matérias tem
dificuldades?

 Como se sente na escola?

 Como é sua relação com os professores e colegas?

 Como é o acompanhamento em casa em relação às dificuldades que

tem na escola?
  Qual a escolaridade dos pais?

 Se tem irmãos, como é o desempenho escolar?

 Como é sua motivação em

10 – LAZER e VIDA SOCIAL

 Descreva os tipos de lazer que participa (ex. Esportes, jogos, TV,

hobbies, etc.)

 Com que frequência faz essas atividades?

 Como é o relacionamento com família, amigos e colegas de escola?

 Com que frequência tem atividades sociais?