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BÁSICO
1. Qual seu nome?
2. Qual sua data de nascimento?
3. Quantos anos você tem?
4. Em que cidade você nasceu?
5. Onde você mora agora? Qual seu endereço?
6. Com quem você mora?
7. Qual o seu estado civil?
8. Qual a sua escolaridade?
9. Já repetiu de ano alguma vez?
10. Se sim, quantas?
11. Tem alguma dificuldade na escola?
12. Qual era sua profissão?
13. Você é Destro ou Canhoto?
14. Tem alguma doença?
15. Toma algum remédio?
16. Você usa óculos?
17. Você sabe ler?
18. Você tem algum problema motor ou auditivo?
HISTÓRICO FAMILIAR
1. Tem histórico de alguma doença, transtorno ou síndrome na família?
2. Você se recorda da sua mãe? Qual é o nome dela?
3. E seu pai? Você se recorda do nome dele? Como é a relação de vocês?
4. Como é sua relação com eles?
5. O que gosta de fazer fora da escola?
SOCIAL
1. Como é seu relacionamento com a sua família?
2. Sente que seu relacionamento mudou desde que os sintomas
começaram?
3. Como é a escola?
4. Qual sua matéria favorita?
5. E os deveres? São difíceis?
6. E os amigos? Vocês conversam? Quem são?
MEMÓRIA
1. Sente que tem esquecido das coisas mais que o normal?
2. Em algum momento nos últimos meses, se sentiu desorientado?
3. Pode me contar o caminho que fez para chegar até aqui? (M.
Episódica)
LINGUAGEM
1. Você sabe o nome disso? (Mostrar caneta, mostrar relógio) (Anomia)
2. (Escrever Piscina) Você pode ler o que está escrito aqui? (Alexia)
3. Você sente que em alguns momentos quer falar algo, a palavra está na
ponta da língua mas não lhe vem à cabeça? (Afasia)
MATEMÁTICA
1. Pode fazer essas contas para mim? 5+7 e 6x2.
2. Pode ler esse número? 2536
3. Pode escrever esse número? 1759
4. Pode resolver? A Maria tem três balas e o João tem duas. Quantas
balas têm eles no total? ”