Roteiro de Anamnese de Adultos

ANAMNESE DE ADULTOS - RESUMIDA

Nome: Idade: DN:
Local Nascimento: Nacionalidade: Língua Materna:
Anos de escolaridade: Curso Superior:
Situação atual de trabalho - aposentada(o) há quanto tempo:
Breve Histórico de trabalhos (atividades)
Familiares (reside com?)
MEDICAÇÕES ATUAIS (tipo / dosagem / finalidade – tempo de uso aproximado)

QUAIS AS PRINICIPAIS DIFICULDADES QUE VEM APRESENTANDO? INICIO/FREQUENCIA/CURSO

ESSAS DIFICULDADES INTERFEREM NAS ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA OU PROFISSIONAIS? (DESCREVA)

ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES

Histórico Clinico (Doenças crônicas / Hospitalizações prévias / cirurgias / acidentes)
Histórico Familiar: (diabetes, HAS, doenças neurológicas, depressão, etc).
Traumas Cerebrais ou Acidentes vasculares (exemplificar)? Quando?

ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA (Básicas e Instrumentais)

Relato paciente: AVDs instrumentais (alguma necessidade e auxílio para manusear dinheiro, finanças,
medicações, gerenciar pagamentos de contas, compromissos?)
AVDs básicas (alguma necessidade ou auxílio para higiene pessoal, vestimenta, mobilidade,
alimentação?) HUMOR E HÁBITOS DE VIDA
Sono (tempo médio de sono por noite). Acorda muitas vezes durante a noite? Retorna a dormir sem dificuldades?
Alimentação (alguma restrição?): Possui intervalos longos entre as refeições?
Tabagismo (fuma há quanto tempo e quantos cigarros (média)/dia?
Etilismo (consome média de algum tipo de bebida diariamente? Quanto? (há quanto tempo possui o hábito?)
Uso de drogas:
Alterações de humor / personalidade: (tempo e situação percebida) Utilizou medicação no passado?
Caso faça uso de medicação para melhora de humor/ansiedade, favor especificar há quanto tempo em uso e se
nota melhora?
Alguma mudança nas atividades sociais em função das queixas ou por limitação física/idade?

(descrever) COMENTÁRIOS ADICIONAIS

ANAMNESE DE ADULTOS EM NEUROPSICOLOGIA – DETALHADA

Data: ____ /_____ /______
Nome:_____________________________________________________________________
Informante:_______________________________Parentesco:________________________
Endereço:_________________________________________________________________
Telefones:_________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____ /_____ /______ Idade: _____________ Sexo: _________
Local de Nascimento: _______________________ Idioma:_____________Fluente:________
Preferência Manual: _______________________________________________________________
Encaminhamento:____________________________________________________________ HD:
_______________________________________________________________________ Breve
descrição da doença: ____________________________________________________ Data do início
da queixa: _______________________________________________________ Medicações Atuais e
Doses: _____________________________________________________
____________________________________________________________________________

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SINTOMAS E QUEIXAS
Físicos1
Dor de cabeça
Atordoação
Náusea ou Vômito
Fadiga excessiva
Incontinência Urinária
Problemas Gastro-Instestinais
Fraqueza (indicar parte do corpo, caso haja)
Problemas com controle motor fino
Tremores e amortecimento
Estereotipia
Tiques e movimentos estranhos
Balanço
Escurecimento vista /desmaios/Diplopia
Trombar em coisas e objetos
Outros _____________________________________________________________
Sensoriais2
Perda de sentido / Sensibilidade (indicar local)
Sensações estranhas na pele (indicar local)
Dificuldade de diferenciar quente e frio
Prejuízo visual
Uso de lentes de contato/óculos
Problemas para ver de um dos lados
Sensibilidade a luz e brilho
Visão turva
Ver coisas que não estão presentes
Breves períodos de cegueira
Precisa focar visão ou aproximar para enxergar mais claro
Perda auditiva
Uso de aparelho auditivo
Chiado / ruído no ouvido (zumbido)
Ouve barulhos estranhos
Inconsciência das coisas de um lado do corpo
Problemas gustativos
Aumento
Diminuição da sensibilidade
Problemas olfativos
Aumento
Diminuição da sensibilidade
Dor
Outros _________________________________________________________________
Intelectuais
Resolução de Problemas
Dificuldade de realizar coisas novas (meio externo)
Dificuldade para resolver coisas no meio interno que a maioria das pessoas conseguiria fazer
Dificuldade de planejamento prévio
Dificuldade em mudar de planos quando necessário
Dificuldade para pensar tão rápido quanto necessário
Dificuldade para completar uma atividade em tempo razoável
Dificuldade para fazer as coisas na sequencia correta

1 Se necessário marcar Direito (D) Esquerdo (E) Ambos (A)

2 Se necessário marcar Direito (D) Esquerdo (E) Ambos (A)

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Desorganização maior que o usual
Linguagem e Habilidades Matemáticas
Dificuldade para achar a palavra correta
Discurso incoerente
Sons estranhos e não usuais no discurso
Dificuldade para expressar o pensamento
Dificuldade em entender o que os outros dizem
Dificuldade para entender o que lê
Dificuldade em escrever redações, cartas ou palavras (não por problemas motores)
Dificuldade em operação matemática (contas, troco, etc.)
Outros _________________________________________________________________
Habilidades Não-Verbais
Dificuldade em distinguir Direita e Esquerda
Dificuldade para desenhar ou copiar
Dificuldade de se vestir (não por problemas motores)
Dificuldade de fazer coisas que eu deveria ser capaz de fazer automaticamente (ex. escovar dentes)
Problemas para encontrar o caminho de casa ou lugares conhecidos
Dificuldade para reconhecer objetos e/ou pessoas
Perda da noção de tempo (dia, mês, ano)
Baixo tempo de reação
Outros _____________________________________________________________________
Consciência e Construção
Alta distração
Perde a linha de raciocínio facilmente – (“lose my train of thought easily”)
“Branco constantemente” – (“my mind goes blank a lot”)
Dificuldade em fazer mais de uma coisa ao mesmo tempo
Torna-se confuso facilmente e desorientado
Sensações estranhas
Não se sente alerta e atento às coisas
Execução de tarefas requer mais esforço e atenção que o usual
Outros ____________________________________________________________________
Memória
Esquece onde deixa objetos pessoais (ex. Chave, celular, carteira, bolsa)
Esquece nomes
Esquece o que estava fazendo
Esquece onde estou ou para onde estava indo
Esquece eventos recentes (o que fiz ontem, o que tomei no café da manhã)
Esquece compromissos
Esquece eventos que ocorreram a muito tempo atrás
Depende que os outros o lembrem das coisas
Esquece a ordem dos acontecimentos / eventos
Esquece fatos, mas se lembra de como fazer as coisas
Esquece-se da fisionomia das pessoas que conhece (quando não estão presentes)
Outros ____________________________________________________________________

HUMOR, COMPORTAMENTO E PERSONALIDADE

Tristeza e depressão Leve Moderada Grave
Ansiedade e Nervosismo Leve Moderada Grave
Stress Leve Moderada Grave
Problemas para dormir (adormecer, permanecer dormindo ou insônia)
Pesadelos diários ou semanais
Irrita-se facilmente
Euforia
Mais emotivo, choro facilmente
Não se importa mais com as coisas como antes

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Frustra-se facilmente
Faz as coisas automaticamente (sem consciência)
Menos inibição (faz coisas que antes não fazia)
Dificuldade em ser espontâneo
Mudança de energia / disposição Perda Aumento
Mudança de apetite Perda Aumento
Mudança de interesse sexual Perda Aumento
Falta de interesse em atividades prazerosas
Aumento da irritabilidade
Aumento da agressividade
Relacionamento com as pessoas
Outros ______________________________________________________________________
Os outros têm comentado com o sujeito sobre as mudanças de pensamento, comportamento, personalidade ou humor?
Se SIM, como e o que dizem?
Tem passado por problemas nestes aspectos de sua vida? Explique
Conjugal / Familia
Financeiro / Judiciário

ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA (AVDs)

AVDs Instrumentais
Administração financeira: Independente: Dependente (há quanto tempo?): Supervisão (há quanto tempo?):
Lembrança de Compromissos: Independente: Dependente (há quanto tempo?): Supervisão (há quanto tempo?):
Horário das Medicações: Independente: Dependente (há quanto tempo?): Supervisão (há quanto tempo?):
Sai desacompanhado: Independente: Dependente (há quanto tempo?): Supervisão (há quanto tempo?):
Dirige?
Compras: Independente: Dependente (há quanto tempo?): Supervisão (há quanto tempo?):

Mobilidade (se locomover): Independente: Dependente (há quanto tempo?): Supervisão (há quanto tempo?):
Higiene Pessoal: Independente: Dependente (há quanto tempo?): Supervisão (há quanto tempo?):
Vestimenta: Independente: Dependente (há quanto tempo?): Supervisão (há quanto tempo?):
Alimentação: Independente: Dependente (há quanto tempo?): Supervisão (há quanto tempo?):
Uso de Toalete: Independente: Dependente (há quanto tempo?): Supervisão (há quanto tempo?):
Há Incontinência urinária? Fecal?

HISTÓRIA PREGRESSA E DNPM:

Nasceu: Prematuro ( ) A termo ( ) Pós-termo ( )
Peso:_____________ Altura: __________________ Tipo de parto: _____________
Houve problemas associados ao nascimento (falta de O2, posição de parto, eclampsia, etc.), ou após o
nascimento (precisou de O2, UTI, incubadora, etc.)
Coisas que aconteceram com sua mãe em gestação do paciente
Acidente Desnutrição
Uso de álcool, cigarro, drogas Problemas emocionais / psicológicos
Doenças Medicamentos
Outros _______________________________________________________
Progresso do desenvolvimento (como lhe foi contado)
Andar Prococe Normal Atrasado
Linguagem (fala) Precoce Normal Atrasado
Treino do toilet Precoce Normal Atrasado
Proporção do desenvolvimento Precoce Normal Atrasado
Enquanto criança passou por alguma dessas condições?
Problemas de atenção
Desajeitado / desastrado
Atraso no desenvolvimento
Hiperatividade
Problemas de aprendizagem

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Problemas na fala / discurso
Fraqueza muscular
Problemas auditivos
Infecções no ouvido com frequência
Problemas visuais

HISTÓRICO MÉDICO3
Traumas na cabeça (TCE)
Traumas nas costas / pescoço
Perda da consciência
Acidente automobilístico
Queda de altura, acidentes esportivos ou no trabalho
Ataque / convulsão
Derrames (AVC)
Arterioesclerose
Demência
Desordens ou infecções cerebrais (meningite, encefalite, hipóxia, anóxia)
Doenças sérias (bactérias, virus, imunológica, HIV, sífilis, paralisia, meningite, pólio, paralisia cerebral, pulmonar, etc.)
Diabetes,
Câncer
Doenças Coronarianas / Vasculares
Envenenamento
Exposição tóxica
Cirurgias
Problemas Psiquiátricos
Dislipidimia (colesterol elevado)
Outros _________________________________________________________________
Tomava recentemente alguma medicação?
Horários que apresentam algum tipo de comprometimento e quais?
Terapias:
Profissional: Tratamento: Início:
Já esteve em tratamento Psiquiátrico?
Profissional: Tratamento: Início:
Listar internações hospitalares, incluindo nome do hospital, diagnóstico, data e duração

HISTÓRICO DE USO DE SUBSTÂNCIAS

Começou a beber:
Antes de 10 anos 10-15anos 16-19 anos 20-21 anos depois 21 anos
Bebe álcool:
Raramente ou nunca
1 a 2 dias na semana
3 a 5 dias na semana
Diariamente dosagem:
Costumava a beber, mas parou: data que parou (ano)
Tipo de bebida preferida
Número de doses que costumava beber
Sua última bebida foi
A menos de 24 h atrás 24 a 48 h atrás + de 48h atrás
Consegue beber mais do que a maioria das pessoas da mesma idade e em dose maior antes de ficar bêbado.
Algumas vezes arruma confusões (brigas, problemas judiciários, problemas no trabalho, conflitos familiares,
acidentes, etc.) depois de beber (especificar)
___________________________________________________________________________ Às
vezes desmaia depois de beber (cair de bêbado)

3 Anterior à condição recorrente. Se positivo, datar e descrever brevemente

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Qual dessas drogas usou ou está usando:
Anfetaminas (incluindo para emagrecimento) Atual Passado
Barbitúricos (rebites, downers ?) Atual Passado
Cocaina ou crack Atual Passado
Alucinógenos (LSD, ácido, STP, ?) Atual Passado
Inalantes (cola, lança, óxido nitroso, solvente, ?) Atual Passado
Maconha Atual Passado
Opióides (heroína, morfina) Atual Passado
PCP (Angel, dust, ?) Atual Passado
Êxtase Atual Passado
Outros ____________________________________________________________________________
Considera-se dependente de alguma destas drogas?
Considera-se dependente de alguma medicação? Se SIM, quais?
Passou por abstinência de drogas?
Usou muitas drogas?
Já esteve em tratamento de drogas?
O uso de drogas já afetou seu trabalho?
O uso de drogas ou álcool já o afetou para dirigir?
Fuma? Se SIM, por quanto tempo e quantos /dia?
Bebe café? Se SIM, quanto / dia?

HISTÓRICO FAMILIAR
(questões a seguir são para pais e irmãos biológicos)
Mãe viva?
Causa da morte ________________________________________________________
Nível de estudo da mãe__________________________________________________
Ocupação da mãe ______________________________________________________
Sua mãe teve suspeita ou dificuldade de aprendizagem? Descreva?
Pai Vivo?
Causa da morte? _______________________________________________________
Nível educacional do pai _________________________________________________
Seu pai teve suspeita ou dificuldade de aprendizagem? Descreva
Quantos irmãos e irmãs têm? _____________________________________________
Idades deles? __________________________________________________________
Há algum problema incomum (físico, acadêmico, patológico) associado a algum dos irmãos?
Problemas existentes em membros próximos da família biológica (pais, irmãos, avós, tios)
Doenças Neurológicas
Alzheimer ou outra doença senil
Huntington
Esclerose Múltipla
Parkinson
Epilepsia
Outra ______________________________________________________________
Doenças Psiquiátricas
Depressão
Bipolar
Esquizofrenia
Outra _______________________________________________________________
Outros Transtornos
Retardo Mental
Transtorno de linguagem
Dificuldade de Aprendizagem
Transtorno de Atenção
Problemas de comportamento
Outras doenças ou transtornos graves _____________________________________

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HISTÓRICO PESSOAL
Situação Conjugal (Solteiro/Casado/Amasiado/Separado/Divorciado/Viúvo)
Anos convivendo com o(a) parceiro(a) atual ________________________________________
Data e duração de uniões anteriores ______________________________________________
Nome companheiro (a) _________________________________________________________
Idade: _____________________ Ocupação: _________________________________________
Filhos: (quantos, nomes, sexo, ocupação, se reside ou não com pais)
Algum membro da família tem problema de saúde ou necessita de cuidados especiais?
Histórico Educacional
Nomes das escolas: __________________________________________________________________
Nível educacional: __________________________________________________________________
Anos de estudo: ____________________________________________________________________
Anos e séries de repetência: __________________________________________________________
Razão das repetências: _______________________________________________________________
Algum problema em especial para aprender a ler, escrever ou matemática?
Necessitou de classe especial? Que tipo de classe? Durante quanto tempo?
Como descreveria seu desempenho como estudante?
A–B
B–C
C–D
D–E
Serviço Militar
Prestou serviço militar? _______________________________________________________________
Em qual ramo?____________________________________Data: _____________________________
Certificações / Funções _______________________________________________________________
Tem algum trauma físico ou psicológico? _________________________________________________
Tem algum problema relacionado ao serviço? _____________________________________________
HISTÓRICO OCUPACIONAL
Atualmente trabalha? ________________________________________________________________
Profissão / Título ____________________________________________________________________
Empresa / empregador _______________________________________________________________
Responsabilidade do cargo: ___________________________________________________________
Algum problema no trabalho? _________________________________________________________
Sua atual situação de trabalha, considera como estável? ____________________________________
Renda atual aproximada _____________________________________________________________
Antes da doença _____________________________depois da doença________________________
Empregos anteriores (nome, data, cargo, razão do desligamento)
Lazer
Descreva tipos de lazer que participa (ex. Esportes, jogos, TV, hobbies, etc.)
Ainda é capaz de fazer essas atividades? _________________________________________________
Exames, testes e Avaliações Recentes
Angiografia
Pressão Arterial
Tomografia Computadorizada
Ressonância magnética funcional
SPECT
PET
RX de crânio
Eletroencefalograma
Exame neurológico
Data do último exame visual
Data do último exame auditivo
Já teve diagnóstico anterior?
Informações adicionais que considera importante

22
 1.6. Protocolo de avaliação para adultos (idade ≥ 17 anos) baixa escolaridade ou não alfabetizados
Baixa Escolaridade de 0 a 4 anos
RASTREIO
MEEM
MoCA B
NÚMERO PONDE- Desvio CLASSI- INTERPRE-
EFICIÊNCIA INTELECTUAL BRUTO RADO Padrão PERCENTIL FICAÇÃO TAÇÃO
QI
Raven Colorido
MEMÓRIA
Dígitos
Dígitos OD
Dígitos OI
MEMÓRIA EPISÓDICA
7 FIGURAS 7 PALAVRAS
VERBAL
EVOCAÇÃO 1
EVOCAÇÃO 2
EVOCAÇÃO 3
TOTAL
EVOCAÇÃO TARDIA
RECONHECIMENTO
VISUAL
EVOCAÇÃO 1
EVOCAÇÃO 2
EVOCAÇÃO 3
TOTAL
EVOCAÇÃO TARDIA
RECONHECIMENTO
FUNÇÃO EXECUTIVA
Fluência Verbal Semântica (animais)
Lista Supermercado - Mattis
Semelhanças
ATENÇÃO
Subtração 100-7 (MEEM)
VISOCONSTRUÇÃO
Desenho - praxia MEEM
Desenho do Relógio
LINGUAGEM
Nomeação CERAD (quali)
HUMOR E COMPORTAMENTO
GDS15
BECK D e A
ESCALAS
MATTIS

23
 1.7. Protocolo de avaliação para adultos e idosos (idade ≥ 17 anos) alfabetizados

PONDE- CLASSI- INTERPRE-

EFICIÊNCIA INTELECTUAL - WAIS-III QI RADO Zscore PERCENTIL FICAÇÃO TAÇÃO
QI VERBAL
QI EXECUÇÃO
QI TOTAL
Indices:
Indice de Compreeesão Verbal
Índice /de Organização Perceptual
Índice de Velocidade de Processamento
Índice de Memória Operacional
Discrepância
No. PONDE- CLASSI- INTERPRE-
Zscore PERCENTIL
MEMÓRIA BRUTO RADO FICAÇÃO TAÇÃO
Memória de Curto Prazo e Opercional
Dígitos
Dígitos OD
Dígitos OI
SNL
Memória Episódica Verbal RAVLT
T1
T2
T3
T4
T5
Total das tentativas 1 a 5
Distrator Lista B
A6 (retenção)
A7 (tardia)
Reconhecimento
Falsos Positivos
Memória Episódica Visuoespacial
Figura de Rey – cópia
Figura de Rey – evocação
Memória Semântica
Vocabulario
No. PONDE- CLASSI- INTERPRE-
Zscore PERCENTIL
FUNÇÃO EXECUTIVA BRUTO RADO FICAÇÃO TAÇÃO
MWCST ( ) FDT ( ) Flexibilidade
FDT Inibição
Raciocínio Matricial
Semelhanças
Provérbios

24
Fluência Verbal Nominal (FAS Total)
F
A
S
Fluência Verbal Semântica (animais/frutas)
No. PONDE- CLASSI- INTERPRE-
ATENÇÃO BRUTO RADO Zscore PERCENTIL FICAÇÃO TAÇÃO
TMT Parte A
TMT Parte B
Stroop A
Stroop B
Stroop C
Códigos
Procurar Símbolos
AC ( ) D2 ( )
TEACO
TEALT
TEADI
FDT- Leitura
FDT- Contagem
FDT- Escolha
FDT- Alternância
No. PONDE- CLASSI- INTERPRE-
PERCEPÇÃO BRUTO RADO Zscore PERCENTIL FICAÇÃO TAÇÃO
Completar Figuras
Figuras MOCA ( ) Luria( )
No. PONDE- CLASSI- INTERPRE-
VISOCONSTRUÇÃO BRUTO RADO Zscore PERCENTIL FICAÇÃO TAÇÃO
Figura de Rey (Cópia)
Relógio
Cubos
No. PONDE- CLASSI- INTERPRE-
LINGUAGEM BRUTO RADO Zscore PERCENTIL FICAÇÃO TAÇÃO
Nomeação (quali) Boston ( ) Cerad ( )
Compreensão Token ( ) Voca ( )
No. PONDE- CLASSI- INTERPRE-
HABILIDADES ACADÊMICAS BRUTO RADO Zscore PERCENTIL FICAÇÃO TAÇÃO
Aritmética WAIS
Cálculo da Mattis (Cálculo) - qual.
Escrita
Aritmética
Leitura de Palavras (quali)
Leitura de Pseudopalavras (quali)
Leitura de Palavras Irregulares (quali)

25
 No. PONDE- CLASSI- INTERPRE-
Zscore PERCENTIL
HUMOR E COMPORTAMENTO BRUTO RADO FICAÇÃO TAÇÃO
BDI
BAI
GDS
No. PONDE- CLASSI- INTERPRE-
ESCALAS DE RASTREIO E DE AVDS BRUTO RADO Zscore PERCENTIL FICAÇÃO TAÇÃO
MATTIS
CERAD
PFEFFER
KATZ