ANAMNESE PARA ADULTOS E IDOSOS

Data (todos os encontros realizados): 

Nome: Data de Nascimento: // Idade: Sexo: (F) (M) Lateralidade: destro ( ) sinistro ( )
ambidestro) Naturalidade: Procedência: Escolaridade: () Ensino Fundamental: { ) Completo ( )
Incompleto. Anos de educação: (Ensino Médio: () Completo ( )Incompleto. Anos de educação: )
Superior: () Completo ( ) Incompleto. Anos de educação: Qual(is) curso(s): () Pós-graduação: ( )
Completo ( ) Incompleto. Anos de educação: Qual(is) curso(s): Total de anos cursados: Houve
reprovações?: 
Situação conjugal: ( ) solteiro ( ) casado / amasiado ( ) separado / divorciado ( ) viúvo Nome do
companheiro: Idade: Escolaridade: Ocupação atual: Ocupações anteriores: Em qual ocupação
passou mais tempo? Informante; Parentesco; 
Solicitante: Hipótese diagnóstica do solicitante: Breve descrição da doença: Início da queixa: 
Físicos () Dor de cabeça () Fadiga excessiva () Problemas gastrointestinais () Tiques e
movimentos estranhos 
Trombar em coisas e objetos (Náusea ou vômito () Incontinencia urinária ou urgência o
Tremores e amortecimento ( ) Escurecimento vista / desmaios / diplopia 
Sensoriais () Perda de sensibilidade ( ) Breves períodos de cegueira () Sensibilidade à luz e
brilho (Ver coisas que não estão presentes (alucinações) O Prejuízo visual O Uso de lentes de
contato / óculos () Visão turva ( ) Perda auditiva (Uso de aparelho auditivo () Ouve barulhos
estranhos () Chiado / ruído no ouvido (zumbido} a) Problemas olfativos () Problemas gustativos
() Dor (quais partes do corpo) 
Intelectuais Resolução de Problemas c) Dificuldade de realizar coisas novas ( ) Dificuldade
para resolver coisas domésticas que a maioria das pessoas conseguiria fazer ( ) Dificuldade para
completar uma atividade em tempo conside rado razoável
Linguagem e Habilidades Matemáticas O Dificuldade para achar a palavra correta (Discurso
incoerente Dificuldade em entender o que os outros dizem () Dificuldade para expressar o
pensamento  (Dificuldade para fazer coisas na ordem certa () Dificuldade para pensar tão rápido
quanto necessário O Dificuldade de planejamento prévio (Dificuldade em mudar de planos
quando necessário (Desorganização maior que o usual () Dificuldade para entender o que lê ( )
Dificuldade em escrever redações, cartas ou palavras (não por problemas motores) ()
Dificuldade em operação matemática (contas, troco etc.)  () Problemas para encontrar o
caminho de casa ou lugares co nhecidos (Dificuldade para reconhecer objetos e/ou pessoas ()
Perda da noção de tempo (dia, més, ano) (Torna-se confuso facilmente e desorientado () Não se
sente alerta e atento às coisas O Execução de tarefas requer mais esforço e atenção que o usual 
Habilidades Não Verbais () Dificuldade em distinguir Direita e Esquerda (Dificuldade de se
vestir (não por problemas motores) { } Dificuldade de fazer coisas que deveria ser capaz de
fazer auto maticamente (p.ex: escovar dentes)
 Consciência e Construção (Alta distração (Perde a linha de raciocínio facilmente ( )
Dificuldade em fazer mais de uma coisa ao mesmo tempo Memória () Esquece onde deixa seus
pertences (p. ex.: chave, celular, car teira, bolsa) O Esquece nomes de pessoas conhecidas ()
Esquece o que estava fazendo () Esquece o que ia fazer e/ou para onde ia () Esquece a ordem
dos acontecimentos Humor, Comportamento e Personalidade ( ) Tristeza e depressão () Leve
() Ansiedade e Nervosismo () Leve ( ) Estresse () leve () Esquece eventos recentes (o que fez
ontem, o que tomou no café da manha) () Esquece compromissos () Esquece eventos passados /
antigos (Depende que os outros o lembrem das coisas U Moderada () Moderada (Moderada ( )
Grave () Grave () Grave 
Falta de interesse em atividades prazerosas ( Problemas para dormir (adormecer, permanecer
dormindo ou insônia) ( Pesadelos diários ou semanais a) Mais emotivo, chora facilmente Não se
importa mais com as coisas como antes O Menos inibição (faz coisas que antes não fazia) O
Aumento da irritabilidade () Aumento da agressividade () irrita-se facilmente ) Euforia ()
Frustra-se facilmente (Faz as coisas automaticamente (sem consciência) () Dificuldade em ser
espontâneo 
( ) Mudança de energia / disposição ( ) Mudança de apetite ( ) Mudança de interesse
sexual Perda d) Perda () Perda () Aumento ( ) Aumento ( ) Aumento Os outros têm comentado
sobre as mudanças de pensamento, comportamento, personalidade ou humor? Se SIM, como e o
que dizem? Nos últimos seis meses, os sintomas: ( ) Melhoraram ( ) Estacionaram ( ) Pioraram
Tem algo que o sujeito ou alguém possa fazer parar o problema, deixá-lo menos intenso, menos
frequente ou menor? O que parece fazer com que o problema piore? 
HISTÓRICO MÉDICO PRÉVIO (Anterior à condição recorrente. Se positivo, datar e
descrever brevemente) |()Trauma craniano (TCE) (Alteração no colesterol () Outros
traumas (Diabetes () Acidentes ou quedas: ( ) Problemas cardíacos () Crise
convulsiva (Problemas de tireóide ( )Derrame (AVC) U Alteração na pressão () Problemas
psiquiátricos () Cirurgias (HIV, sífilis, meningite () Internações () Outros 
Medicação? (quais, dosagem e tempo de uso) Já fez outros tratamentos médicos? Quais? Por
quê? Já fez outros tratamentos paramédicos (psicológico, fonoaudiológico, terapia ocupacional,
fisioterapia)? Quais? Por que? Por quanto tempo? Houve melhora? 
HISTÓRICO DE USO DE SUBSTÂNCIAS: Etilismo Tabagismo Outras drogas 
HISTÓRIO FAMILIAR
LAZER E HÁBITOS SUSTENTADOS 
Qualidade do sono: Satisfatória Insatisfatória: Dificuldade em iniciar o sono Acorda mais cedo e
não volta a dormir Acorda várias vezes durante a noite Sono agitado Bruxismo Alteração do
apetite: Leitura lo que lê?, quando lê?) Atividade física (Qual? Frequência?) Atividades sociais
(Qual? Frequência?) Recebe ou faz visitas a amigos e familiares? Frequência?