QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE – Paciente Idoso

Os Dados Aqui Colocados São Confidenciais

As informações que se seguem são relativas ao paciente. O que se segue é um questionário detalhado do
desenvolvimento, histórico médico e do andamento no trabalho e em casa. Por favor, preencha este questionário da
forma mais completa que você puder.

Nome do paciente: Data de hoje: Nome do depoente:

Endereço de casa:
Telefones de contato:
Idade: Sexo:
Idioma principal:
Relação com o paciente:
Endereço do trabalho:
Data de nascimento:
Local de nascimento:
Idioma Secundário:

(Circule: Fluente / Não fluente) Escolaridade: Mão usada para escrever (marque um): ( ) Direita ()
Esquerda

Diagnóstico médico (se houver): (1)

(2)

Descreva brevemente a queixa:

Data do acidente, lesão ou aparecimento da queixa: Quais questões específicas você gostaria que fossem
respondidas nessa anamnese?

(1)

(2)

(3)

LEVANTAMENTO DE SINTOMAS

Para cada sintoma encontrado, marque um X. Acrescente quaisquer comentários necessários.

Preocupações físicas

Motoras Direito Esquerdo Ambos Data de início

Dores de cabeça

Tonturas
Enjôos ou vômitos

Fadiga excessiva

Incontinência urinária/fecal

Problemas intestinais

Direito/Esquerdo/Ambos Data de início

Fraqueza de um lado do corpo (Indicar a parte do corpo)

Problemas com a coordenação motora fina

Tremores

Tiques ou movimentos estranhos

Problemas de equilíbrio

Tropeça nas coisas freqüentemente

Desmaios

Mudança na marcha

Outros problemas motores:

Direito/Esquerdo/Ambos Data de início

Sensórias

Perda de sensações / Dormências (Indique o local)

Formigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o

local)

Dificuldade de diferenciar quente e frio

Comprometimento visual

Usa óculos ( ) SIM ( ) NÃO

Problema de visão em um lado

Visão desfocada

Vê coisas que não estão lá

Breves períodos de cegueira

Perda auditiva

Usa aparelho auditivo ( ) SIM ( ) NÃO

Zumbidos nos ouvidos

Escuta sons estranhos

Problemas com paladar

(Sensibilidade Aumentada Diminuída )

Problemas com odores

(Sensibilidade Aumentada Diminuída )

Dores (descreva)

Outros problemas sensoriais

Preocupações Intelectuais

Resolução de Problemas Sim / Não

Dificuldade de aprender coisas novas

Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue

Dificuldade de planejar o futuro

Dificuldade de mudar um plano ou uma atividade quando necessário

Dificuldade de pensar rapidamente quando necessário

Dificuldade de completar atividades em tempo razoável

Dificuldade de fazer coisas seqüencialmente

Linguagem e habilidade matemática Sim / Não

Dificuldade de encontrar a palavra certa

Forma de falar curiosa ou incomum

Dificuldade de expressar pensamentos

Dificuldade de entender o que os outros dizem

Dificuldade de entender informação escrita

Dificuldade de escrever cartas ou palavras (não devido a problemas motores)

Dificuldades matemáticas (fazer contas, preencher cheques)

Outros problemas matemáticos ou de linguagem

Habilidades não verbaisSim / Não

Dificuldade de diferenciar direita e esquerda

Dificuldade de desenhar ou copiar

Dificuldade para se vestir (não devido a problemas motores)

Dificuldade para realizar atividades que deveriam ser feitas automaticamente (como escovar os dentes)

Problemas para encontrar caminhos em lugares familiares

Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas

Dificuldade de reconhecer partes do próprio corpo

Declínio em habilidades musicais

Dificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano)

Outros problemas não verbais

Consciência e Concentração Sim / Não

Bastante distraído

Perde a linha de raciocínio facilmente

Tem muitos “brancos”

Dificuldade em fazer mais de uma coisa

Facilmente fica confuso e desorientado

Tarefas requerem mais esforço ou atenção

Memória Sim / Não

Esquece onde deixa as coisas (chaves, casacos, etc.)

Esquece nomes

Esquece o que devia fazer

Esquece onde está ou aonde vai

Esquece eventos recentes (café-da-manhã)

Esquece compromissos

Esquece eventos que ocorreram há muito tempo atrás

Depende muito dos outros pra se lembrar das coisas

Depende muito de anotações para se lembrar das coisas

Esquece a ordem dos eventos

Esquece fatos, mas lembra como se fazem as coisas

Esquece rostos de pessoas que conhece (quando não estão presentes)

Outro problema de memória?

Humor/Comportamento/Personalidade

Branda Moderada Severa Data de início Tristeza ou depressão Ansiedade ou

nervosismo Estresse Problemas no sono
[cochilo ( ) / dormindo muito ( )]

Sim / Não

Tem pesadelos em uma base diária/semanal Fica irritado facilmente

Sente euforia (se sentindo no topo do mundo) Se sente muito emotivo (chorando facilmente) Se sente como se nada
mais importasse

Fica facilmente frustrado

Faz coisas automaticamente (sem consciência)

Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes) Tem dificuldade em ser espontâneo

Houve mudança na energia [perda ( ) / aumento ( )] Houve mudança no apetite [perda ( ) / aumento ( )] Houve
mudança no peso [perda ( ) / aumento ( )]

Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] Houve falta de interesse em atividades prazerosas

Houve aumento de irritabilidade Houve aumento na agressividade

Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?

As pessoas já comentaram com você a respeito das mudanças no modo como o paciente pensa, se comporta, na sua
personalidade ou humor? Se sim, quem e o que disseram?

( ) Sim ( ) Não

O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir listados? Se sim, explique:

Matrimonial/Familiar:

Financeiro/Jurídico:

Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro:

Condução de veículos:
Além disso, seus sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em
quando ( ) freqüentemente

Nos últimos seis meses, seus sintomas ( ) melhoraram ( ) continuaram os mesmos ( ) pioraram

Existe algo que você, ou outra pessoa, possa fazer os problemas do paciente parar de vez ou serem menos intensos,
menos freqüentes ou menores?

Para você, o que parece que faz o problema piorar?

Histórico Médico

Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente:

Se sim, forneça data(s) e breve descrição

Ferimentos na cabeça

Perda de consciência/desmaios

Acidentes com veículos

Quedas, acidentes durante a prática de esportes, acidentes no trabalho, etc.

Convulsões

Pancada, batida, golpe na cabeça

Arteriosclerose

Demência
Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de oxigênio etc)

Diabetes

Doenças cardíacas

Câncer

Ferimento nas costas ou no pescoço

Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio, pneumonia, etc)

Envenenamento

Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos)

Grandes cirurgias

Problemas psiquiátricos

Outros

O paciente normalmente toma medicamentos?

Nome Razão de tomarDosagem Data do início

O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( )

Histórico do uso de substâncias

O paciente começou a beber com a idade de:

com menos de 10 anos ( ) 10-15 ( ) 16-19 ( ) 20-21 ( ) com mais de 21 anos

O paciente consume bebida alcoólica: ( ) raramente ou nuca

( ) 1-2 dias por semana ( ) 3-5 dias por semana ( ) diariamente

O paciente costumava tomar bebidas alcoólicas, mas parou em: Data em que parou de beber:

Preferência do tipo(s) de bebidas:

Número usual de copos de bebida alcoólica que tomava de uma vez:

A última vez que bebeu foi:

( ) menos de 24 horas ( ) 24-48 horas

( ) mais de 48 horas

Ao beber, algumas vezes, perde a consciência?

Por favor, marque todas as drogas (remédios) que o paciente está usando agora ou usou no passado:

Hoje No passado

Anfetaminas ou estimulantes

(incluindo remédio para emagrecer)

Barbitúricos ou sedativos

Cocaína ou crack

Alucinógenos (LSD, ácido, ecstase etc)

Inalantes (cola, lança perfume etc)

Maconha ou haxixe

Narcóticos opiáceos (heroína, morfina etc)

Outros (listar)

Você considera o paciente dependente em algumas das drogas acima?

( ) Sim ( ) Não Se sim, qual delas:

Você considera o paciente dependente de alguma droga prescrita por um médico:

( )Sim ( )Não Se sim, qual delas:

O paciente fuma? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, quantos cigarros fuma por dia:

História da família

Quantos irmãos o paciente tem? Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico)
associado com algum dos seus irmãos? Se sim, descreva:

Por favor, marque todos os problemas que existem ou existiram nos membros próximos da família (pais, irmãos,
avós, tios) do paciente. Veja quem tem ou teve e descreva o problema no local indicado:

Doenças Neurológicas: Quem Descreva Alzheimer ou estado senil

Doença de Huntington

Esclerose Múltipla

Mal de Parkinson Epilepsia ou Convulsões Outras

Doenças psiquiátricas:

Depressão

Transtorno bipolar

Esquizofrenia

Outras

Outras doenças:

Retardamento mental Problemas na fala ou linguagem

Problemas de aprendizagem Problemas de
atenção Problemas de comportamento
Outros problemas ou doenças:
Histórico pessoal

História conjugal

Qual é o atual estado civil do paciente: SolteiroCasado Divorciado Viúvo

Quantos anos de casado(a) tem: de Data de casamentos anteriores: de

até até

Nome do(a) esposo(a): Profissão do(a) esposo (a): Saúde do(a)

esposo (a): Excelente Boa Ruim Há crianças em casa: Relação de
parentesco: Nomes: Idades:

Quem mais atualmente vive em casa? Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades
especiais significantes?

Histórico educacional

Graus/anos Concluiu?

Ensino Fundamental:

Ensino Médio

Faculdade Escola Profissionalizante

Histórico Profissional

O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não

Cargo ou função no trabalho:

Lazer

Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta:

Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? Ele tem alguma religião ou freqüenta alguma igreja?
Sim Não

Se sim, qual?

Testes recentes

Marque todos os testes que o paciente fez recentemente e relate algum resultado anormal:

Normal Anormal
Angiográfico

Hemograma

Tomografia Computadorizada

MRI, Ressonância Magnética

SPECT

Raio-x do crânio

EEG Eletroencefalograma

Exame neurológico

Eletrocardiograma

Outros

Data do último exame de vista: Data do último exame de ouvido:

O paciente já fez algum teste psicológico ou neuropsicológico? complete abaixo:

Se sim,

Data: Razão do exame: Diagnóstico:

Por favor, forneça alguma informação adicional que você sinta relevante para esse questionário: