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Entrevista de Anamnese
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Dados de Identificação

Nome Completo
Data de
Nascimento
Idade
Telefones de
contato
Naturalidade

Grau de Instrução

Estado Civil

Religião

Profissão
Trabalha
(SIM) (NÃO)
atualmente?
É aposentado? (SIM) (NÃO)

Observações adicionais:
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Estrutura Familiar e Social

Nº de filhos (se
tiver)
Pessoas residentes
na mesma casa

Os pais estão
vivos?

Possui amigos ou
familiares com
quem possa
conversar,
passear e ser
auxiliado quando
precisa?
Frequenta alguma
comunidade ou
centro de
convivência para
terceira idade?

Possui atividades
de lazer? Quais?

Observações adicionais:
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Dados de Saúde

Apresenta algum problema

de saúde atual?
Tratamentos médicos
atuais
Problemas de saúde
crônicos
Perda de consciência ou
desmaios
 Acidente com veículos
Quedas
Acidentes no trabalho
Consumo de bebida
alcóolica
Tabagismo
Prática de exercícios
físicos

Para cada sintoma abaixo, marque um X caso esteja presente.

Sintomas físicos/motores Período de Observações

início
 Dores de cabeça
 Tonturas
 Enjôos ou vômitos
 Fadiga excessiva
 Incontinência urinária/fecal
 Problemas intestinais
 Fraqueza de um lado do corpo (indicar a
parte)
 Problemas com coordenação motora fina
 Tremores
 Tique ou movimentos estranhos
 Problemas de equilíbrio
 Tropeça nas coisas frequentemente
 Desmaios
 Mudança de marcha
 Outros problemas motores:

Sintomas sensoriais Período de Observações

início
 Perda de sensibilidade/dormência (em qual
local?)
 Formigamentos ou sensações estranhas na
pele (em qual local?)
 Dificuldade de diferenciar quente e frio
 Comprometimento visual
 Usa óculos ( ) SIM ( ) NÃO
 Problema de visão em um lado
 Visão desfocada
 Vê coisas que não estão lá?
 Já apresentou breves períodos de cegueira?
 Perda auditiva
 Usa aparelho auditivo? ( ) SIM ( )
NÃO
  Zumbido no ouvido?
 Escuta sons estranhos?
 Problemas com paladar: Sensibilidade
( ) Aumentada ( ) Diminuída
 Dores
 Outros problemas sensoriais

Identifique possíveis sintomas de humor ou comportamento e verifique se o paciente consegue estimar o

período de início
Sintomas (Humor/Comportamento) Branda Moderada Severa Período de início
 Tristeza ou depressão
 Ansiedade ou nervosismo
 Estresse
 Problemas de sono
 Tem pesadelos com frequência?
 Fica irritado facilmente
 Se sente muito emotivo (chora com
facilidade)
 Fica facilmente frustrado
 Faz coisas automaticamente (sem
consciência)
 Sente-se menos inibido (fazendo coisas
que não fazia antes)
 Tem dificuldade em ser espontâneo
 Mudança de energia: ( ) Perda ( )
Aumento
 Mudança de apetite: ( ) Perda ( )
Aumento
 Mudança no peso: ( ) Perda ( )
Aumento
 Sente algum aumento de irritabilidade?
 Sente algum aumento na agressividade?

Sinais de alerta para quadro demencial. Para os últimos seis meses, verificar a presença e frequência dos
comportamentos abaixo:
Comportamento Observações
Esquecimentos frequentes que prejudicam a vida
diária
Dificuldades para planejar ou resolver problemas

Dificuldades para realizar tarefas familiares em

casa ou no trabalho

Confusão com tempo e espaço

Problemas para reconhecer imagens visuais ou

relações espaciais

Problemas com as palavras...na fala ou escrita

Perder coisas

Declínio do julgamento

Esquivar-se do trabalho ou atividades sociais

Mudanças no humor e na personalidade

Histórico de Saúde da Família

Marque todos os problemas que existem ou existiram nos membros próximos da família (pais, irmãos,
avós, tios) do paciente
Doença Neurológica Quem Observações

Doença de Alzheimer

Demência senil

Esclerose Múltipla

Mal de Parkinson

Epilepsia ou convulsões

Doença Psiquiátrica

Depressão

Transtorno Bipolar

Esquizofrenia

Outros

Observações Adicionais