ANAMNESE

1. IDENTIFICAÇÃO E DADOS PESSOAIS

Nome: Data de Nascimento:

Data preenchimento: CPF:

Endereço: Tel:

E-mail: Profissão:

Estado civil: Tem filhos?

Instagram: Como nos conheceu?

Plano de saúde: Altura:

Quais são os seus sintomas ou Objetivos? Qual a queixa que mais te incomoda hoje?

1. Dificuldade de concentração ( )

2. Dificuldade de memória ( )

3. Angústia ( )

4. Ansiedade e/ou episódios de pânico ( )

Você apresenta algum 5. Insônia ou dificuldade para relaxar ou sono sensível ( )

desses sintomas?
6. Acorda cansado e indisposto mesmo após uma boa noite de sono? ( )

7. Tristeza sem motivo aparente ( )

8. Alterações de humor (tendência a irritabilidade, inconstância ou explosões) ( )

9. Dificuldade de controlar os impulsos (comer compulsivo/ comprar por impulso e/ou

sexo desemfreado, etc) ( )

10. Dificuldade no autocontrole ( )

História clínica

Possui alguma alergia?

Já realizou algum tipo de cirurgia ? Quais ?

Possui diagnóstico de alguma doença ? Quais ?

Teve alguma doença na infância ?

Qual história de doenças na sua família ? (especialmente pais, avós e irmãos)

Para o sexo feminino

Está menstruando ? ( ) Sim ( )Não Está na menopausa? ( ) Sim ( )Não Ano da
Menopausa

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 Ciclo é regular ? Tem mioma ? Tem TPM?

Fluxo é muito intenso ? Sente muita cólica ?

Está grávida? Se sim, quantas semanas ?

Ano do último preventivo : ( )nunca fiz Ano da Ultima USG TV ( )nunca fiz

Ano ultima Densitometria óssea: ( )nunca fiz Ano ultima mamografia ( )nunca fiz

Gestações anteriores:
Alguma intercorrência ?

Numere de 0 a 4 cada sintoma baseado nos últimos 30 dias

Dor de cabeça Coceira
Sensação de desmaio Dores de ouvido, infecções auditivas
OUVIDOS Retirada de fluido purulento de
Tonturas / Falta de equilíbrio
CABEÇA ouvido
Insônia Zumbido, perda da audição
Lacrimejantes ou coçando Entupido
Inchados, vermelhos ou com cílios
Problemas de seios nasais (sinusite)
colados
Corrimento nasal, espirros,
NARIZ
Bolsas ou olheiras abaixo dos olhos lacrimejamento e coceira dos olhos
OLHOS
(todos juntos)
Visão borrada (não inclui miopia ou
Ataques de espirros
astigmatismo)
Tosse crônica Batidas irregulares ou falhando
Frequente necessidade de limpar a
Batidas rápidas demais
garganta
Dor de garganta, rouquidão ou perda
de voz
Boca seca / Amarga / Mau hálito
BOCA/ CORAÇÃO
Excesso de salivação
GARGANTA
Aftas ou ulcerações Dor no peito
Rachadura no canto da boca
Língua, gengiva, ou lábios inchados/
descoloridos
Sangramento na gengiva
Acne / Flacidez Congestão no peito
Feridas que coçam, erupções ou pele
Asma, bronquite
seca
Perda de cabelo PULMÕES Pouco fôlego
PELE Vermelhidão, calorões
Dificuldade de respirar (atividade
Suor excessivo
física)
Celulite
Perda do paladar ARTICULAÇ Dores articulares
Náuseas, vômitos ÕES / Artrite
TRATO MÚSCULOS
DIGESTIVO Diarreia / CUTÂNEO Artrose
Rigidez ou limitação dos
Constipação/prisão de ventre
movimentos
Sente-se inchado/com abdômen Dores musculares
distendido
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 Sensação de fraqueza ou cansaço
Arrotos e/ou gases intestinais
muscular
Azia Deformidades ósseas
Parestesias (frio, calor,
Refluxo
formigamento, pressão)
Dor estomacal/intestinal Flacidez muscular
Dor para engolir
Dificuldade para engolir
Fadiga, moleza Memória ruim
Apatia, letargia Confusão mental, compreensão ruim
ENERGIA/ Hiperatividade Concentração ruim
ATIVIDADE Fraca coordenação motora
Dificuldade em descansar, relaxar
Dificuldade em tomar decisões
MENTE Fala com repetições de sons ou
Mudança de humor/ Mau humor
palavras, com varias pausas
matinal
involuntárias
EMOÇÕES Pronuncia palavras de forma
Ansiedade, medo, nervosismo
indistinta, confusa
Raiva, irritabilidade, agressividade
Problemas de aprendizagem
Depressão
Frequentemente doente (Infecções
frequentes)
Frequente ou urgente vontade de
urinar
Coceira genital ou corrimento
OUTROS
Edema/Inchaço-pés/pernas/mãos/
cãimbras

DESCREVA SUA ROTINA ALIMENTAR BÁSICA

Refeição O que você come e bebe ?

Café ( Hora: )

Colação ( Hora: )

Almoço ( Hora: )

Lanche ( Hora: )

Jantar ( Hora: )

Ceia ( Hora: )

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 =Funcionamento gastrointestinal=

Como é o funcionamento do seu intestino ? Vai ao banheiro todos os dias ?

Sente algum desconforto ? (gases, azia, sensação de empanzinamento etc ?)

Suas fezes apresentam sangue ou muco ?

Escolha um tipo que melhor descreva suas fezes:

SONO E ATIVIDADES
Você tem problemas com o sono? ( ) Sim ( )Não Tem ou já teve problema com a fertilidade? ( ) Sim ( )Não
Você acorda bem disposto ? ( ) Sim ( )Não Se sente cansado ao longo do dia ? ( ) Sim ( )Não

Você pratica atividade física ? ( ) Sim ( )Não Qual ? Qual frequência ?

Qual horário que você faz atividade física?

Faz uso de bebiba alcoólica ? ( ) Sim ( )Não Qual frequência ?

Fuma ? ( ) Sim ( )Não
Faz uso de algum tipo de droga ? ( ) Sim ( )Não
Como anda sua libido ? ( ) insatisfatória ( ) satisfatória

AVALIAÇÃO DO GRAU DE INFLAMAÇÃO

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SOBREPESO OU OBESIDADE 20

INCHAÇO, RETENÇÃO DE LÍQUIDOS E EXCESSO 15

DE CELULITE

DISTENÇÃO ABDOMINAL, GASES E MÁ DIGESTÃO 15

PRISÃO DE VENTRE 15

CANSAÇO E FADIGA NO PERÍODO DA MANHÃ 10

MESMO APÓS UMA BOA NOITE DE SONO

DESEJO EXCESSIVO POR DOCES E 10

CARBOIDRATOS

ACNE, ALERGIAS E INFLAMAÇÕES NA PELE 10

INSÔNIA OU DESPERTAR CONSTANTE A NOITE 10

(ESPECIALMENTE ENTRE 1 E 4 HORAS DA
MANHÃ)

MAU HUMOR FREQUENTE OU TRISTEZA 10

DORES NO CORPO SEM CAUSA APARENTE 10

DORES DE CABEÇA FREQUENTE 10

FALTA DE CONCENTRAÇÃO, ANSIEDADE E 10

IRRITABILIDADE

SINTOMAS EXACERBADOS DE TPM 10

LÍNGUA COM UMA CAMADA BRANCA OU 5

AMARELADA

UNHAS FRACAS OU QUEBRADIÇAS 5

QUEDA DE CABELO 5

ANEXAR - EXAMES LABORATORIAIS

EXAMES LABORATORIAIS FEITO NÃO FEITO

HEMOGRAMA COMPLETO

GLICOSE

CORTISOL

ANTI-TPO

ANTI-TIREOGLOBULINA

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T3

T4

TSH

HOMOCISTEÍNA

25 OH VITAMINA D

TGO/ TGP

FIBRINOGENIO

FERRO SÉRICO

ZINCO SÉRICO

TRIGLICERÍDEOS

COLESTEROL HDL

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