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 NOME:

DATA DE NASCIMENTO:

E-MAIL:

WhatsApp:

CONVÊNIO MÉDICO:

OBJETIVO(S) do acompanhamento nutricional:

DÊ UMA NOTA DE 0 a 5 do menos para mais importante ou frequente

SINAL/SINTOMA DÊ UMA NOTA

SISTEMA
DE 0 A 5
Fraqueza muscular
Dores musculares
Fadiga crônica ou cansaço constante
Neuromuscular/linfático Câimbra noturna
Câimbra no exercício
Dores nas pernas
Dormência dos membros

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 Formigamentos
Inchaço no corpo
Olho fibrilando (tremendo)
Artrite
Articulações Artrose
Dores articulares
Halitose (mau hálito)
Aftas
Boca
Herpes
Bruxismo
Corrimento nasal, espirros
Renite
Sinusite
Respiratório
Asma
Bronquite
Amigdalite/Otite com frequência
Fica doente com frequência
Imunológico Quais doenças?

Falta de apetite
Náuseas
Vômitos
Dificuldade de deglutição
Refluxo gastroesofágico
Azia
Eructação (Arrotos frequentes)
Gastrointestinal
Esofagite
Hérnia de Hiato
Gastrite / Ulcera
Indigestão
Flatulência imediata pós-prandial (após as
refeições)
Gases ao longo do dia

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 Sensação de empachamento após comer
Gases com dor abdominal
Distensão abdominal
Evacuação com dificuldade
Obstipação (intestino preso)
Uso de laxantes, chás, purgativos
Diarreia
Hemorroidas
Frágeis, quebradiças
Descamada
Unhas e Cabelos Manchas brancas
Cabelos fracos e quebradiços

Ansiedade
Estresse
Dificuldade para pegar no sono
Sono irregular ou de baixa qualidade
Sistema
Oscilação de humor
Nervoso/Hormonal
Vontade de comer doces
Dificuldade de memorização
Dificuldade de concentração
Libido
Regular
TPM
Inchaço
Ciclo menstrual Vontade de comer doce
Dor nas mamas
Irritabilidade
Sensibilidade

Outros sinais e sintomas relevantes ou doenças presentes:

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 OUTROS QUESTIONAMENTOS:

Quais são as gorduras utilizadas nas

preparações?
Quais são os temperos utilizados nas
preparações?
O que costuma “passar” no pão?
Faz as refeições em que local (trabalho, casa,
restaurante)?
Com quem faz as refeições?
Quem prepara as refeições?
A alimentação do final de semana tem muita
diferença?
Tem alguma alergias ou intolerância
alimentar?
Aversões alimentares (alimentos que não
gosta)
Qual o horário de maior apetite?

Quantas refeições você faz ao dia?

Come muito rápido?
Mastiga bem os alimentos?

Quais são os alimentos “indispensáveis”, que

você ama comer?
Faz uso de
medicamentos/suplementos/polivitamínicos?
Quais?

Pratica exercício físico? Qual modalidade,

quantas vezes por semana e em que horário?

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