Aula do dia 20/06/2023 – Pediatria Básica Depende de quem tem a dor, onde está a dor, quais os mecanismos

os quais ele está habituado a sentir dor, o tipo de resposta quando

sente dor e assim por diante.
Sinais de Alerta para Origem Orgânica:
Definição:
Temos uma dor abdominal, detalhamos essa dor abdominal e os
“Pelo menos 3 episódios de dor abdominal em um período mínimo sinais e sintomas apresentados pelo paciente relacionados a essa
de 3 meses, com intensidade o suficiente para interferir nas dor. Esses sinais de alerta vão direcionado quando a dicotomia:
atividades da criança”. funcional x orgânica.
Importância ▪ Sangramento ▪ Desaceleração do
Gastrointestinal crescimento/
Prevalência
perda de peso (
• 10 a 15% das crianças entre 4 e 14 anos ▪ Vômitos
• 2 a 4% de todas as consultas pediátricas persistentes ▪ Disfagia

Custos:
▪ Diarreia noturna ▪ Odinofagia
• Elevado custo econômico
• Redução substancial na qualidade de vida ▪ Febre inexplicada ▪ Artrite
Classificação quanto a etiologia:
▪ Puberdade
o Funcional: não há evidencias demonstráveis de condições ▪ Dor abdominal retardada
patológicas, anatômicas, inflamatórias, infecciosas, persistente em
metabólicas ou neoplásicas hemiabdome direito
o Orgânica: tais condições estão implicadas ▪ Esplenomegalia
▪ História familiar de
doença intestinal ▪ Anormalidades
crônica perianais (mais em
inflamatória/ de casos de doença de
úlcera ou gastrite, Chron)
doença celíaca

Diferencia-se a partir de sinais de alerta!
Regra de Apley:
Quanto mais distante do umbigo for a dor abdominal, mais
provável que seja causada por uma patologia orgânica. Em geral,
patologias orgânicas tendem a ser mais localizadas. E a dor
abdominal funcional tende a ser mais periumbilical.

Quatro Forças Primárias x Dor Abdominal Crônica
Exames Laboratoriais na Discriminação entre Origem Funcional e
Orgânica
Muito de acordo com as suspeitas que você tem do caso, quais
exames pode te ajudar a chegar em uma conclusão.
• Hemograma + VHS + PCR (velocidade de
hemossedimentação, proteína C reativa e ver
manifestação do processo inflamatório, além de ajudar
interpretar o hemograma).
• Urina tipo I – infecção urinária pode se manifestar
como dor abdominal crônica.
• Urocultura
 • Parasitológico de fezes – alguma paqrasitoses
intestinais pode ter dor abdominal
• Radiografia simples de abdome – distribuição de gazes
e fezes ao longo do intestino; associação de dor e
constipação é muito frequente e isso pode te ajudar.
• IgA + TTG IgA – triagem, devemos triar doença celíaca
em toda criança com dor abdominal crônica.
CRITÉRIOS DE ROMA IV:
CRITÉRIOS DE ROMA IV – DOR ABDOMINAL
LACTENTES
CÓLICA DO LACTENTE:
o Lactentes com idade menor que 5 meses
o Episódios recorrentes e prolongados de choro,
irritabilidade e agitação que ocorrem sem causa
aparente e não podem ser prevenidos ou resolvidos
pelos cuidadores.
o Crise de choro, sem causa aparente, do mesmo jeito
que começa termina, de repente acaba
o Geralmente predomina durante o dia, mas pode ocorrer
normalmente do final da tarde até o meio da noite
o Sem evidência de “failure to thrive” ou seja, perdendo
peso, não estar indo bem, febre ou doença aparente
o Ou seja, bebe em crises de choros súbitos, chora
demais, e os pais não sabem explicar o porquê, mas
ainda é um fator de muita angústia para os pais
Regra dos 3 (Wessel)
Paroxismos de choro e irritabilidade:
o Que duram pelo menos 3 horas
o Por pelo menos 3 dias na semana
o Por pelo menos 3 semanas
Em um lactente de 2 a 4 meses de idade aparentemente
saudável.
Na prática não se espera tanto tempo.
Choro dos bebês não muda muito durante as décadas. Parece que
as crianças choram igual. Fazendo pensar se essas crises de
choro não podem ser parte do desenvolvimento da criança.
Sinal de entrada: paciente com choro excessivo.
O que está associado ao choro? Por exemplo, tem choro
excessivo e crises convulsivas – pode pensar em uma
manifestação epiléptica
o 20% dos lactentes apresentam choro excessivo
o Apenas 5% apresentam quadro orgânico associado,
porém com sinais de alerta aparentes na história e
exame físico
o Geralmente apresenta-se na segunda ou terceira
semana de vida, pico com 6 semanas e se resolve
espontaneamente aos 3 a 4 meses de idade.

Causas orgânicas representam 5% dos lactentes com cólica.
Sempre um choro excessivo + sinal de alerta.
Tratamento:
o Orientações aos cuidadores
o Oferecer suporte se necessário
o Geralmente NÃO há necessidade de medicamentos:
ColiKids pode mudar: indicação condicional com evidencia fraca.
Lactente com choro excessivo primário em aleitamento materno
exclusivo e ele já está com a típica cólica do lactente. Naquela faixa
etária, choro que se inicia no final da tarde e termina a noite, pode
tentar. Existe alguma evidência de melhora com uso desse
probiótico. Abrindo-se um leque de que talvez a real causa da cólica
seja o período de formação da microbiota.
Fenômeno comum na infância de característica estressantes e
enigmáticas.
De acordo com os critérios de Roma: a patogênese da cólica do
lactente ainda é incerta, parece ser multifatorial, tem um corpo
de evidências robustos de que a formação da microbiota contribui
para o desenvolvimento dessa condição.
Pontos chaves no tratamento/ abordagem da cólica do lactente:
dar segurança aos pais e educar sobre cólica do lactente e choro
excessivo.
Nenhuma das terapias dietéticas, farmacológicas,
comportamentais ou alternativas são fortemente eficazes.
Contraindicado dar chás aos bebês porque o sue princípio é conter
açúcar e a sacarose é um composto que acalma o bebê, porém
menores de 2 anos não devem consumir açúcar.
CRIANÇAS E ADOLESCENTES:
CLASSIFICAÇÃO QUANTO A APRESENTAÇÃO CLÍNICA:
• Dor abdominal associada a sintomas de dispepsia (parece
uma gastrite, empachamento)
• Dor abdominal associada com alterações do hábito
intestinal
• Dor abdominal cíclica (crises entremeadas por períodos
totalmente assintomáticos)
• Dor abdominal somente
DOR ABDOMINAL ASSOCIADA A ALTERAÇÕES DO HÁBITO
INTESTINAL
o Diarreia
o Constipação ou sensação de evacuação incompleta
Síndrome do Intestino Irritável:
Distúrbio funcional do TGI mais comum da infância.
Dor abdominal associada a 1 ou mais dos seguintes:
• >= 1 vez na semana, >= 2 meses precedentes
Após avaliação apropriada, os sintomas não podem ser totalmente
explicados por nenhuma outra condição. Ou seja, e funcional. Dor
abdominal crônica sem sinais de alerta + alterações do hábito
intestinal. Isso sugere Síndrome do Intestino Irritável.
Sinais de alerta ou sinais “vermelhos” que não sugerem a
Síndrome do Intestino Irritável
 • Dor ou diarreia que acorda a criança a noite (clocking = PEG: primeira opção nesses casos, laxante osmótico não
despertar pelo sintoma, que é um sinal de alerta não fermentador, é importante que não fermente porque a presença
necessariamente orgânico, mas sugere). de fermentáveis piora a sensação de dor, a hiperalgesia visceral,
• Sangue nas fezes (visível ou oculto) desses pacientes
• Perda de peso
Se diarreia:
• Febre
• Anormalidade no exame físico Dieta dos 4F:
Diagnóstico Diferencial: o Fat (aumentar)
o Fiber (aumentar)
o Fluid (diminuir)
o Fruit (evitar maçã, Pêra, ameixa e pêssego – frutas
riscas em fermentados)
Tratamento: Low Foodmap Diet
F = Fermentável
O = Oligossacarídeos (GOS, FOS): Vegetais, castanhas, cereais,
frutas
D = Dissacarídeos – lactose
M = Monossacarídeos – frutose, glicose em excesso
A = and
P = Polióis: sorbitol, manitol, xilitol = adoçantes – além disso, maçã,
abacate também contém polióis.

Se constipação:
Tratar a constipação com laxantes (PEG 4000) e mudanças nos
hábitos alimentares e de vida.
Não vai tirar os alimentos para sempre, não é uma alergia que a
O uso do laxante fornece velocidade a resposta do tratamento. Em
criança tem, após a melhora do paciente, pode-se reintroduzir os
geral, criança com dor abdominal crônica associada a constipação
alimentos, de forma gradativa, e observar.
sempre trato a constipação e peço exames de triagem, exames
já descritos acima + o que for importante. Quando ele volta com Não é uma diarreia secretora, é uma diarreia por dismotilidade – o
os exames já informa se melhorou ou não com o uso do laxante, intestino funciona muito rápido, ou seja, se der muito líquido terá
se melhorou o diagnóstico é esse mesmo. Se não melhorou terei os mais diarreia porque passou “voando” por lá dentro
exames para avaliar e seguir a partir disso.
Dor + constipação = CLÁSSICO. Sempre tratar constipação.
Lavagem: usar quando tem algo que obstrui, como fecalomas. Diagnóstico Diferencial:
Nesse caso, não realiza lavagem porque faz pressão negativa no
ato de evacuar, além de ser traumatizante para as crianças.

Dor abdominal associada a sintomas de dispepsia:

Sintomas: dor em abdome superior (epigástrio), geralmente pós-
prandial ou o jejum pode predispor a dor também, azia, vômitos,
saciedade precoce, distensão abdominal, baixo ganho de peso e/ou
anorexia.
Um ou mais dos seguintes sintomas, por pelo menos 4 dias por
mês:

Dor epigástrica ou queimação não associada a defecação, essa

informação evidencia que não é síndrome do intestino irritável. A
síndrome do intestino irritável pode doer em epigástrio também.
Se o paciente tiver dor e for constipado, iremos tratar a
constipação, mesmo que tenha dor em epigástrio. Quando o
paciente fornecer com EDA normal, olho, trato a constipação e
melhora. Dessa forma, para ser dispesia funcional não pode ter
distúrbio da defecação.
Predomina a dor ou predomina o empachamento/ saciedade
precoce.
Síndrome Dispéptica:
Causas orgânicas: patologias inflamatórias (parasitoses, esofagite,
gastroenteropatia eosinofílica, infecção por Helicobacter Pylori e
úlcera, doença de Chron, doença hepática, pancreatite), doença
biliar e intolerância à lactose.
Causas funcionais: ausência de doença demonstrável – Dispepsia
funcional – segundo critérios de ROMA IV.
Guidelines da NASPGHAN para indicação de EDA:
“Dor ou desconforto abdominal com sinais/ sintomas de doença
orgânica do trato digestivo alto” ou “dor ou desconforto que
persiste, apesar do curso terapêutico inicial na suspeita de doença
ácido-péptica”. Se tem SINAIS DE ALERTA ou se tratar como
funcional e não tiver melhora, deve indicar a EDA.
Sinais de Alerta:
Paciente com sinais de alerta e Dispepsia crônica ou não melhora
os sinais será submetido a uma Endoscopia digestiva alta – e
deverá ter status Helicobacter Pylori para saber se está
contribuindo para isso.
Tratamento:
Se dor epigástrica (ulcer like):
o Dieta para dispéptico – evitar alimentos que podem
agravar os sintomas: cafeína, condimentos, gordura.
o Evitar AINES – pode tirar camada protetora e predispor
a formação de úlceras, piorar o sintoma dispéptico.
o Pode usar Inibidores da secreção gástrica: H2 ou IBP
o Pode usar antidepressivos também.
 o Fazer de maneira escalonada, mudanças de estilo de vida o Sintomas estereotipados
e rotina, se esta obeso – emagrecimento, o A dor está associada a 2 ou mais dos seguintes sintomas:
A. Anorexia
B. Náusea
C. Vômitos
Se sintomas pós-prandiais: D. Cefaleia
E. Fotofobia
o Dieta para dispéptico
F. Palidez
o Procinéticos: domperidona – empachamento pós
prandial, saciedade precoce Após a avaliação adequada, os sintomas não podem ser explicados por outra
condição
o Ciproeptadina – antiserotoninérgico, anti-histamínico de
primeira geração, usado para abrir apetite como Diagnóstico Diferencial:
orexígeno – ótimo efeito na dispepsia e migrânea
funcional. Quadros cíclicos fazem relação com quadros obstrutivos

Dispepsia: como alimentar-se corretamente:

✓ Alimente-se com mais frequência 5 a 6 vezes ao dia (a
cada 3 horas).
✓ Mastigue bem os alimentos, não tenha pressa ao comer
✓ Ingira líquidos somente após 30 a 40 minutos das
refeições e evitar alimentações copiosas, tudo que se
estende demais no estômago pode ser gatilho
✓ Dê preferência a alimentos grelhados, assados e cozidos
✓ Utilize mais legumes e verduras
✓ Utilize temperos naturais
✓ Dê preferência aos sucos naturais
✓ Dê preferência às frutas como sobremesa – exceto as
fermentáveis.
Dor abdominal cíclica
Dor abdominal (horas/dias) seguida de período assintomático bem
definido (semanas/meses) e novamente outro surto de dor
semelhante à crise anterior.
Crises de dor que cursam com períodos assintomáticos. Toda
patologia que cursa com crises de dor você irá procurar purgativos

.
Tratamento:
Se sintomas frequentes, justificando o tratamento – profilático
o Pizotifeno
Migrânea Abdominal – ROMA IV o Ciproeptadina (usado também em síndromes dos vômitos
cíclicos)
o Como se fosse uma “enxaqueca” na barriga.
o Deve ocorrer todos os seguintes, pelo menos duas vezes DOR ABDOMINAL SOMENTE:
nos últimos 6 meses:
o Paroxismos de dor
o Episódios de dor aguda, intensa e periumbilical, na linha
o Não associadas a
média ou por todo abdome, que dure uma hora ou mais
• Sintomas dispépticos
o Episódios separados por semanas ou meses
o A dor é incapacitante e interfere nas atividades diárias • Alterações intestinais
• Ciclos bem marcados de dor / período sintomático
 Dor abdominal Funcional – ROMA IV
Dor abdominal episódica ou contínua, não associada a eventos
fisiológicos como alimentar, menstruar:

Após avaliação adequada, a dor abdominal não pode ser

explicada totalmente por outras condições.
Erros Frequentes de Conduta em Dor Abdominal na Infância:
• Investigação muito minuciosa, interminável, para
tentar encontrar uma doença orgânica: situação
frequentemente traumática para criança e
dispendiosa para os pais e/ou sistema de saúde.
• Negar o problema com orientação simplista dizendo
que não é nada.
Síndrome de Ulisses – odisseia: médico começa fazer
exames e mais exames até encontrar falso positivo e ir
pelo caminho errado, se perdendo.
Síndrome do intestino irritável pode ser pro constipação
ou diarreia e alternar entre um e outro. 4