CONSTIPAÇÃO

INTESTINAL

PROF. TOLOSA
 CONSTIPAÇÃO INTESTINAL É UM
PROBLEMA DE SÁUDE PÚBLICA

População geral 15%-20% •Inquéritos

epidemiológicos
•
Interrogatório
complementar

Consultório 3%: Pediatria • Incontinência fecal

(queixa principal) 20-25%: Gastro- retentiva
Pediatria • Fezes muito
volumosas
• Dor abdominal
 90-95% dos casos de constipação intestinal
na Pediatria são de natureza funcional

Doenças Funcionais Gastrintestinais

Doenças gastrointestinais funcionais são
definidas como uma variação combinável de
sintomas gastrointestinais crônicos ou
recorrentes não explicados por alterações
estruturais ou bioquímicas.

Rasquin et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders:

Child/Adolescent. Gastroenteroly 2006;130:1527-37.
Critérios de Roma para Pediatria

Roma II (1999)

Roma III (2006)

Roma IV (2016)
Consequências dos Distúrbios
Gastrointestinais Funcionais

 Desconforto ocasionado pelas

manifestações clínicas

 Qualidade de vida

 Dinâmica familiar

 Custos para indivíduo/

sociedade
 Distúrbios Gastrintestinais Funcionais
Interação de Fatores Biopsicossociais

Fatores atuais e
pregressos Fatores Psicossociais
• Prematuridade • Estresse Fatores Biológicos
• Procedimentos • Estado emocional • Motilidade digestiva
médicos • Capacidade de • Sensibilidade visceral
• Genética enfrentamento • Microbiota Intestinal
• Ambiente • Apoio social • Inflamação “mínima”

Eixo cérebro-intestino

Distúrbios Gastrintestinais
Funcionais
Modificado dos critérios de Roma III e IV
 Fisiopatologia da Constipação Intestinal Funcional

Dieta
Interrupção Anorexia insuficiente
precoce do durante Fissura em fibra
aleitamento infecção aguda anal alimentar e
natural líquidos

Dor abdominal
Evacuações
com dor e
esforço
Fezes
Medo para
impactadas e
fecaloma
Círculo Vicioso evacuar

Comportamento
Incontinência de retenção
fecal retentiva
 Apresentação Clínica

Definição prática “pessoal”: eliminação de fezes

endurecidas com dor ou dificuldade associada ou
não com comportamento de retenção, aumento no
intervalo entre as evacuações, incontinência fecal
retentiva (escape fecal) e dor abdominal.

Heterogeneidade: critério padronizados de Roma,

atualizados periodicamente, versão IV em 2016
 Constipação Intestinal Funcional
Critério de Roma IV
“Neonate/Toddler” “Child/adolescent”
Pelo menos dois dos < 4 anos > 4 anos
seguintes há mais de 1 mês
 Duas ou menos evacuações  
por semana
 Histórico de postura de  ou retenção
retenção voluntária excessiva
 Histórico de dor ou  
dificuldade para evacuar
 Presença de grande massa  
fecal no reto
 Histórico de fezes com 
grande diâmetro (entupir o
Após controle
vaso)
 Pelo menos um episódio de esfincteriano 
incontinência fecal/semana
 Constipação Intestinal Funcional

Quadro Clínico
• Idade no atendimento
• Idade do início da constipação intestinal
• -nascimento
• - primeiro ano de vida
• Consistência das fezes
• Formato: cíbalos até fezes que entopem o vaso
sanitário
• Incontinência fecal retentiva
• Dor abdominal
• Problemas emocionais: reações da família e “amigos”
 N=561

Medeiros et al. Arq Gastroenterol 2007;44:340

 EFETIVIDADE DO CRITÉRIO DE ROMA IV NA AVALIAÇÃO
DIAGNÓSTICA DE SINTOMAS GASTRINTESTINAIS NO LACTENTE

Roma IV Sintomas GI
Regurgitação do 10,0% Duas ou mais regurgitações por dia 32,7%
lactente
Cólica do 6,1% Um ou mais episódio de choro/irritação 32,0%
inexplicado por semana

lactente
Disquesia do 3,9% Apresentavam esforço ou choro antes 9,6%
lactente de eliminar fezes moles

Constipação 7,6% Roma IV + dor para evacuar ou 24,1%

eliminação de fezes duras
intestinal
Morais, Toporovski, Tofoli, Barros, Silva, Ferreira (2019)
Espectro clínico da constipação intestinal funcional

Identificados
ativamente em Escola x Atendidos em Ambulatório
Especializado

Escola (n=101) Ambulatório (n=81) p

Evacuações com dor ou dificuldade 96 (95,0%) 72 (88,9%) 0,121

Duas ou menos evacuações por semana no vaso 22 (21,8%) 44 (54,3%) <0,001

sanitário

Comportamento de retenção ou excessiva 71 (70,3%) 33 (40,7%) <0,001

retenção voluntária das

fezes
Eliminação de fezes com grande diâmetro que 33 (32,7%) 25 (30,9%) 0,794

podem causar o entupimento do vaso

sanitário
Pelo menos um episódio de incontinência fecal por 15 (14,8%) 43 (53,1%) <0,001
semana

Silva e col. Submetido para publicação, 2021

Espectro clínico da constipação intestinal funcional
Escola: 101/452 (22,3%) com constipação funcional (Roma)
Escala de Bristol
1 or 2 3 or 4 5 to 7
Manifestações dos critérios de Roma Total
(n=42) (n=289) (n=20)
(n=351)

Nenhuma 14 141 14 169

Dor ou dificuldade 20 99 2 121

Duas ou menos evacuações por semana 2 2 0 4

Comportamento de retenção ou retenção 6 38 3 47

voluntária

Eliminação de fezes de grande calibre 0 8 1 9

que possa entupir o vaso sanitário

Um ou mais epiódios de incontinência 0 1 0 1

fecal por semana
Silva e col. Submetido para publicação, 2021
O espectro clínico da constipação
intestinal funcional ultrapassa os
limites estabelecidos pelos
critérios de Roma IV.
 Anamnese Exame Físico

 Primeira eliminação do mecônio

 Início da constipação intestinal desde nascimento
 Fatores associados ao início da constipação intestinal
 Evolução do peso e estatura
 Exame abdominal: flácido, distensão(?), massa palpável (?)
 Inspeção da região sacral
 Posição e aspecto do ânus, fissura anal e toque retal
 Marcha, tônus e sensibilidade nos membros

Avaliação direcionada para evidências de doença de Hirschsprung, pseudo-obstrução intestinal,

teratoma sacral, anorexia nervosa, vitimização, doença celíaca, comprometimento neurológico.

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 Anamnese Exame Físico

 Constipação com início no primeiro mês de vida

 Eliminação de mecônio após 48 horas de vida

 Antecedente familiar de doença de Hirschsprung

 Fezes com formato de fita

 Sangue nas fezes na ausência de fissura anal

 Déficit de crescimento

Sinais de ’’’’’’’’’’’’’’



Febre

Vômitos biliosos

Alarme 


Anormalidade na tireoide

Distensão abdominal grave

 Fístula perianal

 Posição anal anormal

 Anormalidades na motricidade/sensibilidade de membros inferiores

 Tufo de pelo na região espinhal

 Depressão (“dimple”) sacral

 Assimetria entre os glúteos

 Medo excessivo durante a inspeção anal

 Cicatrizes anais

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 Constipação Intestinal Funcional
Tratamento

 Orientação geral
Sobre a doença e o tratamento
Importância de respeitar a vontade de evacuar
Local apropriado para evacuação inclusive na escola
Treinamento esfincteriano

 Desimpactação, se houver fezes

impactadas, fecaloma, incontinência
fecal retentiva

 Tratamento de manutenção
 Dieta: fibra alimentar e líquidos
 Laxante: uso contínuo e diário
 Estilo de vida: atividade física
 Constipação Intestinal Funcional
Desimpactação
Sempre que houver fezes impactadas,
fecaloma, incontinência fecal retentiva

1. PEG 3350 ou 4000 na dose de 1,5 g/Kg/dia, por via

oral, é o tratamento de escolha. Deve ser utilizado por
3 – 6 dias

2.Se o PEG não estiver disponível, enema retal uma vez

ao dia durante 3 – 6 dias. Enema fosfatado – 2,5
mL/Kg até o máximo de 133 mL/dia. (Nota: Lactentes –
minienema com bisnaga de sorbitol (714 mg) e
laurilsulfato de sódio (7,7 mg)

PEG se associa com mais episódios de incontinência fecal do que o enema

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 Constipação Intestinal Funcional
Desimpactação
PEG 3350/4000 oral ou enemas

 Não marcar retorno para depois de 1 mês

 Confirmar assim que a desinpactação for
completa
 Alertar: se tratamento de manutenção não for
realizado corretamente, p ode ocorrer nova impactação
fecal e que vai exigir nova repetição deste
procedimento para nova desimpactaçãofecal
 Conseguir a completa
desimpactação
Conseguir é um
desimpactação é um marco
a completa
no tratamento
marco no tratamento.
desimpactação é um
marco no tratamento
 Constipação Intestinal Funcional
Tratamento de Manutenção
Terapia Medicamentosa
Dose individualizada por pelo menos 2 meses

1. PEG 3350 ou 4000: 0,2 – 0,8 g/Kg/dia, uma dose

2. Lactulose: 1–2 mL/Kg/dia

3. Leite de magnésia: 1-2 mL/Kg/dia (> 6 meses)

4. Óleo mineral: 1-3 mL Kg/dia (Máximo 90 mL) [ASPIRAÇÃO]

Solicitar registro da administração e do efeito do medicamento

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 Constipação Intestinal Funcional
Tratamento de Manutenção

Terapia Medicamentosa

1. PEG 3350 ou 4000 Não é fermentado: menos flatulência e distensão abdominal

2. Lactulose

3. Frutooligossacarídeo
Fermentação pela microbiota colônica
4. Galactooligossacarídeo

5. Polidextrose
Efeito prebiótico

JPGN 2014;58:258-74
 559 artigos encontrados nas bases de dados pesquisadas
 4 artigos sobre avaliação da microbiota fecal
 8 artigos sobre a eficácia dos probióticos

DIRETIZ ESPGHAN/NASPGHAN. JPGN 2014;58:258-74

 Constipação Intestinal Funcional
Tratamento de Manutenção

Dieta: fibra alimentar e líquidos

 Dieta rica em fibra alimentar
 cereal integral, farelo de trigo, grãos e frutas,
preferencialmente as ingeridas com casca, milho cozido,
pipoca, azeitonas, trigo para quibe, sementes de
linhaça/girassol/gergelim, goiabada cascão, doce de
abóbora, arroz doce com uva passa, chocolate com coco.
(Morais, Maffei. J Ped. 2000;76:S147)
 Suplementos de fibra
 Hipoidratação (osmolaridade urinária > 800 mOsm/L)

 Líquidos  63% de 475 alunos de primeiro grau (6-12 anos)

e Holiday, Segar 195
 Seguir recomendação (estimava
 Diasdet al. Clinics 2019;74:e903 9)
 Constipação Intestinal Funcional
Resposta ao Tratamento

• Completa recuperação em 1 mês

• Usar laxante por pelo menos 2 meses

• Não fazer programação de enemas periódicos

• Aos 6 meses de tratamento 30% - 80% dos pacientes sem

laxante

• Aos 12 meses 50% sem laxantes

• Recidiva da constipação em metade dos pacientes no prazo

de 5 anos

DIRETIZ ESPGHAN/NASPGHAN. JPGN 2014;58:258-74

 Constipação intestinal intratável (refratária)

 A plena desimpactação foi realmente obtida?

 O tratamento foi realmente realizado de forma

correta?

 Recorrência após interromper tratamento não é

refratariedade
Prescrição de tratamento “ótimo” não significa realização do tratamento

JPGN 2014;58:258-74
Constipação intestinal refratária

JPGN 2014;58:258-74
 Constipação intestinal refratária

1. Exames: descartar doença celíaca, hipotireoidismo,

hipercalcemia

2.Pesquisar doença de Hirschsprung (manometria

anorretal, biópsia quando necessário).

3.Considerar alergia à proteína do leite de vaca

4.Revisão de sinais de alarme e diagnóstico diferencial

“Constipação intestinal funcional recorrente

após interrupção da medicação”
 Constipação intestinal refratária

Existem outras opções terapêuticas???

1. Biofeedback (anismo)
2. Outras drogas: lubiprostone, linaclotide e prucalopride
3. Estimulação elétrica transcutânea
4. Estimulação elétrica sacral
Limpeza colônica periódica: enemas de repetição, enema
anterógrado através de apendicostomia de Malone ou
irrigação transanal (sistema PeristeenR ou adaptações).
 Procedimentos no ânus e assoalho pélvico
🞑 Dilatação anal

🞑 Miectomia do esfíncter anal interno

🞑 Botox do esfíncter externo e interno

 Técnicas para irrigação colônica anterógrada
🞑 Cecostomia, apendicostomia de Malone
 Ressecção colônica (n=88 literatura pediátrica)
 Estomias temporárias
 Estimulador do nervo sacral

Wood, Yacob, Levitt. Curr Opin Pediatr. 2016;28(3):370-9.

Colectomia segmentar ou total direcionada
por manometria colônica após período de
colostomia de alivio para reversão da
dismotilidade colônica

Wood, Yacob, Levitt. Curr Opin Pediatr. 2016 Jun;28(3):370-9.

 Constipação Intestinal Funcional
Tratamento

 Orientação geral
Sobre a doença e o tratamento
Importância de respeitar a vontade de evacuar
Local apropriado para evacuação inclusive na escola
Treinamento esfincteriano

 Desimpactação, se houver fezes

impactadas, fecaloma, incontinência
fecal retentiva

 Tratamento de manutenção
 Dieta: fibra alimentar e líquidos
 Laxante: uso contínuo e diário
 Estilo de vida: atividade física
OBRIGADO