TUTORIA 6

CONCEPÇÃO E FORMAÇÃO DO SER HUMANO

Objetivos:

1. Explicar o desenvolvimento embrionário do sistema digestório (incluindo fígado e

pâncreas)

• O sistema digestório é formado pelo trato digestivo da boca ao ânus com todas as
suas glândulas e órgãos associados.

• O intestino primitivo se forma durante a quarta semana, quando a cabeça, a

eminência caudal (cauda), e as pregas laterais incorporam a parte dorsal da vesícula
umbilical (saco vitelínico).

• O intestino primitivo é fechado inicialmente na sua extremidade cranial pela

membrana orofaríngea, e na sua extremidade caudal pela membrana cloacal.

• O endoderma do intestino primitivo dá origem à maior parte do intestino, epitélio e

glândulas.

• O epitélio das extremidades cranial e caudal do trato digestório é derivado do

ectoderma do estomodeu e da fosseta anal (proctodeu).

• Nas porções cefálica e caudal do embrião, o intestino primitivo forma um tubo em

fundo cego, os intestinos anterior e posterior, respectivamente.

• Na porção média, o intestino médio, permanece conectada temporariamente à

vesícula vitelínica por meio do ducto vitelino, ou pedículo vitelino.

INTESTINO ANTERIOR
• Os derivados do intestino anterior são:

A faringe primitiva e seus derivados.

O sistema respiratório inferior.

O esôfago e o estômago.

O duodeno, distal à abertura do ducto biliar.

O fígado, o sistema biliar (ductos hepáticos, vesícula biliar e ducto biliar), e o

pâncreas.

Esses derivados do intestino anterior, exceto a faringe, o trato respiratório inferior e a

maior parte do esôfago, são supridos pelo tronco celíaco, a artéria do intestino
anterior.

DESENVOLVIMENTO DO ESÔFAGO

• O esôfago desenvolve-se a partir do intestino anterior imediatamente caudal à

faringe.

• A traqueia se divide a partir do esôfago pelo septo traqueoesofágico.

• Inicialmente, o esôfago é curto, mas ele se alonga rapidamente, devido ao

crescimento e ao reposicionamento do coração e dos pulmões.

• O esôfago alcança o seu comprimento nal relativo por volta da sétima semana.

• Seu epitélio e suas glândulas são derivados do endoderma que prolifera e oblitera,
parcial ou completamente, a luz do esôfago.

• A recanalização do esôfago normalmente ocorre ao nal da oitava semana.

• O músculo estriado que forma a muscular externa do terço superior do esôfago é

derivado do mesênquima do 4° e do 6° arcos faríngeos.

• O músculo liso, principalmente no terço inferior do esôfago, se desenvolve a partir

do mesênquima esplâncnico circundante.

• Ambos os tipos de músculos são inervados por ramos dos nervos vagos (nervo
craniano X) que suprem os arcos faríngeos (4° e 6°) caudais.

DESENVOLVIMENTO DO ESTÔMAGO

• Inicialmente, a parte distal do intestino anterior é uma estrutura tubular.

• Durante a 4a semana, uma ligeira dilatação indica o local do estômago primitivo.

• A dilatação aparece primeiramente como um alargamento fusiforme da parte caudal

(distal) do intestino anterior e inicialmente encontra-se orientada no plano mediano.

• Logo, o estômago primitivo aumenta e se alarga ventrodorsalmente.➱ Durante as

duas semanas seguintes, a margem dorsal do estômago cresce mais rapidamente
do que a sua margem ventral; isto demarca a curvatura maior do estômago em
desenvolvimento.

fi
fi


ROTAÇÃO DO ESTÔMAGO

• O alargamento do mesentério e dos órgãos adjacentes, bem como o crescimento

das paredes do estômago, contribuem para a rotação do estômago.

• À medida que o estômago aumenta e adquire a sua forma nal, ele gira lentamente
90° no sentido horário (visto pela extremidade cranial) em torno do seu eixo
longitudinal.

• Os efeitos da rotação sobre o estômago são:

A margem ventral (pequena curvatura) se move para a direita e a margem dorsal

(grande curvatura) se move para a esquerda.

O lado esquerdo original vira a superfície ventral e o lado direito original, a superfície
dorsal.

Antes da rotação, as extremidades cranial e caudal do estômago estão no plano

mediano.

Durante a rotação e o crescimento do estômago, sua região cranial (porção cardíaca)

se move para a esquerda e para baixo, e sua região caudal (porção pilórica) se move
para a direita e para cima.

Após a rotação, o estômago assume sua posição nal, com seu eixo maior quase
transverso ao maior eixo do corpo.

Essa rotação e crescimento do estômago explicam por que o nervo vago esquerdo
supre a parede anterior do estômago do adulto, e o nervo vago direito inerva a sua
parede posterior.

fi
fi
MESENTÉRIOS DO ESTÔMAGO

• Mesentérios são camadas duplas de peritônio.

• O estômago está suspenso na parede dorsal da cavidade abdominal pelo

mesentério dorsal, o mesogástrio dorsal primitivo.

• Esse mesentério, originalmente localizado no plano mediano, é levado para a

esquerda durante a rotação do estômago e a formação da bolsa omental ou saco
peritoneal menor.

• O mesentério também contém o baço e a artéria celíaca.

• O mesogástrio ventral primitivo se junta ao estômago; ele também liga o duodeno

ao fígado e à parede abdominal ventral.

BOLSA OMENTAL

• Fendas isoladas se desenvolvem no mesênquima formando o mesogástrio dorsal.

• Essas fendas logo coalescem para formar uma cavidade única – a bolsa omental ou
saco peritoneal menor.

• A rotação do estômago puxa o mesogástrio para a esquerda, aumentando, assim, a

bolsa, um grande recesso na cavidade peritoneal.

• A bolsa expande-se transversal e cranialmente e logo ca entre o estômago e a

parede abdominal posterior. A bolsa semelhante a um saco facilita os movimentos
do estômago.

• A parte superior da bolsa omental é isolada à medida que o diafragma se

desenvolve, formando um espaço fechado, a bolsa infracardíaca. Se o espaço
persistir, ele geralmente ca em posição medial à base do pulmão direito.

• A região inferior da parte superior da bolsa persiste como o recesso superior da

bolsa omental.

• À medida que o estômago aumenta, a bolsa omental se expande e adquire um

recesso inferior da bolsa omental entre as camadas do mesogástrio dorsal
alongado, o grande omento.

• Esta membrana suspende os intestinos em desenvolvimento. O recesso inferior

desaparece quando as camadas do grande omento se fundem.

• A bolsa omental se comunica com a cavidade peritoneal por uma abertura – o

forame omental.

DESENVOLVIMENTO DO DUODENO
• No início da quarta semana, o duodeno começa a se desenvolver a partir da parte
caudal do intestino anterior, da parte cranial do intestino médio, e do mesênquima
esplâncnico associado a essas partes do intestino primitivo.

• A junção das duas porções do duodeno ocorre imediatamente distal à origem do

ducto biliar.

• O duodeno em desenvolvimento cresce rapidamente, formando uma alça em forma

de “C” que se projeta ventralmente.

fi
fi


• Com a rotação do estômago, a alça duodenal gira para a direita e é pressionada

contra a parede posterior da cavidade abdominal, ou em uma posição
retroperitoneal (externa ao peritônio).

• Devido à sua derivação do intestino anterior e do intestino médio, o duodeno é

provido por ramos das artérias do tronco celíaco e da mesentérica superior que
suprem essas partes do intestino primordial.

• Durante a quinta e sexta semanas, a luz do duodeno diminui progressivamente e

ca temporariamente obstruída devido à proliferação das suas células epiteliais.

• Normalmente, ocorre a vacuolização (formação de vacúolos) à medida que as

células epiteliais se degeneram.

• Por isso, o duodeno, geralmente, se torna recanalizado ao nal do período

embrionário. Nesse momento, a maior parte do mesentério ventral do duodeno terá
desaparecido.

DESENVOLVIMENTO DO FÍGADO E DO APARELHO BILIAR

• O fígado, a vesícula biliar e o sistema de ductos biliares surgem como um
crescimento ventral – o divertículo hepático – a partir da porção distal do intestino
anterior no início da quarta semana.

• Foi sugerido que tanto o divertículo hepático quanto o broto ventral do pâncreas se
desenvolvem a partir de duas populações de células no endoderma embrionário.

• O divertículo hepático se estende para o septo transverso, uma massa de

mesoderma esplâncnico que separa as cavidades pericárdica e peritoneal.

• O septo forma o mesogástrio ventral nesta região.

fi
fi
 • O divertículo hepático aumenta rapidamente de tamanho e se divide em duas partes
enquanto cresce entre as camadas do mesogástrio ventral, ou o mesentério da
porção dilatada do intestino anterior e do futuro estômago.

• A porção cranial maior do divertículo hepático é o primórdio do fígado; a porção

caudal menor torna-se o primórdio da vesícula biliar.

• As células endodérmicas em proliferação dão origem a cordões entrelaçados de

hepatócitos e ao epitélio que reveste a porção intra-hepática do sistema biliar. Os
cordões hepáticos se anastomosam ao redor dos espaços revestidos por endotélio,
os primórdios dos sinusoides hepáticos.

• Os tecidos broso e hematopoiético e as células de Kup er do fígado são derivadas

do mesênquima no septo transverso.

• O fígado cresce rapidamente da quinta até a décima semanas e preenche uma

grande parte da cavidade abdominal superior.

• A quantidade de sangue oxigenado que ui da veia umbilical para o fígado

determina o desenvolvimento e a segmentação funcional do fígado.

• Inicialmente, os lobos direito e esquerdo têm aproximadamente o mesmo tamanho,

mas logo o direito se torna maior.

• A hematopoiese (formação de células sanguíneas) começa no fígado durante a

sexta semana, conferindo a ele um aspecto avermelhado brilhante.

• Por volta da 9a semana, o fígado é responsável por 10% do peso total do feto.

• A formação de bile pelas células hepáticas começa durante a 12a semana.

• A pequena porção caudal do divertículo hepático forma a vesícula biliar e o

pedúnculo do divertículo forma o ducto cístico.

• Inicialmente, o sistema biliar extrahepático encontra-se obstruído por células

epiteliais, porém mais tarde se torna canalizado por causa da vacuolização
resultante da degeneração dessas células.

• O pedúnculo do divertículo que liga os ductos hepático e cístico ao duodeno se

torna o ducto biliar.

• Inicialmente, o ducto biliar liga-se à face ventral da alça duodenal; mas, à medida
que o duodeno cresce e gira, a entrada do ducto biliar é levada para a face dorsal
do duodeno.

• A entrada da bile no duodeno através do ducto biliar após a 13a semana confere
uma cor verde-escura ao mecônio (conteúdo intestinal do feto).

DESENVOLVIMENTO DO PÂNCREAS
• O pâncreas é formado por dois brotos, dorsal e ventral, que se originam do
revestimento endotelial do duodeno.

• Enquanto o broto pancreático dorsal está no mesentério dorsal, o broto pancreático

ventral se encontra próximo ao ducto biliar.

• Quando o duodeno gira para a direita e adota o formato de “C”, o broto pancreático
ventral se move dorsalmente, semelhante ao deslocamento da abertura do ducto
biliar.

• Finalmente, o broto ventral acaba se posicionando imediatamente abaixo e atrás do

broto dorsal.

fi
fl
ff
• Depois, o parênquima e os sistemas de ductos dos brotos pancreáticos dorsal e
ventral se fundem.

• O broto ventral forma o processo uncinado e a porção inferior da cabeça do

pâncreas.

• A porção restante da glândula é derivada do broto dorsal.

• O ducto pancreático principal (de Wirsung) é formado pela porção distal do ducto
pancreático dorsal e por todo o ducto pancreático ventral.

• A porção proximal do ducto pancreático dorsal é obliterada ou persiste como um

pequeno canal, o ducto pancreático acessório (de Santorini).

• O ducto pancreático principal, junto com o ducto biliar, entra no duodeno no local
da papila maior; a abertura do ducto acessório (quando existente) se encontra no
local da papila menor.

• No terceiro mês da vida fetal, as ilhotas pancreáticas (de Langerhans) se

desenvolvem a partir do tecido pancreático parenquimatoso e se dispersam ao
longo de todo o pâncreas.

• A secreção de insulina começa aproximadamente no 5° mês. As células secretoras

de glucagon e de somatostatina também se desenvolvem a partir das células
parenquimatosas.

• O mesoderma visceral que circunda os brotos pancreáticos forma o tecido

conjuntivo pancreático.

DESENVOLVIMENTO DO BAÇO
• O baço é derivado de uma massa de células mesenquimais localizadas entre as
camadas do mesogástrio dorsal.

• Começa a se desenvolver durante a 5a semana, mas não adquire seu formato

característico até o início do período fetal.

• O baço fetal é lobulado, mas os lóbulos normalmente desaparecem antes do

nascimento.

• As depressões na margem superior do baço do adulto são remanescentes de

sulcos que separavam os lóbulos fetais.

• À medida que o estômago gira, a superfície esquerda do mesogástrio se funde com

o peritônio sobre o rim esquerdo. Essa fusão explica a xação dorsal do ligamento
esplenorrenal e porque a artéria esplênica do adulto, o maior ramo do tronco
celíaco, segue um curso tortuoso posterior à bolsa omental e anterior ao rim
esquerdo.

• As células mesenquimais no baço primitivo diferenciam-se para formar a cápsula, a

estrutura de tecido conjuntivo e o parênquima do baço.

• O baço funciona como um centro hematopoético até a vida fetal tardia, mas ele
retém o seu potencial para a formação de células sanguíneas durante a vida adulta
também.

INTESTINO MÉDIO
• Os derivados do intestino médio são:

O intestino delgado, incluindo o duodeno distal à abertura do ducto biliar.

O ceco, o apêndice, o colo ascendente e a metade direita a dois terços do colo

transverso.

Esses derivados são supridos pela artéria mesentérica superior.

• Herniação da Alça do Intestino Médio:

- À medida que o intestino médio se alonga, ele forma uma alça intestinal ventral em
forma de U, a alça do intestino médio, que se projeta para dentro dos remanescentes
do celoma extraembrionário na parte proximal do cordão umbilical.

- A alça é uma herniação umbilical siológica que ocorre no início da 6a semana.

- A alça se comunica com a vesícula umbilical (saco vitelínico) através do estreito

ducto onfaloentérico até a 10a semana.

fi
fi
• A herniação ocorre porque não há espaço su ciente na cavidade abdominal para o
intestino médio em rápido crescimento.

• A escassez de espaço é causada principalmente pelo fígado relativamente

volumoso e pelos rins.

• A alça do intestino médio possui uma porção cranial (proximal) e uma caudal (distal)
e é suspensa a partir da parede abdominal dorsal por um mesentério alongado, o
mesogástrio dorsal.

• O ducto onfaloentérico está ligado ao ápice da alça do intestino médio onde as

duas porções se juntam.

• A porção cranial cresce rapidamente e forma as alças do intestino delgado, mas a

porção caudal sofre poucas mudanças exceto pelo desenvolvimento da dilatação
cecal (divertículo), que é o primórdio do ceco e do apêndice.

ROTAÇÃO DA ALÇA DO INTESTINO MÉDIO

➱Enquanto a alça do intestino médio está no cordão umbilical, ela gira 90° no sentido
anti-horário ao redor do eixo da artéria mesentérica superior.

➱Essa rotação traz a porção cranial (intestino delgado) da alça para a direita e a
porção caudal (intestino grosso) para a esquerda. Durante a rotação, a porção cranial
se alonga e forma as alças intestinais (p. ex., o jejuno e o íleo primitivos).

Retração das Alças Intestinais:

➱Durante a 10a semana, os intestinos retornam ao abdome, ocorre a redução da

hérnia do intestino médio.

➱O alargamento da cavidade abdominal e a relativa diminuição no tamanho do fígado

e dos rins são fatores importantes para o retorno do intestino.

➱O intestino delgado (formado a partir da porção cranial) retorna primeiro, passando

posteriormente à artéria mesentérica superior, e ocupa a parte central do abdome.

➱Quando o intestino grosso retorna, ele sofre uma rotação adicional de 180° no
sentido anti-horário.

➱O colo descendente e o colo sigmoide se movem para o lado direito do abdome. O

colo ascendente torna-se reconhecível com o alongamento da parede abdominal
posterior.

Fixação dos Intestinos:

➱A rotação do estômago e do duodeno faz com o duodeno e o pâncreas se

posicionem à direita.

➱O colo aumentado pressiona o duodeno e o pâncreas contra a parede abdominal

posterior. Por isso, a maior parte do mesentério duodenal é absorvida.

➱Devido a isso, o duodeno, exceto a sua primeira parte (derivada do intestino

anterior), não possui nenhum mesentério e encontra-se retroperitonialmente (externo
ou posterior ao peritônio).

➱Da mesma forma, a cabeça do pâncreas torna-se retroperitoneal.

fi


➱A ligação do mesentério dorsal à parede abdominal posterior é bastante modi cada

após o retorno dos intestinos à cavidade peritoneal.

➱Primeiramente, o mesentério dorsal localiza-se no plano mediano.

➱À medida que os intestinos aumentam, se alongam e assumem as suas posições

nais, seus mesentérios são pressionados contra a parede abdominal posterior.

➱O mesentério do colo ascendente se funde com o peritônio parietal nessa parede e

desaparece; por isso, o colo ascendente também se torna retroperitoneal.

➱Os outros derivados da alça do intestino médio (p. ex., jejuno e íleo) retêm seus
mesentérios.

➱Primeiramente, o mesentério é xado ao plano mediano da parede abdominal

posterior.

➱Após o desaparecimento do mesentério do colo ascendente, o mesentério em

forma de leque do intestino delgado adquire uma nova linha de xação que passa da
junção duodenojejunal inferolateralmente à junção ileocecal.

Ceco e Apêndice:

➱O primórdio do ceco e do apêndice, a dilatação cecal (divertículo), aparece na 6ª

semana como uma elevação na margem antimesentérica do ramo caudal da alça do
intestino médio.

➱O ápice do divertículo cecal não cresce tão rapidamente quanto o restante dele;
consequentemente, o apêndice, inicialmente, é uma pequena bolsa ou saco abrindo
do ceco.

➱O apêndice aumenta rapidamente em comprimento, de modo que ao nascimento é

um tubo relativamente longo surgindo da extremidade distal do ceco.

➱Após o nascimento, o crescimento desigual das paredes do ceco faz com que o
apêndice posicione-se em seu lado medial.

fi
fi
fi
fi
➱Há variações na posição do apêndice. À medida que o colo ascendente se alonga,
o apêndice pode passar posteriormente ao ceco (apêndice retrocecal) ou colo
(apêndice retrocólico).

➱Ele também pode descer ao longo do bordo da pelve (apêndice pélvico).

➱Em aproximadamente 64% das pessoas, o apêndice está localizado em posição

retrocecal.

INTESTINO POSTERIOR:
• Os derivados do intestino posterior são:

➱O terço esquerdo da metade do colo transverso, o colo descendente e o colo

sigmoide, o reto e a parte superior do canal anal.

➱O epitélio da bexiga urinária e a maior parte da uretra.

➱Todos os derivados do intestino posterior são supridos pela artéria mesentérica

inferior.

➱A junção entre o segmento do colo transverso derivado do intestino médio que se

origina do intestino posterior é indicada pela mudança no suprimento sanguíneo de
uma artéria mesentérica superior para uma artéria mesentérica inferior.

➱O colo descendente torna-se retroperitoneal quando o seu mesentério se funde

com o peritônio parietal na parede abdominal posterior esquerda e, então,
desaparece.

➱O mesentério do colo sigmoide fetal ca retido, mas ele é menor do que no

embrião.

Cloaca:

➱Em embriões iniciais, a cloaca é uma câmara dentro da qual o intestino posterior e
o alantoide desembocam.

➱A porção terminal expandida do intestino posterior, a cloaca, é uma câmara

revestida por endoderma que ca em contato com o ectoderma super cial na
membrana cloacal.

➱Essa membrana é constituída pelo endoderma da cloaca e o ectoderma da fosseta

anal.

➱A cloaca recebe ventralmente o alantoide, que é um divertículo digitiforme.

fi
fi
fi
DIVISÃO DA CLOACA:

➱A cloaca é dividida nas partes dorsal e ventral por uma cunha de mesênquima, o
septo urorretal, que se desenvolve no ângulo entre o alantoide e o intestino posterior.

➱A sinalização endodérmica da β-catenina é necessária para a formação do septo

urorretal.

➱À medida que o septo cresce em direção à membrana cloacal, ele desenvolve

extensões bifurcadas que produzem invaginações das paredes laterais da cloaca.

➱Essas pregas crescem uma em direção à outra e se fundem, formando uma

partição que divide a cloaca em três partes: o reto, a parte cranial do canal anal e o
seio.

➱A cloaca tem um papel fundamental no desenvolvimento anorretal. Novas

informações indicam que o septo urorretal não se funde com a membrana cloacal;
portanto, não existe uma membrana anal.

➱Após a ruptura da membrana cloacal por apoptose (morte celular programada), a

luz anorretal é temporariamente fechada por um tampão epitelial (que pode ser
erroneamente interpretado como a membrana anal).

➱Proliferações mesenquimais produzem elevações da superfície do ectoderma em

torno do tampão anal epitelial.

➱A recanalização do canal anorretal ocorre por morte celular apoptótica do tampão

anal epitelial, que forma a fosseta anal (proctodeu).

CANAL ANAL:

➱Os dois terços superiores do canal anal adulto são derivados do intestino posterior;
o terço inferior se desenvolve a partir da fosseta anal.

➱A junção do epitélio derivado do ectoderma da fosseta anal e do endoderma do

intestino posterior é indicada grosseiramente por uma linha pectínea irregular,
localizada no limite inferior das válvulas anais.

➱Aproximadamente 2 cm acima do ânus está a linha anocutânea (linha branca). Esse

é, aproximadamente, o local onde a composição do epitélio anal muda de células
colunares para pavimentosas estrati cadas.

➱No ânus, o epitélio é queratinizado (formação de queratina) e contínuo com a pele

ao redor do ânus.

➱As outras camadas da parede do canal anal são derivadas do mesênquima

esplâncnico.

fi
 ➱Devido à sua origem no intestino posterior, os dois terços superiores do canal anal
são supridos principalmente pela artéria retal superior, a continuação da artéria
mesentérica inferior (artéria do intestino posterior).

➱A drenagem venosa desta porção superior se dá principalmente através da veia

retal superior, uma rami cação da veia mesentérica inferior.

➱A drenagem linfática da parte superior se dá nalmente para os linfonodos

mesentéricos inferiores. Sua inervação provém do sistema nervoso autônomo.

➱Por causa de sua origem na fosseta anal, o terço inferior do canal anal é suprido
pelas artérias retais inferiores, uma rami cação da artéria pudenda interna.

➱A drenagem venosa se dá através da veia retal inferior, uma rami cação da veia
pudenda interna que drena para a veia ilíaca interna.

➱A drenagem linfática da parte inferior do canal anal se dá para os linfonodos

inguinais super ciais. Seu suprimento nervoso se dá pelo nervo retal inferior;
portanto, é sensível à dor, à temperatura, ao tato e à pressão.

2. Diferenciar atresia de estenose

➱Atresia: é uma condição na qual um órgão ou orifício condutor do corpo é

anormalmente fechado ou ausente.

➱Estenose: é um estreitamento anormal de um vaso sanguíneo, outro órgão ou

estrutura tubular do corpo, oclusão parcial de um órgão.

fi
fi
fi
fi
fi
3.Explicar a formação do divertículo de Meckel, correlacionando com as
alterações do desenvolvimento embrionário
➱O divertículo de Meckel (DM) representa a anomalia congênita mais
frequente do trato gastrintestinal. Estima-se que está presente em cerca de 2% da
população (dado impreciso, já que pode estar presente durante a vida sem apresentar
sintomas) e que é duas vezes mais constante em homens do que em mulheres.

➱Como o próprio nome já diz, trata-se de um divertículo, uma saliência

formada no trato intestinal, e, nesse caso, é classi cado como verdadeiro, pois
envolve a evaginação de todas as camadas da parede intestinal, como ilustrado na
Imagem 1. Localiza-se na borda antimesentérica do íleo, em sua porção distal,
geralmente a uma distância de 30 a 150cm da válvula ileocecal.

Fisiopatologia

Devido a sua origem embrionária, boa parte dessa estrutura apresenta um tecido
pluripotente, sobretudo com células da mucosa gástrica e de tecido pancreático. As
células dessa mucosa naturalmente produzem ácido clorídrico, que é um dos fatores
primordiais para irritação e dani cação do trato intestinal, resultando em hemorragias,
principais manifestações clínicas desse divertículo.

Manifestações clínicas

A maioria dos indivíduos com DM se encontram assintomáticos e somente são

diagnosticados indiretamente, por meio de uma laparoscopia ou laparotomias, ambas
realizadas na extração de outra condição enferma concomitante.

No entanto, a apresentação sintomática pode estar presente e ser causa de

hemorragia digestiva nas crianças de até 2 anos de idade, devido à ulceração
ocasionada pela mucosa gástrica do DM.

Os principais sintomas encontrados são: massa abdominal à palpação, distensão

abdominal, vômitos fecaloides, parada de eliminação de gases e fezes e quadro de
cólica abdominal.

Em adultos, a obstrução é o achado mais comum, em virtude de herniação patente,

torção ocasional da estrutura ou intussuscepção intestinal (uma condição em que
parte do intestino se dobra por cima de outra seção dele). A obstrução deve ser
fi
fi
 diagnosticada brevemente e tratada cirurgicamente, pois pode evoluir para peritonite,
necrose e óbito do paciente.

A diverticulite aguda é uma complicação in amatória, cujos sinais são bem parecidos
com a apendicite, caracterizando um diagnóstico diferencial em que uma tomada de
decisão errada pode piorar a situação do paciente, o qual pode evoluir com necrose,
perfuração, formação de abscessos, fístulas e peritonite. Essa in amação pode ser
desencadeada por um corpo estranho causando a obstrução do divertículo,
dani cando a mucosa ileal.

Diagnóstico

Como foi ilustrado, a DM é de difícil diagnóstico e a maioria dos exames

complementares evidencia as alterações decorrentes das complicações, como
diverticulite, obstrução da luz intestinal, hemorragia ou perfuração.

Como a maioria dos casos de diverticulite é assintomático, seu diagnóstico é

acidental, em razão de uma laparoscopia utilizada inicialmente em busca de outros
diagnósticos. É considerada método e caz na inspeção da cavidade e tem a
vantagem de realizar simultaneamente o diagnóstico e sua correção. No entanto,
extensa distensão intestinal é uma contraindicação à realização desse procedimento.
A imagem 2 mostra a presença do DM durante realização de uma videolaparoscopia.

Tratamento

O tratamento de nitivo do divertículo de Meckel é cirúrgico, com indicação absoluta

em pacientes sintomáticos por meio de uma diverticulectomia simples ou ressecção
ileal segmentar com anastomose, procedimentos realizados através de cirurgia aberta
ou laparoscópica, em que ocorre a retirada do divertículo.

Ao considerar a maioria dos casos, que são assintomáticos, não há consenso se há

necessidade cirúrgica, visto que as taxas de complicações são baixas e os riscos
inerentes ao procedimento cirúrgico é bem considerável, embora alguns autores
tratem de uma diverticulectomia pro lática como sendo bené ca, principalmente nos
jovens adultos e nas crianças, uma vez que, nesses grupos, as complicações são
mais frequentes.

Por m, foi evidenciado que o divertículo de Meckel é uma condição que pode trazer
inúmeras complicações e, por isso, há a necessidade de se realizar um diagnóstico e
um tratamento adequado, no qual, em sua abordagem, deve-se analisar cada caso,
tendo em mente a relevância de variáveis como sexo, idade, características do
divertículo e experiência do cirurgião.

4. Explicar a siopatologia da doença de Hirschuprung.

A doença de Hirschsprung (DH), também conhecida como megacólon congênito, é
um distúrbio de desenvolvimento caracterizado pela ausência de células ganglionares
nos plexos mesentérico (Auerbach) e submucoso (Meissner) no trato intestinal distal.
A ausência desses plexos ocasiona perda da inibição parassimpática, alterando o
relaxamento do segmento afetado. A ausência destes gânglios estende-se, em
sentido proximal (cranial), desde o ânus até distância variáveis no cólon, às vezes
podendo atingir o intestino delgado.

É uma anomalia congênita da inervação do intestino baixo, geralmente limitado ao

cólon, resultando de obstrução parcial ou total. Os sintomas são de obstipação e
distensão. O diagnóstico é feito por meio de enema baritado e biópsia do reto.
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fl
fi
fl
Manometria anal pode ajudar a avaliar e revelar falta de relaxamento do esfíncter anal
interno. O tratamento é cirúrgico.

FISIOPATOLOGIA

Fisiopatologicamente, o segmento desnervado atua como lesão obstrutiva, pela sua

incapacidade de transmitir as ondas peristálticas que vêm da parte superior do
intestino, impedindo, assim, a passagem de fezes através do reto. Além disso, o
segmento agangliônico permanece contraído, o que leva à obstrução intestinal, com
consequente distensão do intestino proximal e formação de um megacólon.

PROGNÓSTICO

O prognóstico em bebês e crianças com doença de Hirschsprung é, geralmente,

bom. A maioria das crianças obtém o controle e a continência fecal. No entanto,
muito pacientes enfrentam distúrbios na função intestinal vários anos antes da
continência normal see estabelecida. Aproximadamente 1% dos paciente com
doença de Hirschsprung apresentam incontinência intestinal debilitante sendo
necessária uma colostomia permanente.

QUADRO CLÍNICO

A maioria dos pacientes com DH é diagnosticada no período neonatal.

Nessa fase, os pacientes costumam apresentar sintomas de obstrução intestinal

distal: distensão abdominal progressiva e vômitos biliosos, com ausência de
eliminação de mecônio dentro das primeiras 36 horas de vida. No entanto, a
evacuação de fezes no primeiro a dois dias de vida não exclui o diagnóstico. Pode
haver uma expulsão signi cativa de gás e fezes após o exame retal digital (sinal de
jato ou sinal de explosão), que pode aliviar a obstrução temporariamente. Em alguns
casos, pode se desenvolver diarreia como resultado de enterocolite.

fi
DIAGNÓSTICO

A maioria dos diagnósticos é feita no período neonatal, com base nos dados da
história clínica e do exame objetivo, complementados por outros exames e métodos.

O padrão ouro para a con rmação ou exclusão do diagnóstico é a biópsia retal, em

que a avaliação anatomopatológica revela a ausência de células ganglionares nos
plexos submucoso e mioentérico. No período neonatal, isso é realizado junto ao leito
usando um instrumento especial de biópsia retal por sucção. É importante obter a
amostra, no mínimo, 2 cm acima da linha denteada para evitar que ela seja da
transição normal do intestino ganglionado com a região do esfíncter interno onde a
pobreza ou ausência de células ganglionares é característica.

fi