SESSÃO DE RACIOCÍNIO

CLÍNICODR. CARLOS
GERALDO
ANDREZA SOUZA MAGALHÃES
MR1 DE CLÍNICA MÉDICA DO HSA
SALVADOR-BA - FEVEREIRO/2022
Caso clínico
Identificação:
S. A. P. , 35 anos, sexo feminino, natural e procedente de Salvador-BA,
autônoma, grau de informação regular.

QP: Parestesia em todo corpo há 03 dias.

Caso clínico
HMA
Paciente relata que iniciou quadro em abril/2021 de dor articular
em punhos e tornozelos associado a parestesia em mãos e pés
bilateralmente, além de prurido em pés. Procurou emergência,
sendo orientada uso de analgésicos, anti-inflamatórios e anti-
histamínicos em domicílio. Em 06/10/21 apresenta quadro
semelhante com parestesia em MMII e MMSS, com ascensão para
todo corpo, incluindo face. Em 11/10/21 evoluindo com piora do
quadro com disartria, dificuldade para deambular (sendo necessário
uso de cadeira de rodas) e manusear objetos e incontinência
urinária. Nega alterações visuais e/ou auditivas. Nega cefaleia,
náuseas e/ou vômitos.
Caso clínico
Interrogatório sistemático
Geral: Nega febre, perda de peso,
Pele: Nega aparecimento de lesões de pele.
Cabeça e pescoço: sem alterações.
AR: Nega dispneia, tosse, hemoptise, dor ventilatório dependente ou outros sintomas.
ACV: Nega dor torácica, síncope, palpitações ou outros sintomas .
Abdômen: Relata constipação intestinal. Nega dor abdominal, distensão abdominal.
AGU: Nega hematúria, disúria e/ou corrimento ureteral.
Extremidades: Nega edema.
Osteoarticular: Vide HDA. Nega edema ou rubor articular.
Neurológico: vide HMA.
Caso clínico
Antecedente pessoais:
Hipotireoidismo, em uso regular de Levotiroxina 25mcg/dia.
Nega cirurgias prévias.
Nega história prévia de internamentos, alergias ou hemotransfusões.
Refere vacinação para COVID com Pfizer em 04/10/21.
História familiar
Refere mãe hipertensa. Nega outro histórico relevante.
Hábitos de vida
Nega etilismo, tabagismo ou uso de drogas ilícitas.
Exame físico
Geral: Bom estado geral, orientada no tempo e espaço, mucosas coradas ,
hidratada, acianótico, anictérico e afebril.

Dados vitais:
FC: 89bpm // FR: 18irpm // PA: 110x80 mmHg // TAX: 36,7º C // Sat.: 98%

Cabeça e pescoço: Ouvidos e nariz sem alterações. Ausência de

linfonodomegalia. Ausência de turgência de jugulares a 45º.

Pele e fâneros: Sem lesões elementares. Ausência de alterações em fâneros.

Ap respiratório: Tórax plano, sem assimetrias, sem abaulamentos
expansibilidade preservada de forma simétrica em ambos os hemitórax; à
ausculta, murmúrio vesicular presente em ambos os hemitórax, sem ruídos
adventícios.
Exame físico
ACV: Precórdio calmo, ictus não visível, palpável em 5º EIC, na LHC esquerda. Bulhas
rítmicas, normofonéticas em 2 tempos, sem sopros audíveis.

Abdômen: Abdome flácido, sem cicatrizes; ruídos hidroaéreos presentes, sem

vísceromegalias palpáveis e sem dor a palpação superficial ou profunda. Espaço de traube
livre, sem ascite.

Osteoarticular: Ausência de sinais flogísticos, limitação de movimento ou crepitações em

articulações.

Extremidades: Ausência de edema, TEC < 2s, bem perfundidas

Exame físico
 Neurológico:
- Orientada no tempo e espaço. Nível de consciência preservado. Pensamento pouco
lentificado. Disártrica. PIFR. Motricidade ocular extrínseca preservada. Ausência de
nistagmo. Campimetria visual sem alterações. Demais pares cranianos sem alterações.
Mímica facial preservada. Ausência de deficit focais. Linguagem preservado.
- Ataxia sensitiva nos quatro membros (pior em MSE e MIE). Dismetria presente. Index-
Index alterado principalmente a esquerda. Manobra Calcanhar joelho alterado, pior a
esquerda.
- Força muscular grau 2 em MMSS e MMII. Tonicidade preservada. Hiporreflexia (grau 0
bicipitais; grau 0 patelares e grau 1 aquiles). Reflexo cutâneo-plantar negativo bilateral.
Sensibilidade tátil e propioceptiva preservada.
- Ausência de rigidez de nuca discreta. Brudzinski, Lasegue e Kernig negativos. Sem
estigmas de crises convulsivas no momento.
Resumo do caso clínico

Paciente 35 anos, portadora de hipotireoidismo, iniciou quadro em abril/2021 de dor

articular em punhos e tornozelos associado a parestesia em mãos e pés bilateralmente,
além de prurido em pés. Em 06/10/21 apresenta quadro semelhante com parestesia em
MMII e MMSS, com progressão de maneira ascendente para todo corpo, incluindo face.
Em 11/10/21 evoluindo com piora do quadro com disartria, disfagia, dificuldade para
deambular (sendo necessário uso de cadeira de rodas) e manusear objetos e
incontinência urinária. Ao exame fisico neurológico, apresentava-se disártrica, com
ataxia nos quatros membros, força muscular grau 2 em MMSS e MMII e hiporreflexia
(Aquiles, bicipitais e patelares).
 Exame complementares
Hemograma Radiografia de tórax
Laboratório Geral TC de crânio
Laboratório geral 2
RNM de Crânio
Sumário de urina
RNM coluna cervical e torácica
Sorologias
Marcadores de autoimunidade Tomografia de tórax

Análise do LCR

Revisão sobre
o tema
Hemograma
EXAME VALORES OBTIDOS REFERÊNCIA
Hemoglobina 13.6 13,5-18
Hematócrito 42.8 41-54%
VCM 85.6 80-100
RDW 12.8 11,5-15%
Leucograma 5900 4.000-11.0000
Bastões 0 0-3
Segmentados 39.000000% 40-78
Eosinófilos 1.000000% 0-4
Basófilos 0 0-1
Linfócitos 50.000000% 20-40
Monócitos 6.000000% 2-10
Plaquetas 150.000-400.000
Exames
241000
complementares
 Exames
complementares

Laboratório geral 13/10/21

EXAME VALOR REFERÊNCIA EXAME VALOR REFERÊNCIA
Ureia 26 9-20 TGO 13 12-46
Cr 0.76 0,66-1,25 FA 140 65-300
Na 136 137-145 GGT 17 12-58
K 4.2 3,5-5,1 PT (Alb / 8,01(4,5/3,5) 6,3-8,2 (3,5-5 / 1,8-
Glob) 4,4)
Ca 9.6 8,4-10,2
RNI 1,1 -
Mg 2.6 1,6-2,5
TTPa 33 Até 40s
PCR 0.93 0 - 10
Cl 98 208-107
P 2.9 2,5-4,5
LDH 298 120-246
TGP 10 3 - 50
BT (D/I) 0,2 0,1-1,3
CPK 32 30- 200
(0,1/0,1)
Aldolase 5.9 Até 7,6
 EXAME VALOR
Sorologias
VDRL
CMV
NR
NR
HBsAg NR
Anti-HCV Não reagente
Anti HIV 1 e 2 Não reagente
HTLV NR
EBV IgG / IgM Reagente/ NR
Herpes tipo I e II NR
VVZ IgM NR
Dengue IgM / IgG NR

Exames
complementares
 Cor Amarelo ouro
Aspecto Turvo

Sumário de urina
pH 6,0
Densidade 1009
Proteínas Ausentes
Nitrito Negativo
Hemácias Raras
Hemoglobina livre 25/campo

Bactérias Raras
Células epiteliais Numerosas

Piócitos 15/campo
Cilindro hialino Negativo
Exames
complementares
Marcadores de autoimunidade
EXAME VALOR
FAN Reagente (1:640) Nuclear homogêneo

Anti DNA NR

pANCA Reagente (1:160)

cANCA NR

Anti SM / Anti RNP / Anti Ro / Anti La NR

Anti Jo1 NR Exames

complementares
Anticardiolipina IgM/IgG NR

Anticoagulante lúpico NR

Antiaquaporina 4 NR
 Aspecto Límpido
Cor Leve Eritrocrômico
Leucócitos 04 (77%linf)
Proteínas
Análise do LCR
72
Glicose 50
Hemácias Ausente
VDRL NR
Gram Ausencia de
microorganismo
corado
Cultura Ausência de
crescimento
bacteriano ou fungos
Tinta da China Negativo
Baciloscopia Negativo
Reação de ++
Pandy

Exames
complementares
EXAME VALOR
Vitamina B12 831
TSH 1.54
T4 livre 1.3
Imunofixação de proteina Ausência de pico monoclonal
séricas
Coombs direto Não reagente
Anti TPO 478

Exames
complementares
Radiografia de tórax

Exames
complementares
 TC DE CRÂNIO
- Ausência de alteração detectável pelo método na fossas craniana
posterior.
- Estruturas da linha média centradas.
- Sistema ventricular supra-tensorial com morfologia e dimensões
dentro da normalidade.
- Cisternas da base, cissuras silvianas e sulcos cortinais sem
alterações.
- Parênquima cerebral preservado. Exames
complementares
RNM DO CRÂNIO
- Parênquima encefálico com captação anômala de contraste em
ambos os nervos trigêmeos.
- Sistema ventricular é de topografia, morfologia e dimensões normais.
- Não ha evidencia de coleções liquidas extra-axais, desvio de linha
media ou apagamento das cisternas da base.
- IV ventrículo normal.
- Parênquima cerebelar e troco encefálico de configuração normal.

Exames
complementares
Tomografia de tórax e abdome
- Linfonodos paratraqueais, submarinas, pré vasculares e da janela aortopulmonar proeminentes,
medindo 1,1cm, inespecíficos.
- Linfonodos mediastinais proeminentes, inespecificos.
- Nódulos pulmonares não calcificados no segmento basal medial do lobo inferior direito,
indeterminados.
- Opacidades atelectásicas nos lobos inferiores, inespecíficas.
- Ausência de derrame ou espessamento pleural.
- Discreto adensamento dos planos adiposos da pelve/região hipogástrico, de aspecto inespecífico,
que pode corresponder a discreto processo inflamatório regional / paniculite. Não visualizado
linfonodos.
- Fígado, baço, drenais, rins, pâncreas dentro da normalidade. Exames
complementares
Ressonância de coluna cervical e
torácica
Alteração de sinal medular extenso, além de intenso realce ao
contraste em todas raízes dorsais.
Corpos vertebrais alinhados com altura usual.
Hipohidratação dos discos de C3-C4, C5-C6 e C6-C7.
- Canal vertebral e formas interverterias sem alterações.

Exames
complementares
 Hipótese diagnóstica
Síndrome de Miller Mielorradiculite por
Fisher pós vacinal LES?

04/10/2 06/10/2
Abril/ 1 1
2020

Artralgi Vacina Fraqueza

a Pfizer muscular
Revisão do tema
Síndrome de Miller Fisher pós vacinal

Manifestações neurológicas atípicas do LES

Andreza Souza Magalhães – MR1 de Clínica Médica

Salvador- BA
Fevereiro 2022
Síndrome GBS - Variante Miller Fisher
o
Introdução
o Neuropatia desmielinizante autoimune;
o Acomete o sistema
Ataxia Arreflexia
nervoso periférico de
Oftalmoplegia

maneira aguda.
 Síndrome GBS - Variante Miller Fisher
Vírus
Infecção antecedente
Vacinas

Fisiopatogenia Processos sistêmicos:

Transplantes

Evento reage de forma LES

cruzada
Sarcoidose

Linfoma
 Síndrome GBS - Variante Miller Fisher
- Apresentação clínica:

Fraqueza muscular: Reflexos: Formas variantes da SG

Simétrica - Reduzidos ou ausentes - Presença do anticorpo GQ1b
MMII > MMSS
Músculos faciais (10%) Presença de ataxia e oftalmologia
Orofaríngea (50%) Formas incompletas

Sensitiva: parestesias
Disfunção autonômica:
incontinência
 Síndrome GBS - Variante Miller Fisher
Ex
am Imagem:
es Líquor: RNM > espessamento e realce das
coDissociação albuminocitologico; raízes nervosas espinhais;
mp< 5 cells/mm3 Hipersinal de NC.
le
me
nt
ar ENM: padrão desmielinizante
ou axonal
es
ao
dia
gn
óst
ico
Síndrome GBS - Variante Miller Fisher
CIDP Doença da
junção
neuromuscular

Miopatia
inflamatórias Poliomielite
 Síndrome GBS - Variante Miller Fisher
o
ANEMIA PERNICIOSA
Doença
o
Tratamento

o
Plasmaferese

o
Imunoglobulina
 Síndrome GBS - Miller Fisher pós
vacinal
o

o Vacina - COVID 19
o (Janssen/Johnson & Johnson) e ChAdOx1 nCoV-19/AZD1222 (AstraZeneca);
o GBS associado pós vacina do COVID-19 parece semelhante ao GBS clássico;
o Os sintomas mais comuns: parestesias periorais (57,1%), ataxia (57,1%), visão
turva (42,9), oftalmoplegia (42,9), arreflexia generalizada (42,9);
o 7 pacientes relatados com ECM associada à vacina COVID-19;
o Associação entre as vacinas vetoriais contra adenovírus.
 LES e Polineuropatias
o

o A patogênese do GBS como manifestação do LES ativo;

o Várias formas de polineuropatia relacionada ao lúpus foram relatadas em 10 a 20%
dos pacientes com LES.
o O GBS, que é uma polineuropatia desmielinizante, é uma complicação rara no
lúpus.
o
A prevalência de LES com GBS foi relatada entre 0,6% e 1,7%.
o Corticosteroides, ciclofosfamida, plasmaferese e imunoglobulina têm sido usados
em AIDP ou GBS com LES.
Referências
1. Miller fisher syndrome (MFS), a variant to the guillain - barré syndrome (GSB): a case
report. Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.3, p.21353-21357 mar 2021.

2. COVID - 19: Vacinas, Uptodate 2022.

3. Síndrome Guillian - Barré em adultos: clinica, patogênese e diagnostico, Uptodate

2022.

4. Lúpus eritematoso sistêmico com síndrome de Guillian-Barre: Um relato de caso e

revisão da literatura 2018 Jun;97(25):e11160. doi: 10.1097/MD.0000000000011160.
 “ Tudo que acontece no universo
tem uma razão de ser; um
objetivo. Nós como seres humanos
temos uma só lição na vida: seguir
em frente e ter a certeza de que
apesar de as vezes estar no escuro,
o sol vai voltar a brilhar.”
Irmã Dulce
Meningoencefalite pelo VZV
Tratamento
Aciclovir 10mg/kg EV 14 a 21 dias
Corticoterapia
Diagnóstico
TESTES ADISIONAIS PARA INDIVÍDUOS SELECIONADOS:
Teste de metabólito (MMA e homocisteína)

MMA e homocisteína normais - Sem deficiência de vitamina

B12 ou folato.

MMA e homocisteína elevados - deficiência de vitamina B12

(não elimina a possibilidade de deficiência de folato).

MMA normal, homocisteína elevada - Sem deficiência de

vitamina B12. Consistente com deficiência de folato.
Diagnóstico
 Diagnóstico

● Acima de 300 pg / mL ( Normal) -> deficiência improvável

● 200 a 300 pg / mL (Limite)-> deficiência é possível e testes
adicionais são úteis
● Abaixo de 200 pg / mL (Baixo) -> consistente com deficiência
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial
TABES DORSALIS
Sífilis terciária
Parte posterior da medula espinhal
Ataxia sensorial
Dores lancinantes e parestesias
Arreflexia
Distúrbios vesicais
O exame do LCR pode ser normal ou demonstrar nível
elevado de proteína, linfocitose e / ou VDRL reativo.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
MIELONEUROPARIA POR DEFICIÊNCIA DE COBRE

FRAQUEZA + MIELOPATIA

Investigar em quem já possui deficiência de vitamina

B12

Síndrome de má absorção, gastrectomia, cirurgia

bariátrica, alta taxa de zinco
Diagnóstico diferencial
MIELONEUROPARIA POR DEFICIÊNCIA DE COBRE
SINAIS E SINTOMAS:
PARESTESIAS EM MMII
ALTERAÇÕES DE MARCHA
ATAXIA E/OU ESPASTICIDADE
DORES MUSCULARES E ARTICULARES
ANEMIA
FRAQUEZA
DIAGNÓSTICO:
NÍVEIS SÉRICOS DE COBRE E CERULOPLASMINA
Manejo terapêutico
REPOSIÇÃO DE VITAMINA B12:
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO: IM, SC, ORAL E SUBLINGUAL

PARENTERAL: 1000 mcg uma vez por semana até que a deficiência
seja corrigida
1X/ mês (cianocobalamina) ou 1X/2 meses
(hidroxocobalamina).
*Anemia sintomática grave ou presença de achados
neurológicos

ORAL: Absorção normal - 1000 mcg/dia

Absorção prejudicada -1000 a 2000 mcg/ dia *Difusão
passiva
Manejo terapêutico
DURAÇÃO DA TERAPIA:

Depende da persistência da causa inicial da

deficiência

A reposição vitalícia (gastrectomia, anemia

perniciosa).

Dieta excessivamente restritiva e medicamentos

MELHORA DOS MARCADORES LABORATORIAIS:
Marcadores de hemólise - 1 a 2 dias
Anemia - 1 a 2 semanas (melhora inicial) e 4 a 8
semanas (normalização)
Neutrófilos hipersegmentados - 10 a 14 dias
Leucopenia e / ou trombocitopenia - 2 a 4 semanas
SINTOMAS NEUROPSIQUIÁTRICOS:
3 meses a 1 ano ou podendo ser irreversíveis