Caso clínico 2

HDA: Paciente de 15 anos, sexo feminino, parda, natural de Ananindeua, foi

admitida na Unidade de Pronto Atendimento (UPA) da Cidade Nova acompanhada
da mãe referindo febre, mialgia e cefaleia nos três primeiros dias do quadro. Após
isso, queixou-se de piora com episódios de diarreia, vômitos, dor para engolir os
alimentos e água (odinofagia), e “pele amarelada” há 5 dias. Nesse período, fez uso
de paracetamol de 750mg de 4h/4h para controle da febre e dores. Informa estar
com esquema vacinal completo para a idade.

Antecedentes Mórbidos Pessoais: Paciente relata episódio de internação por

catapora aos 12 anos.

Exame físico:
REG, lúcida e orientado em tempo e espaço, acianótica, anictérica, hidratada, febril,
com poliadenomegalias em região cervical e submandibular, com linfonodos móveis
e dolorosos variando de 1/2 a 2 cm de diâmetro.
Ausculta cardíaca: bulhas cardíacas normofonéticas, com ritmo cardíaco regular em
dois tempos sem sopros.
Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares presentes bilateralmente sem ruídos
adventícios.
Frequência cardíaca: 110 bpm.
Frequência respiratória: 26 irpm.
Pressão Arterial: 120x80.
Temperatura axilar: 38,9°C
SatO2%: 95%
Pele: Presença de rash cutâneo maculopapular em região de tronco e lesões
vesiculares agrupadas em lábio superior direito.
Face: edema bipalpebral sem demais sinais flogísticos.
Sistema respiratório: Ausência de tiragens e retrações. Expansibilidade torácica
completamente preservada e frêmito toracovocal presente em toda parede torácica.
À percussão: som claro pulmonar.
Abdome: à ausculta, ruídos hidroaéreos presentes; à palpação: abdome
normotenso, doloroso a palpação profunda e fígado palpável a 4 cm do rebordo
costal direito.
Exames complementares:

HEMOGRAMA

HEMÁCIAS 4,16 milhões/mm³

HEMOGLOBINA 12,5 g/dL

HEMATÓCRITO 37%

VCM 82 fl

HCM 20 pg

CHCM 33 g/dL

RDW 11%

LEUCÓCITOS 56.000 / mm3

NEUTRÓFILOS 25% 14.000 / mm3

EOSINÓFILOS 1% 560 / mm3

MONÓCITOS 15% 8.400 / mm3

LINFÓCITOS 69% 38.640 / mm3

PLAQUETAS 560.000 / mm3

OBS: Presença de 34% de linfócitos atípicos.

PERFIL BIOQUÍMICO

PCR (Proteína C Reativa) 17,2 mg/dL

BILIRRUBINA TOTAL 2,2 mg/dL

BILIRRUBINA DIRETA 0,8 mg/dL

BILIRRUBINA INDIRETA 1,4 mg/dL

ALBUMINA 4,3 mg/dL

TGP 180 U/L

TGO 160 U/L

GAMA GT 92 U/L
TESTES RÁPIDOS E SOROLOGIAS

Ac IgM anti-HAV NEGATIVO

Ac IgG anti-HAV NEGATIVO
Ac IgM anti-EBV (Epstein-Barr) NEGATIVO
Ac IgG anti-EBV (Epstein-Barr) NEGATIVO
Ac IgM anti-CMV (Citomegalovírus) POSITIVO
Ac IgG anti-CMV (Citomegalovírus) NEGATIVO
Ac anti-HIV 1 e 2 NEGATIVO
Ac IgM anti-VVZ (Varicela-Zoster) NEGATIVO
Ac IgG anti-VVZ (Varicela-Zoster) POSITIVO
Ac IgM anti-RBV (Rubella) NEGATIVO
Ac IgG anti-RBV (Rubella) NEGATIVO

Perguntas motivadoras:

1- Quais achados na identificação, anamnese e exame físico são compatíveis

com sua hipótese diagnóstica?
2- Quais achados laboratoriais confirmam os achados na história clínica da
paciente?
3- Cite, no mínimo, 02 diagnósticos diferenciais para essa doença.
4- Explique, com base nos seus conhecimentos adquiridos até agora, a
fisiopatologia hematológica dos achados.
5- Qual a sua conduta diante esse caso?