Resposta-SIC HUCFF - Protocolos Clínicos - Serviço de Hematologia - HUCFF 2

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Serviço de Hematologia
HUCFF / UFRJ
UFRJ
ROTINAS DE TRATAMENTO
DAS DOENÇAS HEMATOLÓGICAS
Agosto 2016
2
Lista de Doenças CID 10
Linfoma Hodgkin – (CID C81)
Linfoma não-Hodgkin – Dif. Grande céls – (CID C83.3)
Linfoma não-Hodgkin – Folicular – (CID C82.0)
Linfoma das células do manto – (CID C83.1)
Leucemia linfóide crônica – (CID C91.1)
Leucemia mielóide crônica – (CID C92.1)
Mieloma múltiplo – (CID C90.0)
Leucemia linfóide aguda – (CID C91.0)
Leucemia/Linfoma cels. T adulto (ATLL) – (CID C91.5)
Leucemia Mielóide Aguda – (C92.0 )
Leucemia Promielocítica Aguda – M3 – (CID C92.4)
Mielodisplasia - (CID D46)
Policitemia Vera – (CID D45)
Trombocitemia essencial – (CID D47)
Síndrome Hemofagocítica - (CID D76)
Anemia aplástica - (CID D61.3)

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Linfoma de Hodgkin (CID C81)

Avaliação essencial:
- História e Exame físico com atenção na pesquisa de linfonodomegalia, espelnomegalia
e hepatomegalia. Anotar a presença de sintomas B e PS.
- Exames laboratoriais: Hemograma + Plaquetas, VHS, LDH, Uréia, Creatinina, Ac.
Úrico, eletrólitos, PTN totais e frações, Cálcio, TGO, TGP, LDH, sorologia para HIV,
HCV, Hbs e HbsAg.
- Calcular o IPS (Hasenclever) – disponível em <www.qmdx.com>
- Biópsia de medula óssea unilateral (pode não ser realizada nos estágios Ia e IIa);
(cód APAC: 02.01.01.027.5).
- Exames de imagem: Radiografia de tórax + TC tórax + de abdome e pelve.
TRATAMENTO POR ESTADIAMENTO

(excluída forma nodular da predominância linfocítica).
TRATAMENTO ESTÁDIOS Ia e IIa não-bulky.

ABVD 4 ciclos + RT em campo envolvido 30Gy.
TRATAMENTO ESTÁDIOS Ia e IIa bulky.
ABVD 6 ciclos + RT em campo envolvido 30Gy.
Observações:
→ Nos pacientes com estádios I e II sem fatores de risco (massa mediastinal volumosa,
doença extra nodal, VHS > 50 e envolvimento de mais de 3 regiões nodais), os chamados
“early favorable”, existe uma tendência em utilizar 2 x ABVD (= 4 doses) + RT 20Gy em
campo envolvido (tratamento de intensidade reduzida - GHSG-HD10).
N Engl J Med. 2010;363(7):640-52.
→ Existe a opção de tratamento dos estágios IA e IIA (não-bulky) apenas com ABVD (sem
RT) por 4 a 6 ciclos de acordo com a resposta após o 2º ciclo com TC + Cintigrafia com
galium (Trial HD.6 Canada + USA).
N Engl J Med. 2012;366(5):399-408.
TRATAMENTO DA DOENÇA AVANÇADA: ESTÁDIOS Ib e IIb não bulky + IIIa, IIIb e IV

não-bulky e bulky (definido como lesões >5cm):
ABVD mínimo de 6 ciclos com avaliação durante QT (ciclo 4):
- remissão completa após o 4º ciclo → completar 6 ciclos
- doença residual após o 4º ciclo → + 2 ciclos de ABVD (total = 8)
- doença progressiva até o ciclo 4 → nova BX e TAMO
RT para áreas iniciais de bulky (25.2Gy) ou para áreas residuais (30.6Gy)
N Engl J Med 2011;365:203-12.

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ABVD (cód APAC 03.04.06.001.1)

Doxorrubicina 25mg/ m2 IV D1e D15
Bleomicina 10mg/ m2 IV D1e D15
Vinblastina 6mg/ m2 IV D1e D15
Dacarbazina 375mg/ m2 IV D1 e D15
Pacientes candidatos ao Beacopp (GHSG – HD9)

- Idade 15 a 65 anos; PS > 70
- Estágio IIb ou IIIa + massa de mediastino
- Estágio IIb ou IIIa + lesões esplênicas (infiltração difusa; mais de 5 lesões)
- Estágio IIIa com VHS > 50 em pacientes assintomáticos
- Estágio IIIa com mais de 3 áreas nodais comprometidas
- Estágio IIIb ou IV
Beacopp (cód APAC 03.04.06.001.1+ 03.04.08.001.2) – 8 ciclos

Bleomicina 10mg/ m2 IV D8
Etoposide 200mg/ m2 IV D1-3
Doxorrubicina 35mg/ m2 IV D1
Ciclofosfamida 1200mg/ m2 IV D1
Vincristina 1,4mg/ m2 IV D8 (max 2mg)
Procarbazina 100mg/ m2 VO D1-7
Prednisona 40mg/ m2 VO D1-14
G-CSF 300mcg SC D8 até recuperação neutrofílica
N Engl J Med 2003;348:2386-95.

5
Profilaxias recomendadas no tratamento do paciente com DH em primeira linha (Beacopp

e ABVD)
Tipo de patógeno Indicação Droga e posologia Comentário
Bacteriano Não - -
Fúngico Não -
PCP Em protocolo SMZ 800/TMP 160 ABVD baixo risco
BEACOPP 12/12h segundas e infeccioso
terças
Viral Não - Apenas indicado em
casos recorrentes
Estrongiloides No protocolo Ivermectina Avaliar possibilidade
BEACOPP 200mcg/kg por 2 de diagnóstico x
dias consecutivos tratamento empirico
(comprimido de
6mg)
ACOMPANHAMENTO APÓS TRATAMENTO.

- 1º ano:
a cada 4 meses: História, exame físico, Hemograma + Plaquetas, VHS, função renal e
hepática, radiografia de tórax, TC de abdome e pelve.
- 2º ano:
hepática;
a cada 6 meses: radiografia de tórax, TC de abdome e pelve.
- 3º ao 5º anos:
hepática;
a cada ano: radiografia de tórax, TC de abdome e pelve.
Obs: TSH anualmente se RT em região cervical
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Linfoma de Hodgkin
TRATAMENTO DE SEGUNDA LINHA – candidatos a TAMO
- Solicitar: Hemograma + Plaquetas, Uréia, Creatinina, Ac. Úrico, eletrólitos, Cálcio, TGO,
TGP, LDH, FAL, Ac. Úrico, PT + frações, BT + frações, glicose, CT + frações, TAP + INR,
PTT , sorologia para HIV, HCV, HBc, HBs, HBsAg, HAv IgM e IgG, HTLV, Chagas, VDRL,
CMV IgM e IgG, Beta HCG(mulheres), ferritina, EAS, EPF, ecocardiograma,
eletrocardiograma, prova de função pulmonar.
- Estadiamento e recalcular o IPI.
- Iniciar QT de resgate enquanto aguarda TAMO – tendência ao uso de regime contendo
Ifosfamida.
Ifo-Vinorelbina
Ifosfamida 3000mg/ m2 IV D1-4

(infusão de 2h com 2000mL SF0,9%)
Mesna 2600mg/m2 IV D1-4
Vinorelbina 25mg/ m2 IV D1 e D5
Metil-prednisolona 100mg IV D1 a D5
(Obs: protocolo original com Prednisona IV; 4 ciclos a cada 28 dias; G-CSD do D7 a D12)
N Engl J Med 2011;365:203-12.
GDP
Gemcitabina 1000mg/m2 (IV em 30 min) D1 e D8
Dexametasona 40mg VO D1-D4
Csiplatina 75mg/m2 D1
Crump M, J Clin Oncol. 2014;32(31):3490-6.
TRATAMENTO PALIATIVO sem intensão de TAMO

Gemcitabina 1250mg/m2 (IV em 30 min) 1x/semana por 3 semanas
(D1,D8,D15)
Reiniciar o ciclo em 28 dias (descansa no D22).
Reduzir dose em 25% se neutrófilos 1000-1500/mm3 ou plaquetas 50K-100K/mm3.
Omitir dose se Neutrófilos <1000/mm3 ou plaquetas <50K/mm3.
JCO 2000;13 2615-2619
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Linfoma não-Hodgkin difuso de grandes células (CID C83.3)

- História e Exame físico com atenção na pesquisa de linfonodomegalia, esplenomegalia
- Exames laboratoriais: Hemograma + Plaquetas, Teste de Coombs direto, Uréia,
Creatinina, Ac. Úrico, eletrólitos, glicose, Cálcio, TGO, TGP, LDH, PT + frações,
Bilirrubinas, sorologia para HIV, HCV, Hbc, Hbs e HbsAg. EPF.
- Cálculo do IPI (Índice Prognóstico Internacional)
- Biópsia de medula óssea unilateral (cód APAC: 02.01.01.027.5).
TRATAMENTO POR ESTADIAMENTO

TRATAMENTO ESTÁDIOS I e II
- Massa menor que 10cm (não-bulky) sem fatores adversos
(LDH elevada, PS>2, Idade > 60, Estágio II)
R-CHOP 3 ciclos seguido de radioterapia loco-regional.
- Massa menor que 10cm (não-bulky) com fatores adversos
(LDH elevada, PS>2, Idade > 60, Estágio II)
R-CHOP 6-8 ciclos (avaliar radioterapia loco-regional).
- Massa maior que 10cm (bulky)
R-CHOP 6-8 ciclos seguido de radioterapia loco-regional.
Recomendações do NCCN: protocolo R-CHOP, mantendo-se as indicações de RT loco-
regional descritas na dose 30-36Gy.
TRATAMENTO ESTÁDIOS III e IV.

R-CHOP 6-8 ciclos (intervalo 21 dias)
Recomendado avaliação após 4º ciclo e ir até 8 ciclos se não houver RC.
Recomendações do NCCN: R-CHOP para pacientes com IPI baixo; podendo-se adicionar
RT loco-regional. Os pacientes com IPI elevado (intermediário ou alto risco) têm
prognóstico desfavorável e poderão ser candidatos a inclusão em ensaios clínicos.
Observações em relação ao uso do R-CHOP
– Anexo à Portaria Nº 621, de 5 de Julho de 2012

1] somente para linfoma difuso de grandes células B, 1ª linha CD20+.
2] paciente não pode ter APAC anterior;
3] Sorologias negativas para HIV, Hepatites B e C;
4] Idade entre 19 e 110 anos.
5] Em relação ao volume de doença o ponto de corte utilizado para R-CHOP é 7,5cm.
Assim, pacientes em estágios inicias (I e II) com massa menor que 7,5cm NÃO deverão
usar R-CHOP.
8
Padronização de infusão do Rituximab
1º ciclo de quimioterapia
1ª hora = dose teste
Diluir 100mg de Mabthera em 100ml de SF 0,9% - dose teste
Infundir a 50 ml/h por 30 minutos -> se houver tolerância -> aumentar a infusão para
100ml/hora.
2ª hora em diante = dose final

Diluir o restante da dose do dia (geralmente mais 500 a 600mg) em 500ml de SF 0,9%
Infundir a 150ml/h por 30 minutos -> 200ml/h por 30 minutos -> 250ml/h por 30
minutos -> 300ml/h até o final do frasco.
2º ciclo em diante de quimioterapia

1ª hora = dose teste
Diluir 100mg de Mabthera em 100ml de SF 0,9% - dose teste
Infundir a 100 ml/h por 30 minutos -> se houver tolerância -> aumentar a infusão para
200ml/hora.
2ª hora em diante = dose final

Diluir o restante da dose do dia (geralmente mais 500 a 600mg) em 500ml de SF 0,9%
Infundir a 300ml/h até o final do frasco.
Pré-medicação: Paracetamol 750mg VO + Antihistamínico

(Ex: dexclorfeniramina 2mg VO – Polaramine ®)
R-CHOP 21 (cód. APAC 03.04.06.022.4) -

Ciclofosfamida 750mg/m2 IV D1
Vincristina 2mg IV D1
Prednisona 100mg/dia VO D1-D5
Rituximab 375mg/ m2 IV D1
Coiffier B et al. N Engl J Med 346:235-42.
CHOP 21 (cód. APAC 03.04.06.13.5)

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Linfoma não-Hodgkin difuso de grandes células

CHOP-14 (cód. APAC 03.04.06.13.5 + 03.04.08.001.2)
+ G-CSF 300mcg/dia SC D4-D13
(dose maior para os pacientes com mais de 75kg -> 480mcg/dia)
Reinício do ciclo se leucócitos > 2500/mm3 e plaquetas > 80.000/mm3.
Pacientes idosos podem utilizar uma pré-fase com Prednisona 100mg/dia x 7 dias +
Vincristina 1mg (1x), antes do início de CHOP14 ou R-CHOP14 – (RICOVER 60)
Pfreundschuh et al. Blood. 2004 ;104:634-41 & Blood. 2004 ;104:626-33.

Pfreundschuh et al (RICOVER-60). Lancet Oncol.2008 ;9:105-16.
Profilaxias recomendadas no tratamento do paciente com LNH em primeira linha (CHOP

14, 21 e associado ao Rituximab)
Bacteriano Não - -
Fungico Não - Avaliar apenas em
casos de profilaxia
secundaria
PCP Sim SMZ 800/TMP 160
12/12h segundas e
terças-feiras
Viral Se esquema com Aciclovir 400mg VO Em caso de
Rituximab- indicado 12/12h Rituximab – avaliar
sorologias para
Hepatite B e C
previamente devido
ao risco de
reativação viral
Estrongilóides sim Ivermectina Avaliar possibilidade
200mcg/kg por 2 de diagnóstico x
(comprimido de
6mg)
10

Índice Prognóstico Internacional (IPI)
Idade > 60 anos
LDH maior que o normal
PS 2-4
Estágio III ou IV
Envolvimento extra-nodal em mais de um local
Baixo 0-1
Intermediário 2
Alto intermediário 3
Alto 4
IPI ajustado para idade (<= 60 anos)

LDH maior que o normal
PS 2-4
Estágio III ou IV
Baixo 0
Intermediário 1
Alto intermediário 2
Alto 3
Blood. 2004;104:626-33.
ACOMPANHAMENTO APÓS TRATAMENTO.

1º ano: a cada 4 meses: História, exame físico, Hemograma + Plaquetas, VHS, função
renal e hepática, radiografia de tórax, TC de abdome e pelve.
2º ano: a cada 4 meses: História, exame físico, Hemograma + Plaquetas, VHS, função
renal e hepática; a cada 6 meses: radiografia de tórax, TC de abdome e pelve.
3º ao 5º anos: a cada 6 meses: História, exame físico, Hemograma + Plaquetas, VHS,
função renal e hepática; a cada ano: radiografia de tórax, TC de abdome e pelve.
Observação – R-CHOP21
A portaria que regula o tratamento do linfoma difuso de grandes células B (Julho 2012)
considera que “inexiste evidência inquestionável de que exames de imagem no paciente
em remissão completa possam melhorar a sobrevida com o diagnóstico precoce de
recaída”. Recomenda que “exame de imagem deve ser solicitado conforme os achados
anormais ao exame físico, na suspeita de recaída”.
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TRATAMENTO DE SEGUNDA LINHA - candidatos a TAMO
- Encaminhar o paciente para quimioterapia de altas doses (centro de transplante
autólogo de medula – TAMO). Re-estadiar o paciente e recalcular o IPI.
- SOLICITAR: Hemograma + Plaquetas, Uréia, Creatinina, Ac. Úrico, eletrólitos, Cálcio,
TGO, TGP, LDH, FAL, PT + frações, Bilirrubinas, glicose, CT + frações, TAP + INR, PTT ,
sorologia para HIV, HCV, HBc, HBs, HBsAg, HAv IgM e IgG, HTLV, Chagas, VDRL, CMV
IgM e IgG, Beta HCG(mulheres), ferritina, EAS, EPF, ecocardiograma, eletrocardiograma,
prova de função pulmonar.
Recomendações do NCCN: Protocolos clássicos de resgate (DHAP, ESHAP, ICE) com

adição de Rituximab, seguido de TAMO.
Nos estudos originais de TAMO (Parma International Protocol) eram incluídos pacientes
com RC ou RP (mais de 50% de redução do volume de doença) após 1 ciclo de DHAP.
Philip T et al. Blood. 1991;77:1587-92
Philip T et al. N Engl J Med. 1995; 333:1540-5.
DHAP (cód. APAC 03.04.06.11.9)

Cisplatina 50mg/m2 IV D1 e D2
Citarabina 2000mg/m2 IV em 3h D3 e D4
Dexametasona 40mg IV ou VO D1-4
Hidratação venosa e manitol por 36h.

Redução da dose de Citarabina (1000mg/m2) se plaquetas <20.000/mm3 ou neutrófilos
<200/mm3 entre os ciclos.
Redução da dose de Cisplatina – creatinina 1,5 a 2,0 mg/mL – 75mg/ m2.
2,1 a 3,0 mg/mL – 50mg/ m2
Cisplatina originalmente em infusão contínua 100mg/m2 24h no D1
Velásquez et al. Blood 1988; 71:117-22.
GDP
Gemcitabina 1000mg/m2 (IV em 30 min) D1 e D8
Dexametasona 40mg VO D1-D4
Csiplatina 75mg/m2 D1
Crump M, J Clin Oncol. 2014;32(31):3490-6.

12
DHAX - (cód. APAC 03.04.06.11.9)
Dexametasona 40mg IV ou VO D1-D4

Oxaliplatina 130mg/m2 IV D1 (em 2h)
Citarabina 2000mg/m2 IV 2 doses no D2
- intervalo de 12h – infusão em 3h
Observações do DHAX;
Repetir o ciclo a cada 21 dias. Mediana de ciclos no estudo original = 2 ciclos.
Adiar 7 dias se neutrófilos < 1000 ou plaquetas < 50K/mm3. G-CSF em casos
selecionados. TAMO quando houver resposta.
Sem hidratação específica para a Oxaliplatina no protocolo original.
Profilaxias: Alopurinol 300mg/dia VO por 2 ciclos + Colírio de Dexametasona no dia da
Citarabina e 3 dias após.
Br J Haematol. 2001 ;115(4):786-92.

Royal Marsden Hospital, London and Sutton, UK.
O mesmo protocolo tem sido utilizado com a adição de Rituximab 375mg/m2 (R-DAHX).
- Rituximab no D1 com Oxalipatina 100mg/m2.
(Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2010 1;10(4):262-9)
- Rituximab no Dzero com o mesmo esquema anterior – (Cancer. 2010;116(19):4573-9)
TRATAMENTO PALIATIVO sem intensão de TAMO
GEMOX – em pacientes que não são candidatos ao TAMO (cód. APAC 03.04.06.11.9)
Gencitabina 1200mg/m2 IV D1 e D8
Oxaliplatina 120mg/m2 IV D2
Repetir a cada 3 semanas
Corazzelli; Cancer Chemother Pharmacol. 2009 Oct;64(5):907-16.

13
Profilaxias recomendadas durante esquemas de 2ª linha (DH e LNH):

Bacteriano Não - -
Fungos Não - Avaliar apenas em
casos de profilaxia
secundaria, ou
mucosite do TGI
durante a
neutropenia.
PCP Em protocolos com SMZ 800/TMP 160
corticóide 12/12h segundas e
terças-feiras
Viral Em esquemas com Aciclovir 400mg VO Indicado também
Rituximab 12-12h em casos
recorrentes
Estrongilóides Indicado se não Ivermectina Avaliar possibilidade
realizado 200mcg/kg por 2 de diagnóstico x
inicialmente dias consecutivos tratamento empirico
(comprimido de
6mg)
14
Linfoma não-Hodgkin Folicular (CID C82.0)

- Exames laboratoriais: Hemograma + Plaquetas, Uréia, Creatinina, Ac. Úrico,
eletrólitos, glicose, Cálcio, TGO, TGP, LDH, PT + frações, Bilirrubinas, β2-
microglobulina sorologia para HIV, HCV, Hbc, Hbs e HbsAg. EPF.
- Cálculo do FLIPI - disponível em <www.qmdx.com>
TRATAMENTO de 1ª linha DE ACORDO COM ESTADIAMENTO E SINTOMAS

Estágios iniciais (I e II):
- São incomuns mas podem ser tratados com radioterapia
- Reavaliações a cada 3-6 meses por 5 anos após RT.
Estágios avançados (III e IV): indicação de tratamento

- Presença de sintomas B (febre, sudorese noturna ou perda de peso);
- Doença “bulky” – mediastinal >7,5cm ou outro local >5cm;
- hematopoiese alterada: Hb<10g/dL, neutrófilos <1500/mm3 ou plaquetas
<100.000/mm3;
- Doença rapidamente progressiva.
- Pacientes sem indicação de tratamento deverão ser seguidos a cada 3-6meses.
R-CHOP ou R-COP(cód. APAC 03.04.03.023-6)

Doxorrubicina 50mg/ m2 IV D1 – (não fazer no R-COP)
Rituximab 375mg/ m2 IV D1
Intervalo de 21 dias; máximo de 8 ciclos.

Hiddemann et al. Blood 2005, 106 (12); 3725-32; Marcus et al. Blood. 2005 Feb 15;105(4):1417-23.
Marcus et al. J Clin Oncol. 2008;26(28):4579-86.
Linfoma não-Hodgkin Folicular

Tratamento de 2ª linha com Rituximab (Cód. APAC 03.04.03.024-4)
Os pacientes que NÃO utilizaram o Rituximab na 1ª linha poderão utilizar:

- em combinação com quimioterapia (PS 0-1 no ECOG)
- isoladamente 375mg/m2 1x na semana 4 semanas (PS 2 no ECOG)
15
Linfoma não-Hodgkin – Células do Manto (CID C83.1)

- História e Exame físico.
- Exames laboratoriais: Hemograma + Plaquetas, LDH, Uréia, Creatinina, Ac. Úrico,
eletrólitos, TGO, TGP, bilirrubinas, LDH, Ac. Úrico; β2 microglobulina; sorologia para
HIV, HCV, Hbc, Hbs e HbsAg. EPF.
- Imagem: Radiografia de tórax; TC de abdome
- Aspirado de medula (imunofenotipagem) e biópsia (ciclina D1 - cód APAC:
02.01.01.027.5).
- Punção lombar diagnóstica + profilaxia: variante blástica
- Solicitar tipagem HLA de todos os pacientes com menos de 60 anos.
TRATAMENTO 1ª LINHA – pacientes mais jovens (<65 anos) candidatos ao TAMO

(Cód. APAC 03.04.06.007.0 + 03.04.08.001.2)
- CHOP x 3 ciclos + DHAP x 3 ciclos seguidos de TAMO
- Intervalo entre os ciclos = 3 semanas
- Se estiver disponível, associar Rituximab (375mg/m2) por 4 ciclos conforme esquema
a seguir.
Profilaxias: Profilaxias: Antifungica e Antibacteriana: recomendadas conforme protocolos

de 2ª linha de LNH.
Lefrère F et al. Leukemia. 2002 Apr;16(4):587-93.

Delarue R et al. Blood. 2013 Jan 3;121(1):48-53.
Linfoma não-Hodgkin – Células do Manto

TRATAMENTO 1ª LINHA – pacientes idosos (> 65 anos)
16
(Cód. APAC 03.04.06.007.0 + 03.04.08.001.2)
O tratamento será guiado de acordo com a presença de comorbidades seguindo as

sugestões a seguir:
Exemplos de Quimioterapia
Convencional: R-CHOP
Adaptada: R+Clorambucil (tendência para uso da Bendamustina + R ou drogas alvo como
Ibrutinib)
Leve: medicação por VO como Clorambucil, Prednisona, Procarbazina ou Ciclofosfamida
Dreyling M et al. European Mantle Cell Lymphoma Network. Blood. 2014 Aug 21;124(8):1207-8
Linfoma não-Hodgkin primário SNC (CID C83.3)

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- Exames laboratoriais: Hemograma + Plaquetas, Teste de Coombs direto, Uréia,
Creatinina, Ac. Úrico, eletrólitos, glicose, Cálcio, TGO, TGP, LDH, PT + frações,
Bilirrubinas, sorologia para HIV, HCV, Hbc, Hbs e HbsAg. EPF.
- Cálculo do IPI (Índice Prognóstico Internacional)
- Exames de imagem: RNM do crânio (TC se a RNM for contraindicada); TC tórax +
abdome e pelve.
- Punção lombar para análise do louro: citometria e proteínas (nos casos sem efeito de
massa evidente);
O linfoma primário do SNC é uma entidade rara e grandes ensaios clínicos faltam nesta
área. A informação primordial para o início do tratamento é a sorologia para HIV. A
maioria desses linfomas é do tipo difuso de grandes células B (90%), sendo que o Burkitt
é responsável por 10% dos casos. O tratamento sugerido aqui é para os pacientes HIV
negativos com histologia difuso de grandes células B.
Pacientes com menos de 75 anos, PS ≤ 3, sem disfunção cardíaca, renal ou hepática.
MTX + Ara-C (cód. APAC 03.04.06.13.5)

Metotrexate 3,5g/m2 IV D1(infusão em 3h)
Citarabina (Ara-C) 2g/m2 IV 12/12h D2+D3 (infusão em 1h)
Leucovorin 50mg IV 24h após MTX (hora 24)
Leucovorin 25mg IV a cada 6h por 72h (mínimo)
Intervalo de 21 dias; total de 4 ciclos.
Dosagem de MTX.
Hora 24: concentração deverá ser inferior a 150µmol/L (seguir o resgate sem novas
avaliações). Se estiver maior que 150µmol/L seguir o resgate e avaliar na hora 36.
Hora 36 MTX deverá ser inferior a 3µmol/L. Intensificar o resgate se for superior. Repetir
dosagem a cada 6h. Nesses casos parar o resgate somente quando MTX < 0,05 µmol/L.
Dose de leucovorin = conc. MTX (µmol/L) x peso (em kg).
Reavaliação após 4 ciclos. Pacientes com menos de 60 anos, em RC ou RP e se não houve

progressão: encaminhar para RT (após 4 semanas da última QT). Dose 36Gy.
Pacientes com mais de 60 anos em RC: discutir necessidade de RT.
Linfoma de Burkitt (CID C83.7)

18
Pacientes HIV negativos
Hyper-CVAD conforme utilizado para LLA poderá ser utilizado.

Deverão ser realizadas 8 punções lombares com MTX e Ara-C.
Não será feita terapia de manutenção (POMP)
Se estiver disponível adicionar o Rituximab 375 mg/m2 IV D1 e D11 no Hyper-CVAD

+ D2 e D8 com MTX/Ara-C: total de 8 doses nos 4 primeiros blocos.
Obs: a adição do Rituximab foi feita após o ano 2000 no MD Anderson, com significativa
melhora da sobrevida livre de doença, especialmente em idosos.
Cancer. 2006 Apr 1;106(7):1569-80.
TRATAMENTO DE SUPORTE
HV 3000ml/m2 + Alopurinol (200mg/m2) obrigatório na indução.
HV 3000ml/m2 + Na HCO3 8,4% com uso de MTX (100mEq/m2 – 1mEq=1ml).
Zofran 8mg IV de 6/6h em todos os ciclos (D1-D4)
Colírio de Dexametasona 1 gota AO 6/6h com uso da Citarabina.
Hemograma + Plaquetas + função renal e hepática 2ª, 4ª e 6ª.
Neutropenia (<500/mm3) febril: colher HC (2 sets) e ver algoritmo de neutropenia.
Transfusão profilática de plaquetas se contagem ≤ 10.000/mm3. Se houver febre
transfundir se a contagem for ≤20.000/mm 3.
OBSERVAÇÕES
- G-CSF 300mcg SC de 12/12h (Cód. APAC 03.04.08.001.2) entre os ciclos.
Bloco A
- Reduzir dose de Doxorrubicina em 25% se bilirrubina entre 2-3mg/dL; 50% se
bilirrubina entre 3-4mg/dL; 75% se bilirrubina entre >4mg/dL.
- Reduzir dose de Vincristina para 1mg se bilirrubina >2mg/dL
Bloco B
- MTX: fazer 1000mg/m2 infusão contínua de 24h / diluir em 1000mL de SF 0,9%.
- Iniciar resgate na hora 36 em pacientes com mais de 60 anos (12h após final do MTX≤).
- Citarabina: Diluir em 300mL de SF0,9%
-Reduzir dose da Citarabina par a 1000mg/m2 no bloco B em pacientes com mais de 60
anos.
- Reduzir Metotrexate em 25% se creatinina 1,5-2mg/dL; 50% se creatinina >2mg/dL.
- Reduzir Metotrexate ou Citarabina evolutivamente em caso de neutropenia grave (Grau
3 ou 4).
Linfoma de Burkitt + HIV

19
Pacientes HIV positivos
SC-EPOCH-RR
Doxorubicina 10mg/m2/dia IV infusão continua D1-D4

Etoposide 50mg/m2/dia IV infusão continua D1-D4
Vincristina 0,4mg/m2 /dia IV infusão continua D1-D4(sem limitar dose)
No mesmo frasco em 1000mL/dia de SF 0,9%
Rituximab 375mg/m2 IV infusão de 3h D1 + D5

Ciclofosfamida 750mg/m2 IV em 2h D5
Prednisona 60mg/m2 VO 1x/dia D1-D5 (=60mg/m2 /dia)
G-CSF 300µg SC D6 até neutrófilos >5000/mm3
- Profilaxia do SNC
MTX 12mg IT D1 + D5 (= 6 doses)
(ciclos 3º ao 5º se líquor normal)
Tratamento de SNC – MTX no 1º ciclo

MTX 12mg IT 2x/semana (4 semanas)
1x/semana (6 semanas)
1x/mês (4 meses)
- Tratamento de suporte e observações

Alopurinol 300mg/dia VO 1º ciclo
Omeprazol 20mg VO ----
Hemograma 2 vezes /semana – ajuste de doses do ciclo 2 em diante

Neutropenias < 500/mm3 – reduzir Ciclo 25% (563mg/m2)
Plaquetas < 25.000/mm3 – reduzir Ciclo em 25%
Neutropenias < 500/mm3 mais de 5 dias – reduzir Ciclo 50%
Plaquetas < 25.000/mm3 mais de 5 dias – reduzir Ciclo em 50%
Nos ciclos deguintes se não repetir a neutropenia retornar dose de ciclofosfamida.
Mínimo 3 ciclos e máximo de 6 (RC + 1 ciclo) - – intervalo = 3 semanas

HIV + não recebe terapia antiretroviral
N Engl J Med 2013;369:1915-25.

20
Profilaxias recomendadas no tratamento do paciente com LLA, LLA Ph+, Linfoma Burkitt,
Linfoma de células do manto ou outras patologias tratadas com protocolo HyperCVAD ou
FLAG.
Bacteriano Sim, no primeiro ciclo Ciprofloxacina 500mg Iniciar junto com
de indução (bloco VO 12/12h, ou a Qt no bloco
1A). Não está levofloxacina 500mg Ia.Suspender na
indicado nos blocos 1 1x/dia documentação de
subsequentes. Nos recuperação
blocos B, considerar granulocitica ou
o uso apenas se o no
paciente tiver alta desenvolvimento
(opcional). Em caso da neutropenia
de febril.
colonização/infecção
previa por BG MDR,
rever indicação.
Fúngico Considerar no Bloco Fluconazol 400mg/dia Realizar coleta
IA. Demais blocos, ou protocolo antifúngico seriada
baixo risco. profilático em (3x/semana) de
recrutamento. galactomanana e
Posaconazol/Voriconazol beta 1,3 glucana
– avaliar iteração com durante a fase de
vincristina. indução.
PCP Sim SMZ 800/TMP 160 Iniciar no Bloco Ia
12/12h segundas e e manter até o
terças=feiras final do
tratamento.
Considerar
suspensão
durante as fases
de neutropenia.
Viral Sim Fazer profilaxia só no
caso do paciente
apresentar herpes
simplex em cilco
precedente.
Aciclovir 400mg VO
12/12h, ou 250mg/m²
IV 12/12h
Estrongilóides Sim Ivermectina 200mcg/kg Avaliar
por 2 dias consecutivos possibilidade de
(comprimido de 6mg) diagnóstico x
tratamento
empirico
21
Leucemia linfocítica crônica (CID C91.1)

eletrólitos, Cálcio, TGO, TGP, LDH, Ac. Úrico, β2-microglobulina, dosagem de IgM,
IgG, IgA; sorologia para HIV, HCV, Hbc, Hbs e HbsAg. Teste de Coombs direto. EPF.
- Imunofenotipagem de células do sangue periférico.
- Tipagem HLA para o paciente e irmãos de < 60 anos. Encaminhar para consulta com o
grupo de TMO.
TRATAMENTO POR ESTADIAMENTO (RAI)

TRATAMENTO ESTÁDIOS 0 a 2 com paciente assintomático e sem progressão da
doença: observação com consultas a cada 3 meses. (Cód. APAC: 03.04.03.005-8)
TRATAMENTO ESTÁDIOS 0 a 2 com paciente jovem, sintomático ou com progressão
da doença e dos ESTÁDIOS 3 e 4: F+C.
Sinais de progressão: perda de peso, febre sem infecção documentada, sudorese

noturna, fraqueza, cansaço; hiper-linfocitose progressiva (>150.000/mm 3); tempo de
dobra dos linfócitos inferior a 12 meses.
Estadiamento RAI
0 linfocitose
1 linfocitose + aumento de linfonodos
2 linfocitose + hepatomegalia ou esplenomegalia
3 linfocitose + anemia (Hb<11g/dL)
4 linfocitose + trombocitopenia (<100K/mm 3)
Estadiamento Binet:
A – ausência de anemia ou trombocitopenia; menos de 3 áreas linfonodoais (inclui baço)
envolvidas;
B - ausência de anemia ou trombocitopenia; mais de 3 áreas linfonodoais (inclui baço)
envolvidas; notar que região cervical bilateral conta como uma área; axilar bilateral uma
área etc.
C – presença de anemia (Hb<10g/dL) ou trombocitopenia (< 100K/mm3).
22
Leucemia linfocítica crônica

Indicações gerais de tratamento e critérios de progressão do ensaio clínico CLL8
Estadiamento Tratamento
Estágio 0 Rai ou A de Binet Tratamento geralmente não indicado
Estágio B de Binet ou Estágio I ou II de Rai ► Possível indicação de tratamento
Estágio C de Binet ou Estágio III ou IV de Rai Tratamento indicado
► Binet estágio B e ≥ 1 dos seguintes sintomas:

- sintomas B (sudorese noturna, perda de peso ≥ 10% nos 6 meses anteriores, febre >
38°C por 2 semanas sem evidência de infecção), ou sintomas constitucionais (fadiga)
- progressão contínua (dobra da contagem linfocitária periférica nos últimos 6 meses e
linfocitose > 50.000/mm3)
- evidência de insuficiência medular com desenvolvimento ou piora da anemia e/ou
trombocitopenia
- esplenomegalia maciça, progressiva ou dolorosa; ou hiperesplenismo
- linfonodomeglia maciça ou conglomerados linfonodais (> 10cm de diâmetro), risco de
complicação devido a linfoma volumoso (ex: compressão vascular ou estreitamento
traqueal), ou linfadenopatia progressiva
- ocorrência de hiperviscosidade sintomática com leucócitos > 200.000/mm3 (leucostase
sintomática);
OBS: [1] hipogamaglobulinemia ou gamopatia monoclonal sem os sintomas anteriores de

doença ativa não são suficientes para inclusão.
[2] No estudo CLL8 foram excluídos paciente com estágio A de Binet e transformação para
linfoma agressivo (ex: linfoma difuso de grandes células; Richter e leucemia
prolinfocítica). Também foram excluídos paciente com anemia hemolítica auto-imune.
Hallek M et al. Lancet. 2010; 376(9747):1164-74.

23
Leucemia linfocítica crônica

F+C (Cód. APAC: LLC 03.04.03.006-6; “Small lymphocytic lymphoma” 03.04.03.017-1)
Fludarabina 25mg/m2 IV D1-D3
Ciclofosfamida 250mg/m2 IV D1-D3
Objetivo: 6 ciclos
PALG-CLL3 Study. J Clin Oncol. 2010 ;28(11):1863-9.
Hallek M et al. Lancet. 2010; 376(9747):1164-74.
Pacientes não candidatos ao F+C devido a comorbidades:
Clorambucil (Cód. APAC: 03.04.03.005-8)

Clorambucil 10mg/m2 VO D1-4
(40mg/m2 a cada 28 dias – até 12meses)
Hillmen et al. J Clin Oncol. 2007; 25:5616-23.
ou
Clorambucil 0,8mg/kg peso ideal VO D1 e D15

(a cada 28 dias – máximo 6 ciclos)
Peso ideal = altura cm – 100 (Broca´s normal weigth)
Knauf et al. J Clin Oncol 2009; 27: 4378-84.
Clorambucil com Rituximab (sem APAC específica em 2015)
Clorambucil 0,5mg/kg VO D1 e D15

Rituximab 375mg/m2 IV D1 do 1º ciclo
500mg/m2 IV D1 ciclos 2 a 6
Obs: essas são as doses do estudo do German CLL Study Group, onde o rituximab está
no grupo controle e o Obinutizumab no grupo ativo (com resposta superior).
N Engl J Med. 2014 ;370(12):1101-10

24
Profilaxias recomendadas no tratamento do paciente com LLC em esquemas contendo

Fludarabina, ou Rituximab/Alentuzumab

Bacteriano Não - Avaliar história
previa de
tuberculose.
Indicar vacinação
contra pneumococo
(vacina conjugada) e
Haemophilus,
mesmo com baixa
resposta vacinal.
Indicar vacinação
para influenza
anualmente
Fúngico Não - Avaliar apenas em
casos de profilaxia
secundaria. Em
casos muito
tratados, considerar
coleta seriada de
galactomanana e
beta 1,3 glucana.
PCP Sim SMZ 800/TMP 160 A profilaxia deve ser
12/12h segundas e estendida até CD4 >
terças-feiras 200cles/mm3
Viral Se FCR ou Aciclovir 400mg VO Em caso de
Alentuzumab 12/12h Rituximab ou
Alentuzumab –
avaliar sorologias
para Hepatite B e C
previamente devido
ao risco de
reativação viral; em
casos muito
tratados e em uso
de Alentuzumab –
considerar coleta
seriada de
antigenemia ou PCR
para CMV.
Estrongilóides Sim Ivermectina Avaliar possibilidade
200mcg/kg por 2 de diagnóstico x
(comprimido de
6mg)
25
Leucemia mielóide crônica (CID C92.1)

- História e Exame físico com atenção na pesquisa de esplenomegalia e hepatomegalia.
Anotar a presença de sintomas B e PS.
eletrólitos, Cálcio, TGO, TGP, LDH, Ac. Úrico, sorologia para HIV, HCV, Hbc, Hbs e
HbsAg.
- Enviar amostra de sangue para pesquisa de BCR-ABL por PCR.
TRATAMENTO DA FASE CRÔNICA (Cód. APAC 03.04.03.011-2) com inibidos de tirosina

kinase (TKI)
Imatinibe 400mg VO 1x/dia uso contínuo
(administrar com alimentos + 1 copo de água)
Monitorização
Resposta ótima Atenção Falha

3 meses BCR-ABL ≤ 10% e/ou BCR-ABL > 10% e/ou Sem RIC
Ph+ ≤ 35% (RCP) Ph+ 36-95% e/ou Ph+ > 95%
6 meses BCR-ABL ≤ 1% e/ou BCR-ABL 1-10% e/ou BCR-ABL >10% e/ou
Ph+ zero (RCC) Ph+ 1-35% Ph+ >35%
12 meses BCR-ABL ≤ 0,1% BCR-ABL > 0,1-1% BCR-ABL >1% e/ou
Ph+ > zero
A qualquer BCR-ABL ≤ 0,1% CCA/Ph- (-7 ou 7q-) Perda de RHC, perda de
momento RCC, perda de RMM,
mutações, CCA/Ph+
RHC=resposta hematológica completa; RCP=resposta citogenética completa;
RCP=resposta citogenética parcial; RCC=resposta citogenética completa;
CCA/Ph-=anormalidades cromossômicas clonais em células Ph neg (geralmente não afeta
a sobrevida; exceto se -7 ou 7q- estiverem presentes;
CCA/Ph+=anormalidades cromossômicas clonais em células Ph pos (não associada a
menos sobrevida com Dasatinibe ou Nilotinibe)
26
Leucemia mielóide crônica

Tratamento de 2ª linha – intoleência ou falha ao Imanitinbe
Dasatinibe 100mg 1x/dia (Cód. APAC 03.04.03.022-8).
- nos casos de falha ao Imatinibe tipagem HLA do paciente e irmãos.
Observações:
- Busulfano não recomendado;
- Hydrea pode ser usada por curto período antes do início do TKI;
- Interferon (rIFNɑ) isoladamente recomendado em raras situações em que o TKI não
possa ser utilizado (exemplo: gestação).
TRATAMENTO DA FASE CRÔNICA REFRATÁRIA, EM FASE DE TRANSFORMAÇÃO

(Cód. APAC 03.04.03.014-7) OU FASE BLÁSTICA (Cód. APAC 03.04.03.008-2):
Dasatinibe 140mg/dia (70mg 12/12h ou 140mg 1x) uso contínuo
Druker BJ et al. N Engl J Med 2006;355:2408-17 (IRIS).

Kantarjian H et al. Cancer 2009;115:4136-47.
Kantarjian H et al. Blood 2009 ;113:6322-9.
Baccarani et al. Blood. 2013 Aug 8;122(6):872-84.
27
Mieloma múltiplo (CID C90.0)

eletrólitos, Cálcio, albumina, TGO, TGP, LDH, Ac. Úrico, sorologia para HIV, HCV,
Hbc, Hbs e HbsAg. EPFs.
- Dosagem de IgM, IgG, IgA, e imunoeletroforese (imunofixação) de proteínas séricas e
urinárias (urina 24h) (substituir por eletroforese se não disponível), β2
microglobulina, proteína C reativa.
- Imagens: radiografia de esqueleto
- Aspirado e biópsia de medula unilateral (cód APAC: 02.01.01.027.5), encaminhar
material para citogenética
Critérios Diagnósticos de MIELOMA MÚLTIPLO

Células plasmáticas clonais na medula óssea ≥10% (biópsia e/ou aspirado) ou
plasmocitoma comprovado por biópsia (ósseo ou extramedular) e um ou mais eventos
definidores de mieloma:
- Evidência de lesão orgânica atribuível à desordem proliferativa de células plasmáticas,
espefificamente:
 Hipercalcemia: >1mg/dL do valor limite superior ou >11mg/dL;
 Insuficiência renal: clearance de creatinina <40ml/min ou creatinina
>2mg/dL
 Anemia: hemoglobina >2g/dL abaixo do limite inferior normal ou
hemoglobina < 10g/dL;
 Lesões ósseas: uma ou mais lesões osteolíticas no Rx, TC ou PET/TC.
- Um ou mais marcadores biológicos de malignidade (elevado risco de progressão em 2
anos):
 Células plasmáticas clonais na medula óssea ≥60%;
 Relação de cadeias leves livres (Freelite ) envolvida/não envolvida ≥100;
(Obs: relação κ/λ normal 0,26 a 1,65)
 > 1 lesão focal (>5mm) nos estudos de RNM.
SMOULDERING
- Proteína M (IgG ou IgA) sérica ≥ 3g/dL ou proteína monoclonal urinária ≥500mg/24h e
ou plasmocitose clonal na medula óssea 10-60%
- ausência de eventos definidores de mieloma ou amiloidose.
- GAMOPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (MGUS)

- Proteína M sérica < 3g/dL
- Plasmocitose clonal em MO < 10%
- Ausência de anemia, insuficiência renal, hipercalcemia, lesões líticas (CRAB) ou
amiloidose.
Obs: na gamopatia IgM também não devem estar presentes: sintomas constitucionais,
hiperviscosidade, hepatomegalia, esplenomegalia e linfonodomegalia.
International Myeloma Working Group. Lancet Oncol 2014; 15: e538–48

28
Mieloma múltiplo - estadiamentos
1) Durie & Salmon
I - Baixa massa tumoral ( < 0,6 células x 10¹²/m² )

Todos os seguintes:
Hb>10g/dl; Cálcio normal.
IgG < 5g/dl, IgA < 3g/dl
Proteína urinária monoclonal < 4g/24h
Ausência ou lesão óssea única
II - Intermediário ( entre os estádios I E III )
III - Alta massa tumoral ( 1,2 células x 10¹²/m² )

Qualquer um dos seguintes:
Hb < 8,5g/dl; Cálcio > 12mg/dl
IgG > 7g/dl, IgA > 5g/dl
Proteína urinária monoclonal > 12g/24h
Múltiplas lesões osteolíticas, fratura.
Subclasse A – se creatinina < 2mg/dl

B – se creatinina >ou= 2mg/dl

2) ISS
· Estádio I: β2 <3,5mg/l e Albumina > 3,5 g/dl.

· Estádio II: β2 <3,5mg/l e Albumina <3,5g/dl ou
3,5 < β2 < 5,5 mg/dl
· Estádio III: β2 > 5,5 mg/l.

29
Mieloma múltiplo - TRATAMENTO – 1ª linha

PACIENTES ASSINTOMÁTICOS: observação a cada 3 meses;
(MGUS), (SMOULDERING) e (INDOLENTE)
TRATAMENTO DA DOENÇA SINTOMÁTICA DE ACORDO COM A IDADE E

COMORBIDADES
TRATAMENTO DE PACIENTES MAIS JOVENS

(<65 ANOS ou idosos sem comorbidade)
CTD – MRC Myeloma IX (Cod. APAC 03.0403.019.8)

Ciclofosfamida 500mg VO 1x/semana
Talidomida 100mg->200mg VO 1x/dia
Dexametasona 40mg VO D1-D4 e D12-15
AAS 100mg VO uso contínuo
Repetir a cada 21 dias até máxima resposta, por até 6 ciclos – seguido de TAMO
Morgan et al. Haematologica 2012; 97(3): 442-50.
TRATAMENTO DE PACIENTES IDOSOS (>65 ANOS) - (Cod. APAC 03.0403..019.8)
Programar 9 ciclo de M+P+Tal (HOVON87/NMSG18 trial):

Melfalan 0,18mg/kg/dia VO D1-4
Prednisona 2mg/kg/dia VO D1-4
Talidomida 200mg/dia VO – uso contínuo – até 4 semanas após o último ciclo de M+P
(+ acrescentar AAS 100mg/dia VO)
Manutenção: Talidomida 100mg/dia até progressão de doença.
Zweegman et al. HOVON87/NMSG18 trial . Blood. 2016 Mar 3;127(9):1109-16.
Observação:
- escalonar dose de Talidomida 50mg-> 100mg->200mg com intervalos de 7 dias;
Hussein MA et al. J Clin Oncol. 2009; 27:3510-7

[Southwest Oncology Group Trial - S0204].
30
Ajuste de doses de acordo com idade.
Medicamento < 65 anos 65-75 anos >75 anos e Redução posterior

65-75 anos com
comorbidades
Bortezomib 1,3mg/m2 1,3mg/m2 1x 1,3mg/m2 0,7 ou 1,0 mg/m2
2x/semana ou 2x/semana 1x /semana 1x/semana
Talidomida 200mg/dia 200mg/dia 100mg/dia 50mg/dia
Palumbo et al. Blood Rev. 2011 Jul;25(4):181-91.
Utilizar em todos os pacientes com doença óssea (lesões líticas ou osteopenia):

Pamidronato 90mg IV cada 4 semanas (Cod. APAC 03.04.08.007.1)
Observar no uso do Pamidronato:

- insuficiência renal
- tratamento dentário recente (recomenda-se avaliação odontológica antes do início do
tratamento)
- duração do tratamento a princípio por 2 anos; considerar manutenção a cada 3 meses,
após os 2 anos de tratamento, nos pacientes com doença ativa.
Berenson JR et al. N Engl J Med. 1996;334:488-93.

Lacy MQ et al. Mayo Clin Proc. 2006;81:1047-53.
RECIDIVA OU PROGRESSÃO DE DOENÇA (APAC 03.04.03.019-8)

(durante o tratamento inicial ou após TAMO)
Discutir o caso em relação à idade, tempo para recidiva ou progressão e backup de
células: 2º TMO.
QT de resgate CED
Ciclofosfamida 400mg/m2 IV D1-4
Etoposide 40mg/m2 IV D1-4
Dexametasona 40mg/dia VO D1-4
Obs: Ciclofosfamida + Etoposide originalmente em infusão contínua

Recomendado G-CSF profilático
Blood. 2001;98(13):3846-8
QT de resgate M (i.v.) + P+T

Melfalan 20mg/m2 IV D1 (repetir em 4 meses)
Talidomida 50-100mg VO 1x/dia
Prednisona 12,5-50mg VO em dias alternados
Eur J Haematol. 2006 ;76(4):273-7.

31
Mieloma múltiplo - ESQUEMAS DE 2ª LINHA COM BORTEZOMIB

BORTEZOMIBE (11 ciclos) + DEXAMETASONA (9 ciclos) – APEX trial
Bortezomib 1,3mg/m2 IV D1, D4, D8, D11

Repetir em 21 dias – total de 8 ciclos (32 doses)
Seguido de:
+
Dexametasona 40mg VO D1-4, D9-12, D17-20
Repetir em 35 dias – total de 4 ciclos
Seguido de:
Dexametasona 40mg VO D1-4
Repetir em 28 dias – total de 5 ciclos
- Pacientes com doença mensurável e 1 a 3 esquemas prévios.
Richardson PG et al. N Engl J Med. 2005; 352:2487-98.

(APEX – Trial)
Esquema semanal com provável redução da neurotoxicidade:

Hainsworth JD et al. Cancer. 2008;113:765-71.
Medicamento padronizado no HUCFF (em 2015) para 2a linha de mieloma. Casa caso
deverá ser discutido previamente devido à baixa disponibilidade da medicação.
32
Profilaxias recomendadas no tratamento do paciente com Mieloma múltiplo

Bacteriano Apenas durante Durante Indicar vacinação
neutropenia do TCTH, neutropenia do contra pneumococo
ou em caso de TCTH- (vacina conjugada) e
hipogamaglobulinemia ciprofloxacina Haemophilus,
intensa (<400) e/ou 500mg 12/12h; em mesmo com baixa
infecção respiratória caso de hipogama resposta vacinal.
recorrente ou infecção
Indicar vacinação
respiratória de
para influenza
repetição:
anualmente
amoxacilina ou
penV oral
diariamente
Fungico Apenas durante Avaliar apenas em
neutropenia do TCTH casos de profilaxia
– vide rotina secundaria. Em
casos muito
tratados, considerar
coleta seriada de
galactomanana e
beta 1,3 glucana.
PCP Sim após inicio de SMZ 800/TMP 160
tratamentos com altas 12/12h segundas e
doses de corticóides terças-feiras
Viral Se esquemas com Aciclovir 400mg VO
bortezomibe 12/12h
Durante a fase
precoce do TCTH
Estrongilóides Indicado em Ivermectina Avaliar
protocolos com altas 200mcg/kg por 2 possibilidade de
doses de corticóides dias consecutivos diagnóstico x
(comprimido de tratamento empirico
6mg)
33
Amilodose primária AL (E85.3)

eletrólitos, Cálcio, albumina, TGO, TGP, LDH, Ac. Úrico, sorologia para HIV, HCV,
Hbc, Hbs e HbsAg. EPFs.
- Dosagem de IgM, IgG, IgA, imunofixação de proteínas séricas e urinárias (substituir
por eletroforese se não disponível), β2 microglobulina, proteína C reativa.
- Imagens: radiografia de esqueleto; Ecocargiograma.
- Aspirado de medula e biópsia unilateral (cód APAC: 02.01.01.027.5).
M + Dexa (Cod. APAC 03.04.019.8)

Melfalan (Alkeran) 10mg/m2 VO D1-D4 cada 4 semanas
Dexametassona 40mg (fixa) VO D1-D4 cada 4 semanas
Profilaxia PCP
Total de 18 meses
Jaccard et al. N Engl J Med. 2007;357:1083-93.

Myélome Autogreffe (MAG) and Intergroupe Francophone du Myélome (IFM) Intergroup.
34
Leucemia linfocítica aguda (CID C91.0)

Exames essenciais:
eletrólitos, TGO, TGP, bilirrubinas, LDH, Ac. Úrico; sorologia para HIV, HCV, Hbc, Hbs
e HbsAg. EPFs.
- Imagem: Radiografia de tórax
- Aspirado de medula e biópsia (cód APAC: 02.01.01.027.5): enviar material para
citogenética convencional (cariótipo) e pesquisa de BCR/ABL por PCR.
- Punção lombar diagnóstica + profilaxia.
Atualmente recomenda-se a divisão em 4 grupos de pacientes de acordo com a idade e a

presença de Ph+. A abordagem será como na tabela a seguir.
Idade < 40 anos Idade ≥ 40 anos

Ph negativo Hyper-CVAD* Hyper-CVAD
Ph positivo** Hyper-CVAD + Imatinib Hyper-CVAD + Imatinib ou

Dasatinib + Prednisona
* Considerar Hyper-CVAD Augmented para pacientes de alto risco (Leuc > 30.000/mm3)
** Considerar esquema menor intensidade de quimioterapia (RIChemotyherapy)
Alvarnas et al. J Natl Compr Canc Netw. 2012 Jul 1;10(7):858-914.

Portugal RD, et al. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2015 Jan;15(1):52-7
Faderl et al. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2011 Feb;11(1):54-9.
35
Leucemia linfocítica aguda

TRATAMENTO DA DOENÇA Ph- se ≥ 40 anos de idade (Cód. APAC 03.04.06.007.0)
Protocolo Hyper-CVAD total de 8 ciclos (4 blocos A alternando com 4 blocos B)
Hyper-CVAD – ciclos 1,3,5,7 (ou Blocos A)

Ciclofosfamida 300 mg/m2 IV 12/12h D1-D3 (total 6 doses)
Mesna 600 mg/m2/dia IV infusão contínua D1-D3
Dexametasona 40 mg/dia VO ou IV D1-D4 & D11-D14
Doxorrubicina 50 mg/m2 IV D4
Vincristina 2 mg IV D4 & D11
G-CSF 10 mg/kg SC D5 em diante
(fazer 300mcg 12/12h para os pacientes com mais de 60kg)
AVALIAÇÃO DA RESPOSTA APÓS CICLO 1 (IA):

Aspirado e biópsia de medula antes do bloco IB
(geralmente entre o dia 21 e 28 do bloco IA).
MTX-HIDAC – ciclos 2,4,6,8 (ou Blocos B)

Metotrexate 1000 mg/m2 IV D1 (em 24h)
Citarabina 3000 mg/m2 IV 12/12h D2-D3 (total 4 doses)
Metil-prednisolona 50mg IV 12/12h D1-D3
Leucovorin 50mg IV hora 48 do MTX (24h após final)
Leucovorin 15mg IV 6/6 h - após dose de 50mg
(total 8 doses de 15mg)
Profilaxia SNC
- Citarabina 100mg + MTX 12,5mg em uma única punção (D2 de cada bloco).
- mínimo 4 por tratamento;
- 8 tratamentos nos pacientes com LLA L3 ou invasão inicial do SNC.
HV 3000ml/m2 + Alopurinol (200mg/m2) obrigatório na indução.
HV 3000ml/m2 + Na HCO3 8,4% com uso de MTX (100mEq/m2 – 1mEq=1ml).
Zofran 8mg IV de 6/6h em todos os ciclos (D1-D4)
Colírio de Dexametasona 1 gota AO 6/6h com uso da Citarabina.
Hemograma + Plaquetas + função renal e hepática 2ª, 4ª e 6ª.
Neutropenia (<500/mm3) febril: colher HC (2 sets) e ver algoritmo de neutropenia.
Profilaxia para PCP – SMZ + TMP 2cpr (dose convencional) 12/12h: 3dias na semana
(2a, 4a, 6a).
Transfusão profilática de plaquetas se contagem ≤ 10.000/mm 3. Se houver febre
transfundir se a contagem for ≤20.000/mm 3.
36
Profilaxias recomendadas no tratamento do paciente com LLA, LLA Ph+, Linfoma Burkitt,
Linfoma de células do manto ou outras patologias tratadas com protocolo HyperCVAD ou
FLAG.
Bacteriano Sim, no primeiro ciclo Ciprofloxacina 500mg Iniciar junto com
de indução (bloco VO 12/12h, ou a Qt no bloco
1A). Não está levofloxacina 500mg Ia.Suspender na
indicado nos blocos 1 1x/dia documentação de
subsequentes. Nos recuperação
blocos B, considerar granulocitica ou
o uso apenas se o no
paciente tiver alta desenvolvimento
(opcional). Em caso da neutropenia
de febril.
colonização/infecção
previa por BG MDR,
rever indicação.
Fúngico Considerar no Bloco Fluconazol 400mg/dia Realizar coleta
IA. Demais blocos, ou protocolo antifúngico seriada
baixo risco. profilático em (3x/semana) de
recrutamento. galactomanana e
Posaconazol/Voriconazol beta 1,3 glucana
– avaliar iteração com durante a fase de
vincristina. indução.
PCP Sim SMZ 800/TMP 160 Iniciar no final do
12/12h segundas e Bloco Ia (após
terças=feiras alta) e manter até
o final do
tratamento.
Considerar
suspensão
durante as fases
de neutropenia.
Viral Sim Fazer profilaxia só no
caso do paciente
apresentar herpes
simplex em cilco
precedente.
Aciclovir 400mg VO
12/12h, ou 250mg/m²
IV 12/12h
Estrongilóides Sim Ivermectina 200mcg/kg Avaliar
tratamento
empirico
37
Leucemia linfocítica aguda - OBSERVAÇÕES

- G-CSF 300mcg SC de 12/12h (Cód. APAC 03.04.08.001.2) entre os ciclos.
Bloco A
- Reduzir dose de Doxorrubicina em 25% se bilirrubina entre 2-3mg/dL; 50% se
bilirrubina entre 3-4mg/dL; 75% se bilirrubina entre >4mg/dL.
- Reduzir dose de Vincristina para 1mg se bilirrubina >2mg/dL
Bloco B
- MTX: fazer 1000mg/m2 infusão contínua de 24h / diluir em 1000mL de SF0,9%.
- Iniciar resgate na hora 36 em pacientes com mais de 60 anos (12h após final do MTX≤).
- Citarabina: Diluir em 300mL de SF0,9%
-Reduzir dose da Citarabina par a 1000mg/m2 no bloco B em pacientes com mais de 60
anos.
- Reduzir Metotrexate em 25% se creatinina 1,5-2mg/dL; 50% se creatinina >2mg/dL.
- Reduzir Metotrexate ou Citarabina evolutivamente em caso de neutropenia grave (Grau
3 ou 4).
Manutenção por 2 anos (POMP)

- 6-Mercaptopurina 150 mg VO diariamente
- MTX 20 mg/m2 VO 1x/semana (5ª feira)
- Vincristina 2 mg IV D1 1x/mês
- Prednisona 200mg VO D1-D5 a cada mês
Reduzir dose de 6-MP e MTX em 25% (toxicidade leve) ou 50% (toxicidade grave)
Cancer 2004;101: 2788–801.

J Clin Oncol 2000; 18:547-561.
Intensificação tardia para LLA-T (mês 7 e 11 do POMP)

- Metotrexate 100mg/ m2 IV D1
- L-Asparaginase 20.000 U IV D2
(repetir por 4 semanas – total 8 doses de MTX e L-asparaginase)
Blood 2004; 104: 1624-1630.
LLA - ENCAMINHAMENTO PARA ALO – TMO EM RC1

- PACIENTES LLA PH NEG COM MENOS DE 35 ANOS
- PACIENTES LLA PH+ < 60 ANOS
Blood. 2013 ;121(2):339-50.

38
LLA - TRATAMENTO DA DOENÇA Ph+ (Cód. APAC 03.04.06.007.0)

– não utilizar APAC de LMC crise blástica.
Protocolo Hyper-CVAD total de 8 ciclos (4 blocos A alternando com 4 blocos B)

+
Imatinib dose padrão de 400 mg/dia VO nos dias 1 a 14 de cada bloco, sem reiniciar até
recuperação da mielotoxicidade.
(ou Dasatinib 100mg/dia VO nos dias 1 a 14 de cada bloco)
- Manutenção por 13 meses com:

- Imatinib 600mg/dia VO
(ou Dasatinib 100mg/dia VO )
- Prednisona 200mg/dia VO D1-5 1x/mês
- Vincristina 2mg IV D1 1x/mês
Encaminhamento para TMO alogênico em 50% dos casos.
Blood 2004; 103: 4396-4407

Blood. 2010;116:2070-7.
39
Leucemia linfocítica aguda - TRATAMENTO DA DOENÇA Ph+

Dasatinib + Prednisona (LAL 1205 – GIMEMA)
- Prednisona 10->60mg/m2/dia VO escalonar em 7 dias

- Prednisona 60mg/m2/dia (máx 120mg) até D24; reduzir entre D24 e D32
- Dasatinib 70mg 2x/dia VO por 84 dias (12 semanas)
- MTX 12,5mg IT dias 22 e 43.
Inclusão de pacientes até 76 anos.

Redução da dose de Dasatinib em caso de toxicidade não hematológica.
Terapia após indução não definida: 34% submetidos ao TMO e 35% apenas TKI.
Blood. 2011 Dec 15;118(25):6521-8.
LLA - ENCAMINHAMENTO PARA ALO – TMO EM RC1

- PACIENTES LLA PH NEG COM MENOS DE 35 ANOS
- PACIENTES LLA PH+ < 60 ANOS
Blood. 2013 ;121(2):339-50.

40
Leucemia linfocítica aguda -TRATAMENTOS 2ª LINHA

Hyper-CVAD – AUGMENTED
Hyper-CVAD – ciclos 1,3,5,7 (ou Blocos A)

Ciclofosfamida 300 mg/m2 IV 12/12h D1-D3 (total 6 doses)
Mesna 600 mg/m2/dia IV infusão contínua D1-D3
Doxorrubicina 50 mg/m2 IV D4 infusão de 24h
Vincristina 2 mg IV D1, D8 & D15
Asparaginase 20.000U IV D1, D8 & D15

AVALIAÇÃO DA RESPOSTA APÓS CICLO 1 (IA):

Aspirado e biópsia de medula antes do bloco IB
(geralmente entre o dia 21 e 28 do bloco IA).
MTX-HIDAC – ciclos 2,4,6,8 (ou Blocos B)

Metotrexate 1000 mg/m2 IV D1 (em 24h)
Citarabina 3000 mg/m2 IV 12/12h D2-D3 (total 4 doses)
Leucovorin 50mg IV hora 36 do MTX (12h após final)
Leucovorin 15mg IV 6/6 h - após dose de 50mg
(total 8 doses de 15mg)
Vincristina 2 mg IV D1, D8 & D15
Asparaginase 20.000U IV D1, D8 & D15

Profilaxia SNC
- Citarabina 100mg + MTX 12,5mg em uma única punção (D2): 2 por tratamento (ciclos
1 e 2 de QT) no artigo original.
Manutenção por pelo menos 1 ano (POMP)

- 6-Mercaptopurina 150 mg VO diariamente
- MTX 20 mg/m2 VO 1x/semana (5ª feira)
- Vincristina 2 mg IV D1 1x/mês
- Prednisona 200mg VO D1-D5 a cada mês
Reduzir dose de 6-MP e MTX em 25% (toxicidade leve) ou 50% (toxicidade grave)
Obs: [1] o Hyper-CVAD – AUGMENTED foi criado para LLA, linfoma Burkitt e linfoma
linfoblástico refratário ou recaído. O uso como 1ª linha em pacientes de risco deverá ser
discutido com o grupo.
[2] a toxicidade é comparável ao Hyper-CVAD tradicional exceto pela toxidade causada
pela asparaginase (reações anafiláticas; coagulopatia e elevação de transaminases).
[3] Reiniciar QT quando neutrófilox >1000/mm3 e Plaquetas > 50.000/mm3.
Faderl et al. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2011 Feb;11(1):54-9.

41
DOSE TESTE DE ASPARAGINASE - Hyper-CVAD – AUGMENTED
[1] Reconstitua o conteúdo de uma ampola de 10.000 Ul com 5 mL de diluente (obtendo

solução de 2000u/mL).
[2] Retire dessa solução 0,1 mL (=200UI) e coloque em outra ampol/seringa que contenha
9,9 mL de diluente, tendo portanto uma solução para teste de aproximadamente 20,0
Ul/mL.
[3] Use 0,5 mL desta solução (±10 Ul) para o teste.
[4] Diluir os 0,5mL (10UI) em 100ml de SF0,9% e correr IV em 15 minutos, sob

supervisão médica.
42
Leucemia linfocítica aguda -TRATAMENTOS 2ª LINHA

PROTOCOLO FLAG + DAUNORRUBICINA
- Fludarabina 30 mg/m2 IV D1-D5 em 30 min

- Citarabina 2000 mg/m2 IV D1-D5 em 4h
- Daunorrubicina 45 mg/m2 IV D1-D3 (originalmente Ida)
- G-CSF 300mcg SC após D6
Pacientes em RC recebem um segundo ciclo com 2 dias de antraciclina.

Encaminhamento para TMO alogênico precoce para os pacientes em RC.
Sem profilaxia do SNC específica.
Expectativa: 40% de RC
Specchia G. Ann Hematol. 2005;84(12):792-5.
Profilaxias:
- Antifungica com fluconazol 400mg/dia durante a fase inicial de indução até resolução
da neutropenia ou desenvolvimento de infecção fungica documentada. Colher
galactomanana sérica durante a neutropenia.
- Antibacteriana: ciprofloxacina 500mg VO 12/12h durante a fase inicial de indução até a
resolução da neutropenia e nos ciclos seguintes iniciar ao termino da quimioterapia e
manter até a recuperação de granulócitos ou o desenvolvimento de febre.
- PCP: Sulfametoxazol-trimetoprim 800/160mg 12/12h segundas, quartas e sextas a
partir do ciclo Ia.
- Antiviral: aciclovir 400mg VO 12/12h ou 250mg/m² 12/12h IV.
43
Leucemia / Linfoma de Células T do adulto – ATLL (CID C91.5)

Exames essenciais:
- História e Exame físico com atenção para possíveis lesões de pele.
eletrólitos (incluir Cálcio), TGO, TGP, bilirrubinas, LDH, Ac. Úrico; sorologia para
HTLV-1, HIV, HCV, HbS, Hbs e HbsAg. EPF (esta doença tem forte associação com
estrongiloidíase refratária).
- Aspirado de medula e biópsia (cód APAC: 02.01.01.027.5): enviar material para
imunofenotipagem
CLASSIFICAÇÃO da ATL
[1] Smouldering: linfócitos < 4.000/mm3; < 5% de cels. T patológicas; LDH < 1,5x o
normal; cálcio normal; sem envolvimento de linfonodos, fígado, baço, ossos, TGI ou SNC;
sem ascite ou derrame pleural. Pode ter lesões de pele ou pulmonares.
[2] Crônica: linfocitose > 4.000/mm3 ou linfocitose T > 3.500; LDH até 2x maior que o
normal; sem envolvimento ossos, TGI ou SNC; sem ascite ou derrame pleural.
Envolvimento de linfonodos ou fíagdo, baço, pele e pulmões podem estar presentes. Mais
de 5% de cels. T patológicas em quase todos os casos.
[3] Linfoma: sem linfocitose; 1% ou menos de cels. T patológicas e linfonodos envolvido

(biópsia) com ou sem lesões extranodais.
[4] Aguda: manifestações leucêmicas e lesões tumorais não classificadas nas outras três
classificações.
Shimoyama M. Br J Haematol. 1991;79(3):428-37.

44
Leucemia / Linfoma de Células T do adulto – ATLL TRATAMENTOS

[1] Protocolo LSG 15 (Cód. APAC 03.04.03.005-8)
– mais utilizado na forma linfomatosa;
- pode ser usado na forma leucêmica crônica ou aguda;
- resposta superior ao CHOP’4.
- Vincristina 1mg/m2 D1
- Ciclofosfamida 350mg/m2 D1
- Doxorrubicina 40mg/m2 D1
- Prednisona 40mg/m2 D1
- Doxorrubicina 40mg/m2 D8
- BCNU 60mg/m2 D8
- Prednisona 40mg/m2 D8
- Vincristina 1mg/m2 D15

- Etoposide 100mg/m2 D15-17 (3 dias)
- Carboplatina 250mg/m2 D15 (ou AUC 4,5 se insuf. Renal)
- Prednisona 40mg/m2 D15-17 (3 dias)
- G-CSF 300mcg D2-6; D9-13; D18-27
Repetir por 6 ciclos, a cada 28 dias.

MTX ith 15mg após os ciclos 1, 3 e 5 (n protocolo original é feito também Prednisona ith).
Yamada Y. Br J Haematol. 2001 May;113(2):375-82.

Tsukasaki K. J Clin Oncol. 2007 Dec 1;25(34):5458-64.
[2] Interferon + AZT (Cód. APAC 03.04.03.005-8)

Mais utilizado nas formas leucêmicas crônica e aguda:
(alguns pacientes da forma smouldering poderão ser tratados também)
Interferon 3 a 5 milhões U/dia (SC) ou em dias alternados (alvo 5 milhões/dia)

+
AZT (Zidovudina) 900mg/dia (VO).
Interromper o tratamento caso ocorra neutropenia ou trombocitopenia grave.
Hematol J. 2002; 3: 276-82. | Houdson. J Clin Oncol. 2011;29:4696-701.
Alguns estudos incluem QT intra-tecal.

45
Paracetamol (VO) para alívio de sintomas relacionados ao Interferon.
Tratamento da hipercalcemia com HV, diurético, corticoterapia e bifosfonato.
Profilaxias recomendadas no tratamento do paciente com ATLL

Bacteriano Não -
Fungico Considerar apenas Fluconazol 150 mg/dia
profilaxia
secundária em
casos de candidiase
mucosa recorrente
PCP Sim SMZ 800/TMP 160
12/12h segundas e
terças-feiras
Viral Não -
Estrongiloides Sim Ivermectina 200mcg/kg Avaliar
tratamento
empirico
ENCAMINHAMENTO PARA TRANSPLANTE ALOGÊNICO

- Encaminhar para TMO os pacientes com <60 anos, sobretudo com a forma aguda, que
apresentem doença estável após tratamento de suporte e início do tratamento específico.
Obs: a decisão final em relação ao TMO será em conjunto com o grupo de transplante de
medula óssea.
46
Leucemia Mielóide Aguda (CID C92.0 ) - não M3

Exames essenciais:
eletrólitos, TGO, TGP, bilirrubinas, LDH, Ac. Úrico; TAP, PTT, sorologia para HIV,
HCV, Hbc, Hbs e HbsAg. EPF.
- Hemostasia: TAP, PTT, Fibrinogênio
- Beta-HCG em mulheres
- Imagem: Radiografia de tórax + Ecocardiograma
- Aspirado de medula e biópsia (cód APAC: 02.01.01.027.5): enviar material para cito
genética convencional (cariótipo)
- Se disponível, pesquisa por PCR de t(15,17), inv 16, t(8,21) e das mutações de
FLT3ITD , NPM1, CEBPA e EVI1.
- Punção lombar em pacientes sintomáticos.
TRATAMENTO DA DOENÇA DE ACORDO COM A IDADE

TRATAMENTO DE PACIENTES MAIS JOVENS (<60 ANOS)
1] Indução I (7+3) (Cód. APAC 03.04.06.007.0)

Citarabina (IV) 200mg/m2 D1-7 (infusão contínua)
Daunorrubicina (IV) 60-90mg/m2 D1→D3
** Citarabina em 2 etapas diluídas em 500ml de SG ou SF cada uma em 12h

Daunorrubicina em 100mL de SG ou SF correm em 1 hora.
- Documentar resposta no D14 nos pacientes fora do estudo multicêntrico de LMA

(início em 2016).
- Aspirado de MO com menos de 5% de blastos, com MO considerada não infiltrada –
aguardar recuperação. - Aspirado com MO considerada infiltrada – iniciar 5+2.
- Aspirado com pouco material ou duvidoso – aguardar biópsia de medula.
- Observação: pacientes incluídos no estudo multicêntrico de LMA farão dauno
60mg/m2 e avaliação de medula no D28 (±5).
Re-indução em caso de falta de resposta (5+2)

Citarabina (IV) 100-200mg/m2 D1-5 (infusão contínua)
Daunorrubicina (IV) 45mg/m2 D1→D2
Lee JH. Blood. 2011;118(14):3832-41.

Fernandez HF. N Engl J Med. 2009;361(13):1249-59.
2] Indução II - estudo multicêntrico

(HIDAC) (Cód. APAC 03.04.06.007.0)
Citarabina (IV) 1000mg/m2, 12/12h em 3h D1-6 ( = 12 doses)
Daunorrubicina (IV) 60-90mg/m2 1, 3 e 5 (= 3 doses)
** Diluir em 250mL de SG ou SF e correr em 3h.
3] Consolidação I e II (HIDAC) – completando 4 ciclos de QT (2 induções + 2

consolidações)
Citarabina (IV) 1000mg/m2, 12/12h em 3h D1-6 ( = 12 doses)
Utilizar G-CSF entre os ciclos. (Cód. APAC 03.04.08.001.2)
47
Leucemia Mielóide Aguda - não M3

TRATAMENTO DE PACIENTES IDOSOS (>60 ANOS) EM CONDIÇÕES DE QT INTENSA
1] Ciclo 1 - Indução (7+3) (Cód. APAC 03.04.06.007.0)

Citarabina (IV) 200mg/m2 D1-7 (infusão contínua)
Daunorrubicina (IV) 45mg/m2 D1→D3 (em 3h)
Sem avaliação obrigatória no D14
2] Ciclo 2
Citarabina (IV) 1000mg/m2 12-12h (em 6h) D1-6 (=12 doses)
Documentar remissão completa: pacientes em RC serão avaliados quanto à possibilidade

de TMO alogênico (11% na série original), intensificações (4%) ou nenhum tratamento
adicional (60%).
N Engl J Med. 2009 24;361(13):1235-48
3] Intensificação (HIDAC) – opcional (Cód. APAC 03.04.06.007.0)

Citarabina (IV) 1000mg/m2, 12/12h D1, D3 e D5 ( = 6doses)
Utilizar G-CSF entre os ciclos. (Cód. APAC 03.04.08.001.2)
TRATAMENTO DE PACIENTES IDOSOS (>65 ANOS) COM MÚLTIPLAS

COMORBIDADES NÃO CANDIDATOS A QT INTENSA
1] Indução (Cód. APAC 03.04.06.007.0)

Citarabina (SC) 20mg (dose fixa) 12-12h D1-10 (20 doses)
Repetir ciclo com 4-6 semanas. Podem ser necessários 4 ciclos para RC.
Taxa de RC = 18% (obs: RC com hydrea = 1%) / SG em 3 anos = 1%
Cancer. 2007;109(6):1114-24.
LMA INDUÇÃO - TRATAMENTO DE SUPORTE

HV 3000ml/m2 + Alopurinol (200mg/m2 ) obrigatório na indução.
Hemograma + Plaquetas + função renal e hepática 2ª, 4ª e 6ª .
Neutropenia febril: colher HC (2 sets) e ver algoritmo de neutropenia.
Transfusão profilática de plaquetas se contagem inferior a 10.000/mm 3. Se houver febre
transfundir se a contagem for inferior a 20.000/mm 3.
Colírio de Dexametasona 1 gota A.O. 6/6h com uso da Citarabina dose alta (≥1g/m2 -
HIDAC).
48
Leucemia Mielóide Aguda

Profilaxias recomendadas no tratamento do paciente com LMA em Indução de Remissão
Tipo de Indicação Droga e posologia Comentário
patógeno
Bacteriano Só na intensificação, Ciprofloxacina 500mg Iniciar concomitante ao
caso o paciente VO 12/12h, ou G-CSF nos blocos de
receba alta. Em levofloxacina 500mg intensificação.
caso de 1x/dia Suspender na
colonização/infecção documentação de
previa por BG MDR, recuperação
rever indicação. granulocitica ou no
desenvolvimento da
neutropenia febril.
Fúngico Sim, na indução de Em paciente de risco Se profilaxia com
remissão. baixo ou intermediário: fluconazol realizar
fluconazol 400mg/dia coleta seriada
Na intensificação,
ou protocolo antifúngico (3x/semana) de
apenas se mucosite
profilático em galactomanana e beta
TGI intensa.
recrutamento. Em 1,3 glucana durante a
paciente de alto risco ou fase de indução, e
se medula do D14 durante a neutropenia
mostra blasto, usar nos ciclos de
posaconazol (200 mg intensificação. Se
8/8 h VO) ou profilaxia com
voriconazol (200 mg posaconazol ou
12/12 h VO). voriconazol, colher
sangue para
Profilaxia secundária
galactomanana e beta-
(voriconazol) em caso de
glucana por 3 dias
doença fúngica invasiva
consecutivos em caso
prévia por fungo
de suspeita de doença
filamentoso
fúngica invasiva.
PCP Não - Apenas considerar em
situações de utilização
sequencial do protocolo
FLAG (a partir de um
terceiro ciclo).
Viral Sim Aciclovir 400mg VO Fazer profilaxia em
12/12h, ou 250mg/m² pacientes com sorologia
IV 12/12h positiva para Herpes
vírus ou em caso de
mucosite grave.
Estrongiloides Sim Ivermectina 200mcg/kg Avaliar possibilidade de
por 2 dias consecutivos diagnóstico x
(comprimido de 6mg) tratamento empirico
49
Leucemia Mielóide Aguda - ENCAMINHAMENTO PARA TRANSPLANTE

ALOGÊNICO
Seguiremos os critérios propostos pelo estudo multicêntrico de LMA (início em
2014) mesmo para pacientes fora de protocolo.
Encaminhar para TMO:

- todos os pacientes em RC1, com prognóstico diferente de “risco favorável” e < 60
anos;
- pacientes com doença refratária ou em RC≥2.
Definição de Grupo de risco favorável (não vai ao TMO em RC1):

- LMA com inv(16) ou t(16;16) ou re-arranjo (CBFβ/MYH11)
- LMA with t(8;21) ou re-arranjo (RUNX1/RUNX1T1)
- NPM1 mutado com cariótipo normal (CN), sem mutação FLT3 ou outro fator
desfavorável detectado;
- CEBPα com mutação bialélica com cariótipo normal (CN), sem mutação FLT3 ou outro
fator desfavorável detectado.
Definição de Grupo de risco intermediário (TMO em RC1 de irmão HLA compatível):

Intermediário -I*: CN com mutação NPM1 e FLT3-ITD;
Intermediário II: t(9;11) (p22;q23); MLLT3-MLL, alterações citogenéticas não classificadas
como favorável ou alto risco.
Definição de Grupo de alto risco (TMO em RC1):

- Ausência de inv(16) ou t(16;16), e CBFβ/MYH11 e RUNX1/RUNX1T1 com presença de
pelo menos um dos abaixo:
- Citogenética de alto risco;
- FLT3-IDT;
- Leucocitose superior a 50.000 no diagnóstico.
Fatores desfavoráveis:
- Citogenética de alto risco: -5/del(5q), -7/del(7q), abn(3q), 20q, 21q, 17p, t(6;9),
t(v,11)(v;q23), abnl(17p), cariótipo complexo com >3 anormalidades.
- Leucocitose superior a 50.000 no diagnóstico.
50
FLUXOGRAMA DO ESTUDO MULTICÊNTRICO DE LMA (início em 2016).

51
CONTINUAÇÃO : FLUXOGRAMA DO ESTUDO MULTICÊNTRICO DE LMA

(início provável em 2016).
52
Leucemia Mielóide Aguda
ESTUDO MULTICÊNTRICO DE LMA (início em 2016).
ORIENTAÇÕES PARA COLETA E ENVIO DE AMOSTRAS

DIAGNÓSTICO
ORDEM PARA COLETA DA MEDULA ÓSSEA:

1. ESFREGAÇO  2 LÂMINAS NÃO CORADAS
2. SERINGA COM HEPARINA (OU TUBO VERDE) PARA CITOMETRIA  3-5ML
3. SERINGA COM HEPARINA PARA CITOGENÉTICA  2-4ML
4. 2 TUBOS DE EDTA PARA BIOLOGIA MOLECULAR  4ML (POR TUBO)
ENVIAR AINDA 2 TUBOS DE EDTA COM SANGUE PERIFÉRICO  4ML (POR TUBO)
IDENTIFICAÇÃO DAS AMOSTRAS:

• NÚMERO DO CENTRO
• INICIAIS DO PACIENTE
• DATA E HORA DA COLETA
• MATERIAL (MEDULA ÓSSEA, SANGUE PERIFÉRICO OU CTPH)
• EXAME A SER REALIZADO NA AMOSTRA
53
LMA NÃO M3 - TRATAMENTO DA DOENÇA REFRATÁRIA OU RECAÍDA

(CÓD. APAC 03.04.06.008-9)
ADE (10+3+5) – 1º BLOCO

Citarabina (IV) 100mg/m2 12/12h D1→D10 (20 doses)
Daunorrubicina (IV) 50mg/ m2 D1→D3
VP-16 100MG/m2 D1→ D5 (em 1 hora)
Avaliação da MO D21-28 -> continuar para o 2º bloco independente de resposta
ADE (8+3+5) – 2º BLOCO

Mesmas doses apenas com menos número de dias para A e D
Avaliação da MO D21-28 -> continuar para o 2º bloco independente de resposta
Após o 2º bloco encaminhar pacientes em RC para TMO. Pacientes sem RC foram excluídos deste protocolo.
Blood. 2006;107:4614-22.
FLAG ± DAUNO
Fludarabina (IV) 30mg/m2 D1→D5 (em 30 min)
Citarabina (IV) 2000mg/m2 D1→D5 (em 4h)
G-CSF (SC ou IV) 200mcg/ m2 D0→ recuperação neutrofílica
±
Daunorrubicina (IV) 60mg/ m2 D1→D3 (originalmente Ida)
Colírio de Dexametasona 1 gota A.O. 6/6h com uso da Citarabina dose alta (HIDAC).
Reduzir a citarabina para 1g/m2 em maiores de 60 anos.
Am J Ther. 2006;13:389-93 / Ann Hematol. 2003;82:231-5 / J Clin Oncol. 1994;12:671-8./ Blood.

2006;107:4614-22.
Observação: comparação do FLAG com ADE mostra menor toxicidade do ADE e com uma
sobrevida ligeiramente maior (Blood. 2006;107:4614-22).
54
Leucemia Promielocítica Aguda – M3 (CID C92.4)

Exames essenciais:
eletrólitos, TGO, TGP, bilirrubinas, LDH, Ac. Úrico; sorologia para HIV, HCV, Hbc, Hbs
e HbsAg. EPF.
- Beta-HCG em mulheres
- Hemostasia: TAP, PTT, Fibrinogênio
- Aspirado de medula e biópsia (cód APAC: 02.01.01.027.5): enviar material para cito
genética convencional (cariótipo) e pesquisa de t(15,17) por PCR.
Classificação de risco
- Alto risco: leucócitos > 10.000
- Risco intermediário: leucócitos < 10.000 e plaquetas < 40.000
- Baixo risco: leucóticos < 10.000 e plaquetas > 40.000
1] Indução (Cód. APAC 03.04.06.006.2)

Se leucócitos < 10.000/mm3
ATRA (VO) 45mg/m2 Iniciar no D1
(arredondar para cima a um múltiplo de 10 – 1cpr=10mg – dividir em duas tomadas)
J Clin Oncol. 2006 ;24:5703-10
Se leucócitos >5.000/mm3 – Dexametasona 2,5mg/m2/cada 12h IV D1-D15
Se leucócitos > 10.000/mm3

ATRA (VO) 45mg/m2 Iniciar no D1
Dexametasona 2,5mg/m 2 cada 12h IV D1→D15
Obs: ATRA deverá ser usado até RC, no máximo por 90 dias.
55
LMA M3 - Terapia pós- RC

[1] Pacientes de risco alto e intermediário
2 ciclos de consolidação (7+3) -

ATRA (VO) 45mg/m2 D1-15
Citarabina (IV) 200mg/m2 D1→D7(infusão contínua)
J Clin Oncol. 2006 ;24:5703-10
[2] Opçaõ para pacientes de baixo risco – 3 ciclos sem Citarabina:

(International Consortium on APL. Blood. 2013 Jan 14.)


(se disponível utilizar no 2º ciclo – Mitoxantrone 10mg/m2 – D1→3)
+
Daunorrubicina (IV) 60mg/m2 D1
Manutenção – independente do risco

ATRA 45mg/m2 x 15 dias a cada 3 meses 2 anos
MTX 15mg/m2 IM ou VO1x/semana 2 anos
6-MP 50mg/m2 diário 2 anos
LMA M3 - Observações
- ATRA sempre em 2 tomadas/dia (12-12h).
- Pacientes com menos de 20 anos usar ATRA 25mg/m2/dia.
- Síndrome do ácido retinóico: tratamento com Dexametasona 10mg IV 2x/dia por pelo
menos 3 dias, até desaparecimento dos sintomas; suspensão temporal do ATRA.
- Síndrome de pseudotumor cerebri: avaliar em cada caso a necessidade de suspensão
temporal do ATRA.
- Hepatotoxicidade: aumento de bilirrubinas, transaminases ou fosfatase alcalina por um
valor 5x o normal obriga a suspensão temporária do ATRA.
- Monitorizar triglicerídeos durante o tratamento com ATRA. Em caso de
hipertrigliceridemia reduzir ATRA de uso contínuo para cada 15 dias no mês por 2 anos.
- Na manutenção: neutropenia 1000-1500/mm3 reduzir a dose de MTX e 6-MP pela
metade; neutropenia < 1000/mm3 interromper manutenção temporariamente.
- Dose total de daunorrubicina no protocolo = 450mg/m 2 norisco alto e intermediário;
= 440mg/m2 no baixo risco.
56
TRATAMENTO DE SUPORTE (M3)

HV 3000ml/m2 + Alopurinol obrigatório na indução.
Hemograma + Plaquetas + função renal e hepática 2ª, 4ª e 6ª .
No período de neutropenia utilizar Cirpofloxacina 500mg 2x/dia VO e Fluconazol
200mg/dia VO.
Neutropenia febril: colher HC (2 sets) e ver algoritmo de neutropenia.
Transfusão profilática de plaquetas se contagem inferior a 30.000/mm3.
Se houver CIVD e nos pacientes de risco (>70anos, creatinina >1,4mg/dL ou leucócitos
>10.000/mm3), transfundir se a contagem for inferior a 50.000/mm3 e adicionar plasma
fresco se fibrinogênio <200mg ou criopreciptado se fibrinogênio <100mg.
Não utilizar heparina como profilaxia de CIVD
J Clin Oncol. 2006 ;24:5703-10. / Blood 1999; 94, No 4:1192-1200.

N Engl J Med. 1997 ;337:1021-8 / PETHEMA/HOVON - LPA 2005
Profilaxias: Antifungica com fluconazol 400mg/dia durante a fase inicial de indução até
resolução da neutropenia ou desenvolvimento de infecção fungica documentada. Colher
galactomanana sérica durante a neutropenia.
Profilaxia Antibacteriana: ciprofloxacina 500mg VO 12/12h durante a fase inicial de
indução até a resolução da neutropenia e nos ciclos seguintes iniciar ao termino da
quimioterapia e manter até a recuperação de granulócitos ou o desenvolvimento de febre.
Profilaxia antiviral: aciclovir 400mg VO 12/12h ou 250mg/m² 12/12h IV na indução, nos
ciclos posteriores apenas se clinicamente indicado.
57
Síndrome Mielodisplásica (SMD) – CID D46
- História e Exame físico, com atenção especial a estado nutricional, uso de alcool,
drogas e medicações, exposição a petroquímicos, quimioterapia ou radioterapia
prévias.
- Exames laboratoriais: Hemograma com reticulócitos, Uréia, Creatinina, Ac.
Úrico, eletrólitos, glicose, Cálcio, TGO, TGP, LDH, PT + frações, Bilirrubinas,
sorologia para HIV, HCV, Hbc, Hbs e HbsAg, B12, folato, cobre cinética de
ferro, EPO sérica, TSH, T4L e atividade reumática.
- Pesquisa de HPN em casos selecionados.
- Exame de imagem: USG de abdome com dopller de veia porta.
- Aspirado de medula com coleta de materila para Mielograma, munofenotipagem,
citogenética e coloração para ferro.
- Biópsia de medula óssea unilateral
Morfologia
- A classificação das SMD pela OMS (Organização mundial de saúde) é baseada em:
porcentagem de blastos na medula óssea, tipo e grau de displasia e presença de
sideroblastos em anel.
- Principais alterações displásicas:
a) Série eritróide: alteracões nucleares (pontes internucleares, múltiplos núcleos,
cariorrexis, alterações megaloblastóides); vacualização citoplasmática; e falhas de
hemoglobinização.
b) Série granulocítica: hipolobulação nuclear (pseudo Pelger-Huet); núcleo
hipersegmentado; hipogranularidade citoplasmática; e bastonetes de Auer.
c) Série megacariocítica: micromegacariócitos; núcleo hipolobulado ou não lobulado; e
múltiplos núcleos.
58
Síndrome Mielodisplásica (SMD) - Classificação OMS - 2008
Doença Sangue periférico Medula óssea

Citopenia refratária com Unicitopenia ou Displasia em > 10% das
displasia unilinhagem bicitopenia células em apenas uma
< 1% blastos linhagem
<5% blastos; <15%
sideroblastos
Citopenia refratária com Citopenias (s); Displasia em 10% das
displasia multilinhagem <1%blastos células em > de 1
Ausência de bastonete linhagem;<5%blastos;
de Auer; <1.000 Ausência de bastonete de
monócitos Auer; +- 15% sideroblastos
em anel
Anemia refratária com Anemia; >= 15% sideroblastos em anel
sideroblastos em anel Ausência de blastos <5% balstos; diseritropoiese
isolada
Anemia refratária com Citopenia(s); <5% Displasia uni ou
excesso de blastos 1 blastos; Ausência de multilinhagem; 5-9% blastos;
bastonestes de Auer; < Ausência de bastonete de
1.000 monócitos Auer
Anemia refratária com Citopenia(s); 5-19% Displasia uni ou
excesso de blastos 2 blastos; +- bastonestes multilinhagem; 10-19%
de Auer; <1.000 blastos; +- bastonetes de
monócitos Auer
Síndrome mielodisplásica Citopenia(s); <1% blastos Displasia em <10% de uma
não classificável ou mais linhagens mielóides;
anormalidade citogenética
presuntiva de SMD; <5%
blastos
SMD associada a del (5q) Anemia; Plaquetometria Megacariócitos em número
aumentada ou normal; normal ou aumentado com
<1% blastos núcleo hipolobado; <5%
blastos; del (5q) isolada;
Ausência de bastonete de
Auer
Patologia:
- A biópsia de medula óssea avalia a celularidade global, o grau de fibrose e a presença de
células imaturas (imunohistoquímica), assim como sua porcentagem e localização (ALIP é
achado sugestivo de SMD).
- SMD hipoplásica corresponde a menos de 10% dos casos sendo caracterizada por
medula óssea hipocelular.
- SMD com mielofibrose corresponde a aproximadamente 10% dos casos, geralmente com
excesso de blastos e curso clínico agressivo.
Citogenética (cariótipo):
- 30-50% dos casos de SMD de novo e 80% dos casos de SMD secundária apresentam
alterações clonais.
- Cariótipo complexo é definido ela presença de 3 ou mais anormalidades cromossômicas.
59
Síndrome Mielodisplásica (SMD) – Estiadiamento - IPSS

Escore 0 0,5 1 1,5 2,0
N de blastos na
medula <5% 5-10% 11-19% >20%
Cariótipo Bom Intermediário Ruim
Citopenias 0-1 2-3

Cariótipo bom: normal, - Y, del 5 (q), del (20q); Ruim: complexo ou alteração do 7;
Intermediário: outros
- Baixo risco (0 pontos); Intermediário-1 (0,5 a 1,0 pontos); Intermediário-2 (1,5 a 2,0
pontos); e Alto risco (> 2 pontos).
R-IPSS
Escore 0 0,5 1 1,5 2,0 3,0 4,0

Blastos na
medula(%) <=2% >2a<5 5-10 >10
Cariótipo Muito
bom Bom Interm Ruim Muito ruim
>=10 8a<1
Hb (g/dl) 0 <8
>=100 50 a <50.
Plaquetas (/mm3 .000 <100. 000
) 000
Neutrófilos >=800 <800
(/mm3 )
Cariótipo muito bom: del(11q), -Y.
Cariótipo bom: normal, del(20q), del(5q) isolado ou com outra
alteração, del(12p).
Cariótipo intermediário: del(7q), +8; +19, i17q, outras alterações isoladas ou em dupla.
Cariótipo ruim: inv3, t(3q), del(3q), monossomia do 7 (-7), del(7q), complexo com 3
alterações.
Cariótipo muito ruim: Complexo com mais de 3 alterações.
Categoria Pontos % dos pacientes Sobrevida

mediana
Muito baixo <= 1,5 19% 8,8 anos
Baixo >1,5-3,0 38% 5,3 anos
Intermediário >3,0-4,5 20% 3 anos
Alto >4,5-6,0 13% 1,6 anos
Muito alto >6,0 10% 0,8 anos
Blood 2012;120:2454.
60
Síndrome Mielodisplásica (SMD)
TRATAMENTO
SMD DE BAIXO RISCO (IPSS baixo/ intermediário-1)
Eritropoetina
- Estudos retrospectivos sugerem aumento da sobrevida, possivelmente pela diminuição
da necessidade transfusional.
- Indicação: EPO sérica < 500 + ausência de alta necessidade transfusional (< 2 CH ao
mês).
- Dose: 40.000-60.000u - SC-1-3 x/semana - avaliação de resposta a cada 6-8 semanas.
- Critério de resposta: aumento de 1,5 ponto na HB e/ou redução da necessidade
transfusional.
- Duração de tratamento: até perda de resposta
Blood 2008;11:574
JCO 2008;26:3607
GCSF
- Indicação: - Associação a EPO na anemia não responsiva a
EPO
- Associação a EPO em primeira linha na ARSA
- Neutropenia associada a infecção de repetição
- Dose: 1-2mcg/kg - 1-3x/semana
Ann Hematol 2013;92:621.
Imunossupressão-Timoglobulina + ciclosporina
- Indicação: SMD hipoplásica, paciente jovens (<60anos), SMD de baixo risco ou HLA-
DR15.
- Dose: ATG de coelho: 3,5mg/Kg/dia -IV - por 5 dias
J Clin Oncol 2008;26:2505.
Quelante de ferro
- Estudos não randomizados sugerem benenefício da quelação de ferro em pacientes com
SMD de baixo risco, com impacto na sobrevida e qualidade de vida.
- Indicação: Ferritina acima de 1.000ng/dL e/ou transfusão de mais de 20 CH.
- Exjade - dose inicial: 20mg/Kg
- Duração: manter ferritina abaixo de 1000ng/dL
J Clin Oncol 2012;30:2134.
61
Síndrome Mielodisplásica (SMD)
TRATAMENTO
SMD DE ALTO RISCO (IPSS intermediário-2/ alto)
Agentes hipometilantes
Maior taxa de resposta em relação a " terapia convencional" com maior sobrevida livre de
progressão para leucemia aguda.
Azacitidina
- Dose: 75mg/m2/dia por 7 dias - a cada 28 dias
75mg/m2/dia por 5 dias - a cada 28 dias
500mg/m2-dose total dividida em 5 dias
- Duração: até que haja recidiva
- Reavaliação da doença: a cada 4 meses até plateau e depois se houver perda da resposta
hematológica.
J Clin Oncol 2002;20:2429.
Lancet Oncol 2009:10:223.
Os agentes hipometilantes ainda não estão disponíveis via

APAC. A indicação deverá ser discutida como o grupo.
TMO alogênico
- Única opção terapêutica curativa
- Indicação: paciente jovem (60 anos) com doença de alto risco
e doador aparentado.
62
Policitemia Vera (CID D45 )
História e exame físico: atenção para relato trombose venosa, eventos isquêmicos
arteriais, prurido, lesões de pele, esplenomegalia.
Hemograma, uréia, creatinina, TGO, TGP, bilirrubinas, fosfatase alcalina, ferritina,
gasometria arterial.
Biópsia de medula óssea (cód APAC: 02.01.01.027.5).
Dosagem de eritropoietina e pesquisa de mutação JAK-2 (V617F).
Critérios para diagnóstico (WHO – 2008):

Critérios Maiores
1- Hb >18,5g/dL em homens e Hb>16,5g/dL em mulheres ou evidência de aumento

do volume de hemácias (Hb >17g/dL em homens ou >15g/dL em mulheres se
mantidas a 2g/dL acima do valor basal) ou massa eritrocitária.
2- Presença da mutação do JAK-2 (V617F) ou mutação funcionalmente similar (como
mutação exon 12 da JAK2).
Critérios Menores
1- Biópsia de medula óssea mostrando hipercelularidade para a idade, com

crescimento das 3 linhagens (panmielose) com proliferação eritróide, granulocítica
e megacariocítica.
2- Nível sérico de eritropoietina inferior à faixa de referência.
3- Formação endógena de colônias eritróides in vitro.
Necessários 2 critérios maiores e 1 menor ou o primeiro critério maior com 2 critérios

menores.
Fatores de Risco Trombótico

Idade > 60 ou história de Risco cardiovascular**
trombose
Baixo Não Não
Intermediário Não Sim
Alto Sim
** Hipertensão, diabetes, hipercolesterolemia, tabagismo.
63
Policitemia Vera
Tratamento inicial dos pacientes com risco trombótico baixo ou intermediário.
- Flebotomia
Jovens – 200-500ml em dias alternados até Htc<45%
Idosos – 200-300ml 2x/semana
- Aspirina 100mg/dia
- Tratamento de longo prazo: ocorrendo progressão da doença ou eventos trombóticos
utilizar Hidroxiuréia (ver risco trombótico elevado)
Tratamento inicial dos pacientes com risco trombótico elevado.

- Hidroxiuréia 15-20mg/kg/dia até Htc=45%. (Cód. APAC 03.04.03.003.1)
(em mulheres tendência a buscar Htc=42%)
Avaliar hemograma a cada 2 semanas no início do tratamento (primeiros 2 meses)

Obs: o efeito anti-trombótico da Hidroxiuréia é possivelmente mediado por outros fatores
além da mielo supressão.
- Flebotomia suplementar
- Aspirina 100mg/dia
- Tratamento de longo prazo: Interferon pode ser usado em pacientes mais jovens (<40
anos).
Outros eventos:
- Trombose venosa: utilizar Marevan na forma clássica (INR 2-3). Indefinido se o
tratamento deve ser prolongado além de 6 meses.
- Prurido: pacientes podem se beneficiar do uso de anti-histamínicos e Interferon (3
milhões SC 3x/semana).
- Gravidez: utilizar aspirina 100mg/dia; manter Htc<45% podendo utilizar Interferon.
- Cirurgias: existe maior risco trombótico e hemorrágico; suspender aspirina 1 semana
antes; utilizar profilaxia com heparina de baixo peso molecular.
Blood. 2007; 110:1092-7 / Blood. 2007 ;109:5104-11.

NEJM 2004; 350:114-24 / Cochrane Database Syst Rev. 2008;:CD006503.
Critérios de Resposta para P. Vera

Resposta Completa - Devem estar presentes todos os seguintes:
- Htc < 45% sem flebotomia
- Plaquetas ≤ 400.000/mm3
- Leucócitos ≤ 10.000/mm3
- Baço de tamanho normal com exame de imagem
- Paciente assintomático
Resposta parcial – pelo menos um dos seguintes:

- Htc < 45% sem flebotomia
- Resposta em 3 ou mais dos outros critérios
J Clin Oncology 2011; 761-70

64
Trombocitemia essencial (CID D47 )

História e exame físico: atenção para relato trombose venosa, eventos isquêmicos arteriais
ou venosos.
Hemograma, uréia, creatinina, TGO, TGP, bilirrubinas, fosfatase alcalina, ferritina.
Pesquisa de mutação JAK-2 (V617F).
Observações:
Ver necessidade da Biópsia de Medula Óssea nos critérios diagnósticos;
Avaliação para síndrome de von Willebrand adquirido de acordo com contagem de
plaquetas.
Critérios para diagnóstico - BCSH*
Critério
A1 Aumento plaquetas > 450.000 /mm3 mantido
A2 Mutação adquirida JAK 2 ou MPL
A3 Ausência de neoplasia mielóide, especialmente PV, LMC, MF ou MDS
A4 Sem doença que leve à trombocitose reacional e estoque de ferro normal
A5 Medula óssea com megacariócitos maduros “enlarged”, hiperlobulados e

citoplasma abundante
*British Committee of Standards in Heamatology;

Diagnóstico A1-A3 ou A1 + A3-A5
Medula óssea não é necessária se houver mutação do JAK-2 ou MPL
65
Trombocitemia essencial
Score de risco IPSET -WHO
• Idade > ou = 60 anos: 2 pontos
• Leucócitos > ou = 11.000/mm3: 1 ponto
• História de trombose: 1 ponto
Pontuação
• Zero= baixo risco, sobrevida mediana não alcançada
• 1 a 2= risco intermediário: 24,5 anos
• 3 ou 4= alto risco: 13,8 anos
Score de risco que inclui contagem plaquetária
Baixo risco
• <60 anos
• Sem trombose
• Plaquetas <1.000.000/mm3
(Presença de todos os fatores)
Baixo risco com trombocitose extrema
• >1.000.000/mm3 ou > 1.500.000/mm3; verificar sind. von Willebrand adquirido
Alto risco
> 60 anos ou trombose prévia
Diagnóstico de sind. von Willebrand adquirida:

dosagem do co-fator da ristocetina
pesquisar sempre que plaquetas > 1.000.000/mm3
66
Trombocitemia Essencial: Tratamento de acordo com risco
Risco Plaquetas Citorredução AAS (40-100mg/dia)
Alto Qualquer contagem sim Se Plaquetas

< 1.000.000
Baixo Maior que sim Se co-fator ristocetina
1.500.000 > 30%
Citorredução: Hidroxiuréia (1a linha): 15mg/kg/dia (Cód. APAC 03.04.03.003-1)

Anagrelide (2a linha) ou Hidroxiuréia + anagrelide (2ª linha) – (Cód. APAC 03.04.03.004-0)
Interferon (casos isolados, gestação ou perspectiva de gestação) –
(Cód. APAC 03.04.03.004-0)
Blood.2011; 117:1472-82; Leuk Res 2009; 33: 67-73 ; Thromb Res 2009; 124:409-17
Blood Rev 2005; 19:243; N Engl J Med 2005; 353:33-45
67
Síndrome Hemofagocítica (CID D76 )

História e exame físico: atenção para presença de febre; Hemograma, uréia, creatinina,
TGO, TGP, bilirrubinas, fosfatase alcalina, ferritina, triglicerídeos, colesterol total e
frações; fibrinogênio. Sorologia para HIV, HCV, Hbc, Hbs e HbsAg; CMV, EBV e Dengue.
Hemostasia: TAP, PTT, Fibrinogênio.
Aspirado de medula e biópsia (cód APAC: 02.01.01.027.5).
Critérios diagnósticos
**
Se não houver a possibilidade de diagnóstico molecular , checar se 5 dos 8 critérios
abaixo estão presentes.
1- Febre ≥ 38,5oC
2- Esplenomegalia
3- Citopenias em 2 linhagens
(Hb <10g/dL; Plaq < 100.000/mm3; Neutr < 1000/mm3)
4- Hipertrigliceridemia (> 265mg/dL em jejum) e/ou fibrinogênio < 150mg/dL.
5- Hematofagocitose na MO, baço ou linfonodos ou fígado.
6- Atividade de NK baixa ou ausente
7- Ferritina > 500ng/mL (nível > 10.000ng/dL é altamente suspeito)
8- sCD25 elevado (ou cadeia alfa da sIL-2)
**
Mutações patológicas de PRF1, UNC13D, Munc18-2, Rab27a, STX11, SH2D1A our BIRC4.
Observações:
- Adultos geralmente têm a forma secundária da doença, sem histórico familiar e
associada a infecções (ex: EBV), malignidade (ex: linfomas B ou T, leucemia mielóide e
raramente tumores sólidos) ou colagenoses.
- Nas formas secundárias a abordagem inicial é tratar a doença de base e iniciar o
tratamento específico de o paciente estiver piorando.
- As infecções virais podem responder a imunoglobulina IV e no caso do EBV ao
Rituximab (375mg/m2 x 3 a 4 doses).
- A hematofagocitose na medula óssea pode não estar presente em uma primeira
avaliação.
- Encaminhar para TMO alogeneico: envolvimento do SNC, doença refratária e forma
familiar.
68
Síndrome hemofagocítica
Protocolo HLH-94 - (Cód. APAC 03.04.03.004-0)
Dexametasona (8 semanas)
10mg/m2 x14 dias -> 5mg/m2x 14 dias -> 2,5mg/m2 x14 dias -> 1,25mg/m2x14 dias
Vepeside 150mg/m2 (10 doses)

1ª semana: 2 doses
2ª semana: 2 doses
3ª a 6ª semanas: 1 dose
Envolvimento do SNC:
MTX 12mg + Hidrocortisona 15mg nas semanas 3ª, 4ª, 5ª e 6ª (4 doses)
Jordan et al. Blood. 2011 Oct 13;118(15):4041-52.

Chellapandian et al. Br J Haematol. 2013 Aug;162(3):376-82
69
Anemia Aplástica (CID: D61.3)
Avaliação inicial
- História clinica (lembrar de uso de medicamentos ou drogas) e História familiar
(importante para afastar falência medular congênita), exame físico.
- Exame laboratorial: Hemograma + Plaquetas, reticulócitos, LDH, uréia, creatinina, ac.
úrico, eletrólitos, TGO, TGP, bilirrubinas; sorologias para HIV, HCV, hepatite B.
- Citometria de fluxo para afastar HPN.
- Afastar anemia de fanconi até os 40 anos.
- Aspirado de medula para citogenética (recomendado) e biópsia de medula
(obrigatório).
- Tipagem HLA para todos pacientes e irmãos < 60 anos.
Critérios diagnósticos:
- Pancitopenia com MO hipocelular; e
- Pelo menos 2/3: Hb<10g/dl; Plaquetas <50.000/mm3; neutrófilos < 1500/mm3
Classificação:
- AA muito grave:
Neutrófilos < 200/mm3
- AA grave:
MO < 30% de precursores hematopoiéticos; e
Pelo menos 2/3: neutrófilos < 500/mm3; Plaquetas < 20.000/mm3; Reticulócitos <
20.000/mm3
- AA moderada:
Diagnóstico de AA sem critérios de AA grave ou muito grave
Indicação de tratamento depende do grau de citopenia e dependência transfusional
TRATAMENTO DE 1a LINHA:
Encaminhar para transplante alogênico pacientes < 40 anos com doador aparentado
irmão.
Pacientes > 40 anos ou < 40 anos sem doador aparentado:
Imunossupressão combinada
(ATG + Ciclosporina + Metilprednisolona):
- Imunoglobulina anti-timócitos (apenas disponível formulação de coelho -
timoglobulina) ATG:
o Dose: 2,5 mg/Kg/dia IV D1 –D5
o Diluição: Reconstituir o pó em 5ml de água destilada e depois diluir em SF ou
SG concentração de aproximadamente 0,5 mg/ml
o Infusão: Primeira dose em 6h e as demais em 4h
o Pré-medicação: Paracetamol
o Reação adversas: alérgicas; febre; cefaleia; náusea e vômito. Maior
imunossupressão durante o uso.
- Ciclosporina A (CsA):
o Dose: 5-6 mg/Kg/dia VO divididos em 2 tomadas, inicia no D1 e mantém por
12 meses.
o Retirada lenta após 12 meses (10% dose/mês).
o Acompanhar nível sérico semanal inicialmente, depois quinzenal (alvo: 200 a
400ng/mL);
o Atenção para eletrólitos (hipomagnesemia, hipercalemia), sintomas
neurológicos (tremores), hipertensão, nefrotoxicidade e hepatotoxicidade.
- Metilprednisolona 2mg/Kg/dia D1 – D5, após retirada 50% da dose por semana
(evitar do doença do soro relacionada ao ATG).
70
Anemia Aplástica
Acompanhamento e Critério de Resposta
Resposta geralmente tardia com ATG + CsA
Maiores taxas de resposta > 3 meses
Terapia de Suporte:
- GCS-F:
o Não recomendado habitualmente;
o Discutir caso a caso, pode ser usado nos primeiros 30 dias de neutropenia.
- Transfusões:
o Não evitar transfusões além do habitual;
o Indicada leucodepleção;
o Irradiação é indicada para candidatos a TMO (não indicação absoluta);
o Evitar transfusão de membros da família se candidatos a TMO;
o Transfusão profilática de plaquetas < 10.000 ou < 20.000 se febre.
- Quelante Ferro
o Pode ser feita com ferritina > 1000
o Deferasirox oral
Critérios de Resposta:
- Completa:
o Hb > 10 – 11 ou normal para idade
o Neutrófilos > 1500/mm3
o Plaquetas > 100.000 – 150.000/mm3
- Parcial:
o Independência transfusional e sem critérios para AA grave
Maioria dos estudos considera para 2ª linha ausência de resposta ou recaída.
Anemia aplástica refratária: falha de resposta com pancitopenia grave após 6 meses de
1 curso de imunossupressão.
OUTRAS LINHAS DE TRATAMENTO:
- Pacientes entre 40 e 60 anos com doador aparentado devem ser encaminhados para
TMO em primeira recaída. Não existem dados na literatura para recomendação em >
60 anos.
- Pacientes < 40 anos com doador não aparentado devem ser encaminhados para TMO
em primeira ou segunda recaída.
- Pacientes não candidatos a TMO:

o 2o curso de ATG + CsA
Taxa de resposta em torno de 30% - 60%, melhor para recaída.
o Ciclofosfamida IV:
Dose: 50mg/Kg/dia D1 – D5
o Androgênios: Danazol (Ladogal 1cpr=100mg) 300mg/dia inicialmente; depois
600mg/dia.
71
Profilaxias recomendadas no tratamento de pacientes com anemia aplástica:
Bacteriano Não Alguns experts

utilizam nos
primeiros 30 dias
de neutropenia
Fúngico Não Alguns experts
utilizam nos
primeiros 30 dias
de neutropenia
PCP Não
Viral Sim Aciclovir 400 mg Iniciar junto com

VO 12/12h ATG e manter após
Estrogiloidíase Sim Ivermectina 200 Ideal antes do
mcg/Kg por 2 dias início do ATG
Marsh JC, Ball SE, Cavenagh J, et al. Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia. Br J
Haematol. 2009; 147(1): 43-70.
Maury S. Hematologica 2009; 94: 1312-1315.

o
Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas. Anemia Aplástica Adquirida. Portaria SAS/MS n 490, de 23 de
setembro de 2010
Tichelli A et al. Blood 2011; 117: 4434-4441
Scheinberg wt al. N Engl J Med 2011; 365: 430-438

JC Marsh. Hematology 2013
72
Anemia Hemolítica autoimmune (CID D59)
e hepatomegalia.
- Exames laboratoriais: Hemograma + Contagem de reticulócitos, Teste de Coombs
direto e indireto; Uréia, Creatinina, Ac. Úrico, eletrólitos, glicose, Cálcio, TGO, TGP,
LDH, PT + frações, Haptoglobina, Bilirrubinas, β2- microglobulina sorologia para HIV,
HCV, Hbc, Hbs e HbsAg. EPF.
- Avaliação do sangue periférico.
Tratamento inicial;
Prednisona 1-2mg/kg VO
(expectativa de resposta inicial: 70-80%;
expectativa de resposta sustentada: 20%)
Opcional para pacientes com anemia intensa:

Dexametasona 40mg/dia por 4 dias
Tratamento de 2ª linha para refratários (2-3 semans de tratamento)

ou para pacientes que não possam receber corticoterapia:
Azatioprina 3-4mg/kg VO – pode ser usada com corticoterapia

Resposta-SIC HUCFF - Protocolos Clínicos - Serviço de Hematologia - HUCFF 2

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Lista de Doenças CID 10

Linfoma Hodgkin – (CID C81)

Linfoma não-Hodgkin – Dif. Grande céls – (CID C83.3)

Linfoma não-Hodgkin – Folicular – (CID C82.0)

Linfoma das células do manto – (CID C83.1)

Leucemia linfóide crônica – (CID C91.1)

Leucemia mielóide crônica – (CID C92.1)

Mieloma múltiplo – (CID C90.0)

Leucemia linfóide aguda – (CID C91.0)

Leucemia/Linfoma cels. T adulto (ATLL) – (CID C91.5)

Leucemia Mielóide Aguda – (C92.0 )

Leucemia Promielocítica Aguda – M3 – (CID C92.4)

Mielodisplasia - (CID D46)

Policitemia Vera – (CID D45)

Trombocitemia essencial – (CID D47)

Síndrome Hemofagocítica - (CID D76)

Anemia aplástica - (CID D61.3)

Linfoma de Hodgkin (CID C81)

TRATAMENTO POR ESTADIAMENTO

TRATAMENTO ESTÁDIOS Ia e IIa não-bulky.

TRATAMENTO DA DOENÇA AVANÇADA: ESTÁDIOS Ib e IIb não bulky + IIIa, IIIb e IV

N Engl J Med 2011;365:203-12.

ABVD (cód APAC 03.04.06.001.1)

Pacientes candidatos ao Beacopp (GHSG – HD9)

Beacopp (cód APAC 03.04.06.001.1+ 03.04.08.001.2) – 8 ciclos

N Engl J Med 2003;348:2386-95.

Profilaxias recomendadas no tratamento do paciente com DH em primeira linha (Beacopp

ACOMPANHAMENTO APÓS TRATAMENTO.

Ifosfamida 3000mg/ m2 IV D1-4

Crump M, J Clin Oncol. 2014;32(31):3490-6.

TRATAMENTO PALIATIVO sem intensão de TAMO

Linfoma não-Hodgkin difuso de grandes células (CID C83.3)

TRATAMENTO POR ESTADIAMENTO

TRATAMENTO ESTÁDIOS III e IV.

Observações em relação ao uso do R-CHOP

– Anexo à Portaria Nº 621, de 5 de Julho de 2012

Padronização de infusão do Rituximab

2ª hora em diante = dose final

2º ciclo em diante de quimioterapia

2ª hora em diante = dose final

Pré-medicação: Paracetamol 750mg VO + Antihistamínico

R-CHOP 21 (cód. APAC 03.04.06.022.4) -

CHOP 21 (cód. APAC 03.04.06.13.5)

Linfoma não-Hodgkin difuso de grandes células

Pfreundschuh et al. Blood. 2004 ;104:634-41 & Blood. 2004 ;104:626-33.

Profilaxias recomendadas no tratamento do paciente com LNH em primeira linha (CHOP

Linfoma não-Hodgkin difuso de grandes células

IPI ajustado para idade (<= 60 anos)

ACOMPANHAMENTO APÓS TRATAMENTO.

Linfoma não-Hodgkin difuso de grandes células

Recomendações do NCCN: Protocolos clássicos de resgate (DHAP, ESHAP, ICE) com

DHAP (cód. APAC 03.04.06.11.9)

Hidratação venosa e manitol por 36h.

Velásquez et al. Blood 1988; 71:117-22.

Crump M, J Clin Oncol. 2014;32(31):3490-6.

DHAX - (cód. APAC 03.04.06.11.9)

Dexametasona 40mg IV ou VO D1-D4

Br J Haematol. 2001 ;115(4):786-92.

TRATAMENTO PALIATIVO sem intensão de TAMO

Repetir a cada 3 semanas

Corazzelli; Cancer Chemother Pharmacol. 2009 Oct;64(5):907-16.

Profilaxias recomendadas durante esquemas de 2ª linha (DH e LNH):