13º CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM

TERAPIA INTENSIVA:
PRINCÍPIOS
DISCIPLINA DE EMERGÊNCIAS CLÍNICAS DO HCFMUSP

Reanimação cardiopulmonar

José Paulo Ladeira

 Dr. José Paulo Ladeira

▪ Médico Diarista – UTI – Hospital Sírio Libanês

▪ Médico Plantonista – UPA – Ibirapuera –
Hospital Israelita Albert Einstein
 www.ilcor.org

Acesso RCP Desfibrilação SAV Cuidados pós

rápido rápida rápida rápido PCR
39 países / 250 revisores

2010 – 274 perguntas

2015 – 166 perguntas, com ênfase em tópicos de revisão

GRADE – Grading of Recommendations, Assessment,

Development and Evaluation (www.gradeworkinggroup.org)

Trabalho conjunto virtual (www.ilcor.org/seers)

Atualização dos tópicos demandados pelos treinamentos /

publicações relevantes

Atualização contínua pelo Scientific Evidence Evaluation

and Review System
 Níveis de Evidência e
Recomendação
Gra
Tipo de estudo Definição
u
1 Prosp / Contr / Rand / p < 0,05 Novo tratamento melhor / pior

2 Prosp / Contr / Rand / Neutro Novo tratamento igual

3 Prosp / não rand Prosp / grupo controle

4 Retrosp / não rand Retrosp / grupo controle

5 Série de casos Não controlado

6 Estudos em animais Modelos animais ou mecânicos

7 Extrapolação Resultados de outras situações

8 Senso comum Sem evidência de malefício

Classe de recomendação
Nível de recomendação
 Fases da PCR
Elétrica
– Até 5 minutos do início da PCR
– Intervenção: desfibrilação
Hemodinâmica
– 5 -15 minutos da PCR
– Intervenção: RCP
Metabólica
– Após 15 minutos da PCR
– Intervenções: hipotermia
 Mudanças do BLS
• C-A-B confirmado
• Reforço da RCP de qualidade
• Forte / rápida / mínimo de interrupções /
retorno do tórax
• 100 -120 compressões/min
• 5 cm de profundidade
• Leigo: hands only CPR
• Profissional
• Ventilação com BVM: 1x/6 seg
• Ventilação passiva extra-hospitalar
 Mudanças do BLS

Choque primeiro X RCP primeiro

Sozinho e DEA ao lado: choque

Sozinho e DEA não prontamente disponível: RCP

3 ciclos de 200 compressões + oxigenação

1 ventilação a cada 6-8 seg com via aérea definida

Sucesso na ressuscitação e
tempo de desfibrilação
% Sucesso Cummins - Ann Emerg Med 1989
100
90
Redução de 7-10%
80
a cada minuto na chance de reversão
70
60
50
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tempo (minutos)
Algoritmo Universal para
RCP no adulto.
Suporte avançado de vida (IIa)
Presença do médico
Identificação do ritmo
com pás do desfibrilador

FV/TV sem pulso Assistolia

AESP
FV/ TV Sem Pulso

Ritmo inicial de PCR mais freqüente

85% das mortes súbitas são por FV / TV

Dr. Carl Ludwig - 1850

Dr. Claude Beck 1947

 Desfibrilação

ERRADO CERTO
 ABCD Secundário
Assegurar via aérea
- TT, ML , Combitubo ou tubo laríngeo

Boa ventilação
- Checagem clínica
- Capnografia

Circulação
- RCP
- Acesso IV/IO e medicações

Diagnóstico diferencial (H/Ts)

 FV/ TV Sem Pulso
Reiniciar as manobras de RCP
Monitor / Oxigênio / Venoso - MOV
Via aérea avançada
– Tubo traqueal / máscara laríngea / Combitube
 ABCD Secundário

Boa ventilação
- Checagem clínica
- Onda de capnografia quantitativa
 ABCD Secundário – Capnografia
Confirmação e manutenção da intubação
Monitoração da RCP
CO2Exp> 10mmHg → RCE
mmHg
mmHg
 FV/ TV Sem Pulso
Acesso para drogas
– Venoso (periférico / antecubital / calibroso)
– Intra-ósseo
– Cânula traqueal
– Acesso central

Glaeser PW et al. Ann Emerg Med 1993

Guy J et al. J Pediatr Surg 1993
Macnab A et al. Prehosp Emerg Care 2000
 Epinefrina

FV / TV sem pulso / AESP / Assistolia

1mg IO / EV + 20ml SF / AD e elevar o membro
A cada 3 - 5 minutos

Michael JR et al. Circulation 1984

Ditchey RV et al. Circulation 1988
Jacobs I et al. Circulation 2010
Placebo x Adrenaline in Cardiac
Arrest – PACA Trial

Circulation. 2010;122:A1
Placebo x Adrenaline in Cardiac
Arrest – PACA Trial

Melhora do ROSC
Sem impacto em sobrevida
 Vasopressina
40 UI EV / IO

Dose única

Pode substituir a 1a ou 2a dose de Epinefrina

Efeito = Epinefrina

Não é mais recomendada!!!!

$$$$

Disponibilidade
Aung K, Htay T. Arch Intern Med. 2005
 Antiarrítmicos
Amiodarona (Classe IIb)
– 300mg EV bolus
– 2a dose 150 mg (opcional)

Amiodarone for Resuscitation after Out-of-

Hospital Cardiac Arrest Due to Ventricular
Fibrillation
ARREST - Kudenchuk et al. 1999 NEJM

Amiodarone as Compared with Lidocaine

for Shock-Resistant Ventricular Fibrillation
ALIVE – Dorian et al. 2002 NEJM
 Antiarrítmicos

Lidocaína
Não é mais recomendada na PCR

Pode ser usada como AR após RCE

 Antiarrítmicos
Sulfato de Magnésio (Classe IIb)
− Hipomagnesemia documentada
− Torsão da ponta por QT longo (drogas)
− Dose: 1-2 g EV / IO bolus
Manz M et al. New Trend Arrhyt. 1991
Tzivoni D et al. Circulation 1988
 Antiarrítmicos

Dose de Manutenção (IIb)

Droga Dose
1 mg/min por 6 h
Amiodarona
0.5 mg/min por 18 h
Sulf. de Magnésio 1-2 g /hora
Causas de AESP e Assistolia - 5H/5T
Causa Tratamento
Hipovolemia Volume
Hipóxia Oxigênio (IOT)
Hipo / Hipercalemia KCl / Bic.Sódio
H+ Ac. metabólica Bicarbonato de sódio
Hipotermia Reaquecimento
Tamponamento Punção pericárdica
TEP Volume + trombólise*
IAM (Tromb. Coron.) Volume + trombólise*
PneumoTórax Punção de alívio
Tóxicos Antagonista específico
 Trombólise na PCR
Trombólise: IIb

Seguro
Spöhr et al. Drug Saf 2003

TROICA study - multicêntrico randomizado

Tecneteplase
> 500 casos em cada braço
Sem diferença na mortalidade / disfunção neurológica

Böttiger et al. NEJM 2008

 Assistolia
Ausência total de atividade elétrica
Protocolo da linha reta (IIa)
− Eletrodos / conexões
− Ganho
− Derivação
 Assistolia
RCP / MOV

Medicações
− Epinefrina 1 mg EV / IO 3-5 min ou
− Vasopressina 40 UI

− Atropina 1mg EV/IO a cada 3 min / max 3 mg

Considerar etiologia da parada – 5H/5T

Marcapasso transcutâneo (III) = NÃO COLOCAR

 Mudanças do ACLS

ECMO
Na ausência de resposta à RCP convencional
Possível em causas reversíveis
Somente centro habilitado
 Situações especiais

Naloxone para intoxicação por opióide

Gestante
RCP em DDH + deslocamento uterino
Cesária após 4 min de RCP sem resposta.

Emulsão lipídica em intoxicação exógena

 Teamwork
Funções dividas previamente
Identificar o líder
Importância de habilidades não técnicas
Realização de tarefas
Trabalho em equipe
Consciência situacional
Tomada de decisão
Comunicação estruturada
Revisão do atendimento
 Após a Reanimação

Reavaliar o ABC

Manter anti-arrítmico

Avaliar

– Necessidade de trombolítico

– Necessidade de drogas vasoativas

– Manter acesso venoso / Monitor cardíaco

Controle glicêmico
 Definições
Fim da PCR
– Retorno da circulação espontânea > 20 min
– Declaração do óbito
Mortalidade dos sobreviventes
– 50 até 71%

Condição não natural

 Fisiopatologia

Lesão cerebral

Disfunção miocárdica

Agressão sistêmica da isquemia-reperfusão

Patologia de base da PCR

 Metas de Ressuscitação
PAM 65 – 100 mmHg
PVC 8 – 12 mmHg

Lactato Redução progressiva / normal •Reposição volêmica

•Vasopressores
SvcO2 > 70% •Inotrópicos

Hemoglobina Indeterminado

Débito urinário > 1mL/Kg/h

Metas de Oxigenação
Na PCR FiO2 100%

Pós PCR FiO2 para manter Sat 94-96%

 Fisiopatologia da síndrome pós-PCR

• Lesão cerebral

• Disfunção miocárdica

• Agressão sistêmica da isquemia-reperfusão

• Patologia de base da PCR

 Tratamento da síndrome pós-PCR

• Identificação / tratamento da causa

• Adequação hemodinâmica

• Distúrbios eletrolíticos (Glicemia / O2 / CO2)

• Controle terapêutico de temperatura (TTM)

• Crises convulsivas
 Metas de ressuscitação

PAM 65–100 mmHg

PVC 8–12 mmHg
Lactato Redução progressiva / normal
SvcO2 > 70%
Hemoglobina Indeterminado

Débito urinário > 1 mL/kg/h

Ilcor 2015
 Cuidados neurológicos pós-PCR

• Glicemia

• Sat O2

• pCO2

• Crises convulsivas / definição de prognóstico

• Controle terapêutico de temperatura (CTT) / hipotermia

 Cuidados neurológicos pós-PCR

• Glicemia
• Valores elevados / variação da glicemia  mortalidade
– Am J Emerg Med 2014; 32: 900–904

• Valor alvo ???

• 71 – 170 / 110 – 240 mg/dL com bom prognóstico
– Resuscitation 2009; 80: 624–630.
 Cuidados neurológicos pós-PCR

• Sat O2
• Evitar hiper/hipoxemia (94-96%)

• Menor Peep possível

 Cuidados neurológicos pós-PCR

• Crises convulsivas
• Uso profilático de DAE não recomendado

• Uso de EEG recomendado

• 12-24% crises não convulsivas Neurocrit Care 2015; 23(Suppl 2): S119–S128

• Análise integrada de EEG – valor prognóstico Crit Care Med 2010; 38: 1838–
1844
 Cuidados neurológicos pós-PCR
• 2005 - Hipotermia até 6h após PCR 32-34º
C
Mild therapeutic hypothermia to improve the
neurologic outcome after cardiac arrest
Holzer et al. NEJM 2002
Treatment of comatose survivors of out-of-
hospital cardiac arrestwith induced hypothermia
Bernard et al. NEJM 2002
 Cuidados neurológicos pós-PCR

Mild therapeutic hypothermia to improve neuro

outcome after cardiac a
Holzer et al. NEJM

• Exclusão de 90% dos pacientes triados

• Grupo controle com temp 37,8oC
 Cuidados neurológicos pós-PCR
Treatment of comatose survivors of out-of-
hospital cardiac arrestwith induced
hypothermia
Bernard et al. NEJM
2002
• Randomização questionável
• Significância estatística limítrofe

?
Cuidados neurológicos pós-PCR
Cuidados neurológicos pós-PCR
 Cuidados neurológicos pós-PCR

Targeted temperature management at 33oC

versus 36oC after cardiac arrest
Nielsen et al. NEJM 2013
• Demora no início da hipotermia (10h)
• Reaquecimento rápido (33oC -> 36oC em 6h)
• Viés de seleção?
 Cuidados neurológicos pós-PCR

Resuscitation 98 (2016) 97–104

• TTM
• 32–36oC por ≥ 24h para FV/TV – recomendação forte

• 32–36oC por ≥ 24h para AESP/Assistolia – recomendação

fraca

• Manter < 37,5oC até 72h

 Cuidados neurológicos pós-PCR
• Quem resfriar?
• Pacientes em coma (G ≤ 8)
• FV/TV
• AESP / Assistolia?
• Como resfriar?
• Gelo / Cristaloide 30 ml/Kg – 4º C / mantas térmicas
• Quando resfriar?
• Até 6h de RCE
 Cuidados neurológicos pós-PCR

• Reaquecimento
• Regulagem dos dispositivos de resfriamento
• Não deve exceder o ganho de 0,25–0,5º
C/hora

• Complicações
• Tremores
• Aquecimento da pele (ar aquecido)
• Sedativos e bloqueadores neuromusculares
• Poliúria e acentuação da hipovolemia
• Hipo K / P / Mg / Ca
• Hiperglicemia
 Cuidados neurológicos pós-PCR

• Dúvidas
• Tempo de TTM?

• Método de resfriamento / controle?

• Subgrupos de pacientes?
Cuidados neurológicos pós-PCR
Targeted Temperature Management for 48 vs 24 Hours
and Neurologic Outcome After Out-of-Hospital Cardiac Arrest
Kirkergaard et al. JAMA. 2017;318(4):341-350
 Mau prognóstico neurológico
Reflexo pupilar ausente ≥ 72h pós PCR
Estado mioclônico nas primeiras 72h
Redução acentuada da relação cinza-branco na
TC de crânio até 2h da PCR
Retrição ampla da difusão na RNM entre 2-6
dias
Ausência persistente de resposta a estímulso
externos no EEG após 72h da PCR
EME refratário ou supressão de surtos após
reaquecimento no EEG.
 Cuidados pós - PCR

• Centros especializados em cuidados pós-PCR

Kern K. Circ J 2015; 79: 1156

 Cuidados pós - PCR

• Centros especializados em cuidados pós-PCR

Kern K. Circ J 2015; 79: 1156

 Conclusões

• Condição clínica complexa e multifatorial

• Achar “um tratamento” para todos os casos?

• Princípios básicos do paciente neurológico crítico

• Protocolos de cuidados especializados em pós-PCR

 Obrigado!

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