28/05/2018

13º CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM

Dr. José Paulo Ladeira
TERAPIA INTENSIVA:
PRINCÍPIOS
DISCIPLINA DE EMERGÊNCIAS CLÍNICAS DO HCFMUSP

Reanimação cardiopulmonar www.ilcor.org

▪ Médico Diarista – UTI – Hospital Sírio Libanês

▪ Médico Plantonista – UPA – Ibirapuera –
Hospital Israelita Albert Einstein

Acesso RCP Desfibrilação SAV Cuidados pós

rápido rápida rápida rápido PCR
José Paulo Ladeira

1
 28/05/2018

Níveis de Evidência e
39 países / 250 revisores
Recomendação
2010 – 274 perguntas Classe de recomendação
Gra
Tipo de estudo Definição
2015 – 166 perguntas, com ênfase em tópicos de revisão u
1 Prosp / Contr / Rand / p < 0,05 Novo tratamento melhor / pior
GRADE – Grading of Recommendations, Assessment,
2 Prosp / Contr / Rand / Neutro Novo tratamento igual
Development and Evaluation (www.gradeworkinggroup.org)
3 Prosp / não rand Prosp / grupo controle
Trabalho conjunto virtual (www.ilcor.org/seers)
4 Retrosp / não rand Retrosp / grupo controle
Atualização dos tópicos demandados pelos treinamentos / 5 Série de casos Não controlado
publicações relevantes 6 Estudos em animais Modelos animais ou mecânicos

Atualização contínua pelo Scientific Evidence Evaluation 7 Extrapolação Resultados de outras situações

and Review System 8 Senso comum Sem evidência de malefício

2
 28/05/2018

Fases da PCR
Elétrica
Nível de recomendação – Até 5 minutos do início da PCR
– Intervenção: desfibrilação
Hemodinâmica
– 5 -15 minutos da PCR
– Intervenção: RCP
Metabólica
– Após 15 minutos da PCR
– Intervenções: hipotermia

3
 28/05/2018

Sucesso na ressuscitação e
Mudanças do BLS Mudanças do BLS tempo de desfibrilação
• C-A-B confirmado
% Sucesso Cummins - Ann Emerg Med 1989
• Reforço da RCP de qualidade Choque primeiro X RCP primeiro 100

• Forte / rápida / mínimo de interrupções / 90

Redução de 7-10%
Sozinho e DEA ao lado: choque 80
retorno do tórax a cada minuto na chance de reversão
70
• 100 -120 compressões/min Sozinho e DEA não prontamente disponível: RCP 60

•
50
5 cm de profundidade 3 ciclos de 200 compressões + oxigenação 40

• Leigo: hands only CPR 30

1 ventilação a cada 6-8 seg com via aérea definida 20

• Profissional 10

• Ventilação com BVM: 1x/6 seg 0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

• Ventilação passiva extra-hospitalar Tempo (minutos)

4
 28/05/2018

Algoritmo Universal para Suporte avançado de vida (IIa)

RCP no adulto. FV/ TV Sem Pulso
Presença do médico
Identificação do ritmo
com pás do desfibrilador

FV/TV sem pulso Assistolia Ritmo inicial de PCR mais freqüente

AESP 85% das mortes súbitas são por FV / TV

5
 28/05/2018

Dr. Carl Ludwig - 1850

Dr. Claude Beck 1947

6
 28/05/2018

Desfibrilação ABCD Secundário FV/ TV Sem Pulso

Assegurar via aérea Reiniciar as manobras de RCP
- TT, ML , Combitubo ou tubo laríngeo
Monitor / Oxigênio / Venoso - MOV
Boa ventilação Via aérea avançada
- Checagem clínica – Tubo traqueal / máscara laríngea / Combitube
- Capnografia

Circulação
- RCP
- Acesso IV/IO e medicações
ERRADO CERTO
Diagnóstico diferencial (H/Ts)

7
 28/05/2018

ABCD Secundário ABCD Secundário – Capnografia FV/ TV Sem Pulso

Confirmação e manutenção da intubação Acesso para drogas
Monitoração da RCP – Venoso (periférico / antecubital / calibroso)
Boa ventilação
– Intra-ósseo
CO2Exp> 10mmHg → RCE
- Checagem clínica – Cânula traqueal
- Onda de capnografia quantitativa – Acesso central

mmHg
mmHg
Glaeser PW et al. Ann Emerg Med 1993
Guy J et al. J Pediatr Surg 1993
Macnab A et al. Prehosp Emerg Care 2000

8
 28/05/2018

Placebo x Adrenaline in Cardiac Placebo x Adrenaline in Cardiac

Epinefrina Arrest – PACA Trial Arrest – PACA Trial

FV / TV sem pulso / AESP / Assistolia

1mg IO / EV + 20ml SF / AD e elevar o membro
A cada 3 - 5 minutos

Michael JR et al. Circulation 1984

Ditchey RV et al. Circulation 1988
Jacobs I et al. Circulation 2010
Melhora do ROSC
Circulation. 2010;122:A1 Sem impacto em sobrevida

9
 28/05/2018

Vasopressina Antiarrítmicos Antiarrítmicos

40 UI EV / IO
Amiodarona (Classe IIb)
Dose única
– 300mg EV bolus Lidocaína
Pode substituir a 1a ou 2a dose de Epinefrina – 2a dose 150 mg (opcional) Não é mais recomendada na PCR

Efeito = Epinefrina Amiodarone for Resuscitation after Out-of-

Hospital Cardiac Arrest Due to Ventricular
Fibrillation
Não é mais recomendada!!!! ARREST - Kudenchuk et al. 1999 NEJM

Amiodarone as Compared with Lidocaine

$$$$ for Shock-Resistant Ventricular Fibrillation
ALIVE – Dorian et al. 2002 NEJM
Disponibilidade
Pode ser usada como AR após RCE
Aung K, Htay T. Arch Intern Med. 2005

10
 28/05/2018

Antiarrítmicos Causas de AESP e Assistolia - 5H/5T

Antiarrítmicos
Sulfato de Magnésio (Classe IIb) Causa Tratamento
Hipovolemia Volume
− Hipomagnesemia documentada
Dose de Manutenção (IIb) Hipóxia Oxigênio (IOT)
− Torsão da ponta por QT longo (drogas) Hipo / Hipercalemia KCl / Bic.Sódio
Droga Dose H+ Ac. metabólica Bicarbonato de sódio
− Dose: 1-2 g EV / IO bolus
Manz M et al. New Trend Arrhyt. 1991
1 mg/min por 6 h Hipotermia Reaquecimento
Amiodarona
Tzivoni D et al. Circulation 1988 0.5 mg/min por 18 h Tamponamento Punção pericárdica
Sulf. de Magnésio TEP Volume + trombólise*
1-2 g /hora
IAM (Tromb. Coron.) Volume + trombólise*
PneumoTórax Punção de alívio
Tóxicos Antagonista específico

11
 28/05/2018

Trombólise na PCR Assistolia Assistolia

Trombólise: IIb Ausência total de atividade elétrica RCP / MOV

Seguro Protocolo da linha reta (IIa) Medicações

Spöhr et al. Drug Saf 2003
− Eletrodos / conexões − Epinefrina 1 mg EV / IO 3-5 min ou
− Vasopressina 40 UI
− Ganho
− Atropina 1mg EV/IO a cada 3 min / max 3 mg
TROICA study - multicêntrico randomizado − Derivação
Tecneteplase
Considerar etiologia da parada – 5H/5T
> 500 casos em cada braço
Sem diferença na mortalidade / disfunção neurológica
Marcapasso transcutâneo (III) = NÃO COLOCAR
Böttiger et al. NEJM 2008

12

Mudanças do ACLS
ECMO
Na ausência de resposta à RCP convencional
Possível em causas reversíveis
Somente centro habilitado
28/05/2018
Situações especiais
Naloxone para intoxicação por opióide
Gestante
RCP em DDH + deslocamento uterino
Cesária após 4 min de RCP sem resposta.
Emulsão lipídica em intoxicação exógena
13
 28/05/2018

Teamwork
Funções dividas previamente
Identificar o líder
Importância de habilidades não técnicas
Realização de tarefas
Trabalho em equipe
Consciência situacional
Tomada de decisão
Comunicação estruturada
Revisão do atendimento
Após a Reanimação
Reavaliar o ABC
Definições
Manter anti-arrítmico Fim da PCR
Avaliar – Retorno da circulação espontânea > 20 min
– Declaração do óbito
– Necessidade de trombolítico
Mortalidade dos sobreviventes
– Necessidade de drogas vasoativas – 50 até 71%
– Manter acesso venoso / Monitor cardíaco
Condição não natural
Controle glicêmico

14
 28/05/2018

Fisiopatologia Metas de Ressuscitação

PAM 65 – 100 mmHg
Fisiopatologia da síndrome pós-PCR
PVC 8 – 12 mmHg

Lesão cerebral Lactato Redução progressiva / normal •Reposição volêmica

•Vasopressores
SvcO2 > 70% •Inotrópicos
• Lesão cerebral
Disfunção miocárdica
Hemoglobina Indeterminado • Disfunção miocárdica

Agressão sistêmica da isquemia-reperfusão Débito urinário > 1mL/Kg/h • Agressão sistêmica da isquemia-reperfusão

• Patologia de base da PCR

Patologia de base da PCR Metas de Oxigenação
Na PCR FiO2 100%

Pós PCR FiO2 para manter Sat 94-96%

15
 28/05/2018

Tratamento da síndrome pós-PCR Metas de ressuscitação Cuidados neurológicos pós-PCR

• Identificação / tratamento da causa PAM 65–100 mmHg • Glicemia

PVC 8–12 mmHg
• Adequação hemodinâmica • Sat O2
Lactato Redução progressiva / normal
• Distúrbios eletrolíticos (Glicemia / O2 / CO2) SvcO2 > 70% • pCO2
• Controle terapêutico de temperatura (TTM) Hemoglobina Indeterminado • Crises convulsivas / definição de prognóstico
• Crises convulsivas Débito urinário > 1 mL/kg/h
• Controle terapêutico de temperatura (CTT) / hipotermia
Ilcor 2015

16
 28/05/2018

Cuidados neurológicos pós-PCR Cuidados neurológicos pós-PCR Cuidados neurológicos pós-PCR

• Crises convulsivas
• Glicemia
• Sat O2 • Uso profilático de DAE não recomendado
• Valores elevados / variação da glicemia  mortalidade
– Am J Emerg Med 2014; 32: 900–904 • Evitar hiper/hipoxemia (94-96%) • Uso de EEG recomendado

• Valor alvo ??? • 12-24% crises não convulsivas Neurocrit Care 2015; 23(Suppl 2): S119–S128
• Menor Peep possível
• 71 – 170 / 110 – 240 mg/dL com bom prognóstico • Análise integrada de EEG – valor prognóstico Crit Care Med 2010; 38: 1838–
1844
– Resuscitation 2009; 80: 624–630.

17

Cuidados neurológicos pós-PCR
• 2005 - Hipotermia até 6h após PCR 32-34º
C hypothermia
Mild therapeutic hypothermia to improve the
neurologic outcome after cardiac arrest
Holzer et al. NEJM 2002
Treatment of comatose survivors of out-of-
hospital cardiac arrestwith induced hypothermia
Bernard et al. NEJM 2002
28/05/2018
Cuidados neurológicos pós-PCR Cuidados neurológicos pós-PCR
Treatment of comatose survivors of out-of-
Mild therapeutic hypothermia to improve neurologic hospital cardiac arrestwith induced
outcome after cardiac arrest
Bernard et al. NEJM
Holzer et al. NEJM 2002 2002
• Randomização questionável
• Significância estatística limítrofe
• Exclusão de 90% dos pacientes triados
• Grupo controle com temp 37,8oC
?
18
 28/05/2018

Cuidados neurológicos pós-PCR Cuidados neurológicos pós-PCR Cuidados neurológicos pós-PCR

Targeted temperature management at 33oC

versus 36oC after cardiac arrest
Nielsen et al. NEJM 2013
• Demora no início da hipotermia (10h)
• Reaquecimento rápido (33oC -> 36oC em 6h)
• Viés de seleção?

19
 28/05/2018

Cuidados neurológicos pós-PCR

Cuidados neurológicos pós-PCR Cuidados neurológicos pós-PCR
• Quem resfriar? • Reaquecimento
• Pacientes em coma (G ≤ 8) • Regulagem dos dispositivos de resfriamento
• FV/TV • Não deve exceder o ganho de 0,25–0,5º
Resuscitation 98 (2016) 97–104 C/hora
• AESP / Assistolia?
• Como resfriar? • Complicações
• TTM
• Gelo / Cristaloide 30 ml/Kg – 4º C / mantas térmicas • Tremores
• 32–36oC por ≥ 24h para FV/TV – recomendação forte • Aquecimento da pele (ar aquecido)
• Quando resfriar?
• Sedativos e bloqueadores neuromusculares
• 32–36oC por ≥ 24h para AESP/Assistolia – recomendação • Até 6h de RCE • Poliúria e acentuação da hipovolemia
fraca • Hipo K / P / Mg / Ca
• Hiperglicemia
• Manter < 37,5oC até 72h

20

Cuidados neurológicos pós-PCR
• Dúvidas
• Tempo de TTM?
• Método de resfriamento / controle?
• Subgrupos de pacientes?
Cuidados neurológicos pós-PCR
Targeted Temperature Management for 48 vs 24 Hours
and Neurologic Outcome After Out-of-Hospital Cardiac Arrest
Kirkergaard et al. JAMA. 2017;318(4):341-350
28/05/2018
Mau prognóstico neurológico
Reflexo pupilar ausente ≥ 72h pós PCR
Estado mioclônico nas primeiras 72h
Redução acentuada da relação cinza-branco na
TC de crânio até 2h da PCR
Retrição ampla da difusão na RNM entre 2-6
dias
Ausência persistente de resposta a estímulso
externos no EEG após 72h da PCR
EME refratário ou supressão de surtos após
reaquecimento no EEG.
21
 28/05/2018

Cuidados pós - PCR Cuidados pós - PCR

Conclusões
• Centros especializados em cuidados pós-PCR • Centros especializados em cuidados pós-PCR

• Condição clínica complexa e multifatorial

• Achar “um tratamento” para todos os casos?

• Princípios básicos do paciente neurológico crítico

• Protocolos de cuidados especializados em pós-PCR

Kern K. Circ J 2015; 79: 1156 Kern K. Circ J 2015; 79: 1156

22
 28/05/2018

Obrigado!

© Copyright©2018 Editora Manole Ltda.

Todos os direitos reservados.
Nenhuma parte deste conteúdo poderá ser reproduzida, por qualquer processo,
sem a permissão expressa dos editores. Diretos adquiridos pela: Editora
Manole Ltda.

23