13º CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM

TERAPIA INTENSIVA:
PRINCÍPIOS
DISCIPLINA DE EMERGÊNCIAS CLÍNICAS DO HCFMUSP

Arritmias cardíacas

José Paulo Ladeira

 Arritmias cardíacas

Eletrofisiologista
• Etiologia / bases genéticas
• Fatores predisponentes / desencadeantes
• Mecanismos eletrofisiológicos
• Diagnóstico eletrocardiográfico
• Tratamento farmacológico / não farmacológico
 Arritmias cardíacas
Não eletrofisiologista
• Etiologia / bases genéticas
• Fatores predisponentes / desencadeantes
• Mecanismos eletrofisiológicos
• Diagnóstico eletrocardiográfico BÁSICOS
• Tratamento farmacológico
Objetivos
• Diagnóstico básico ECG / melhor tratamento
Avaliação da FC

FC = 1500 / No 
 Arritmias cardíacas
• Mecanismos de arritmias
• Automatismo anormal
• Aquisição da capacidade de despolarização
autônoma
• Má resposta à CVE
• Atividade deflagrada
• Oscilações do potencial de membrana
• Resposta intermediária à CVE
• Circuito de reentrada
• Mais frequente
• Boa resposta à CVE
 Arritmias cardíacas
Definições
• QRS “estreito”: < 0,12 ms = Supraventricular!
• QRS “largo”: ≥ 0,12 ms = Ventricular!?

QRS estreito QRS largo

 Arritmias cardíacas

• Definições
• D II regular

Supraventricular
1. Taquicardia sinusal
2. Taquicardia atrial
3. Flutter atrial
4. Taq. parox. supraventricular
Ventricular
1. TV monomórfica
2. Flutter ventricular
 Arritmias cardíacas

• Definições
• D II irregular

Supraventricular Ventricular
1. Fibrilação atrial 1. TV polimórfica
2. Flutter atrial 2. Fibrilação ventricular
3. Taquicardia atrial
Supraventricular (QRS < 0,12 ms)
1. Extrassístole atrial
2. Taquicardia sinusal
3. Taquicardia atrial
4. Fibrilação atrial
5. Flutter atrial
6. TPSV

Ventricular (QRS ≥ 0,12 ms)

1. TV monomórfica
2. Flutter ventricular
3. TV polimórfica
4. Fibrilação ventricular
Taquiarritmias de QRS estreito
Taquiarritmias de QRS estreito
Taquicardia sinusal
Onda “P” sinusal (RP > PR)
• Positiva em I, II, AVF
• Negativa em AVR
• Eixo entre 0º e 90º
• Morfologia normal da onda P
• FC > 100 bpm
Causas
• Febre / hipovolemia / infecções / tireotoxicose / isquemia
miocárdica / ICC descompensada / TEP / medicações /
dor / drogas ilícitas / etc.
Tratamento: causa de base
125 bpm

DII REGULAR
QRS ESTREITO (< 0.12s)
1. T SINUSAL
2. T ATRIAL
3. FLUTTER ATRIAL
4. TPSV
Taquiarritmias de QRS estreito
Taquicardia atrial focal
• Ativação atrial regular através de focos
ectópicos atriais (RP>PR)
• Circuitos de microrreentrada atrial com
propagação centrífuga do estímulo cardíaco
• Geralmente possui associação com cardiopatia
estrutural
• Taquicardia atrial com BAV variável é indicativa
de intoxicação digitálica
 DII REGULAR
QRS ESTREITO (< 0.12s)
1. T SINUSAL
2. T ATRIAL
3. FLUTTER ATRIAL
4. TPSV
Taquiarritmias de QRS estreito
Taquicardia atrial multifocal
• Taquiarritmia irregular e três ou mais morfologias
de onda “p”.
• Associada à doenças respiratórias, alterações
metabólicas e eletrolíticas.
• Tratamento baseia-se no tratamento da doença
pulmonar e correção de distúrbios associados.
Taquiarritmias de QRS estreito
Taquicardia juncional

• Aumento do automatismo da junção atrioventricular.

• FC regular variando entre 110 a 250 bpm.
• Onda “p” de polaridade negativa nas derivações
inferiores.
 Taquiarritmias de QRS estreito
Taquicardia por reentrada nodal
• Forma mais comum de taquicardia
supraventricular regular
• Mais prevalente em mulheres
• Ausência de associação com doença cardíaca
estrutural
• Sintomas: palpitações, tonturas ou pré-síncope,
e pulsação de veias jugulares (frog)
Mecanismos de taquicardia por
reentrada nodal

Ganz, L. I. et al. N Engl J Med 1995;332:162-173

 Taquicardia supraventricular por
feixe anômalo
Vias acessórias de condução do estímulo
conectando os átrios e ventrículos (Feixe de Kent)
Pré-excitação ventricular durante o ritmo sinusal
• PR < 120 ms
• QRS > 120 ms (onda delta)
• Alterações de repolarização ventricular.

Síndrome Wolff-Parkinson-White
• Pré-excitação ventricular associada à taquiarritmia
 Mecanismos de taquicardia por reentrada
atrioventricular em pacientes com
Síndrome de Wolff-Parkinson-White

Ganz, L. I. et al. N Engl J Med 1995;332:162-173

 Taquiarritmias de QRS estreito
Fibrilação atrial
• Arritmia supraventricular sustentada mais importante pela
prevalência e pelo potencial de gerar sequelas a longo
prazo
• Indivíduos idosos / associação com doença cardíaca
estrutural
• Ativação atrial desordenada e consequente deterioração
de sua atividade mecânica
• Substituição da P por ondulações irregulares (ondas f) na
linha de base de diferentes morfologias e amplitudes
• Frequência atrial entre 350 a 600 bpm / RR irregulares
 500 bpm

DII IRREGULAR
QRS ESTREITO (< 0.12s)
1. EXTRA-SÍSTOLE SUPRA / VENTRICULAR
2. FIBRILAÇÃO ATRIAL
3. FLUTTER ATRIAL
4. T ATRIAL
 Taquiarritmias de QRS estreito
Flutter atrial

• Circuito de macro-reentrada localizado nos átrios

• Frequência atrial: 250 a 350 bpm (ondas “F”)
• Frequência ventricular: 150 bpm (flutter com
bloqueio atrioventricular 2:1)
• Frequência ventricular torna-se irregular no flutter
atrial com bloqueio AV variável
 Abordagem diagnóstica das
taquiarritmias supraventriculares
• Intervalo RR é regular ou irregular
• Presença de ondas P
• Relação das ondas P com os complexos QRS
• Análise do intervalo RP
• Relação do intervalo RP / PR
 Taquicardia de QRS estreito
Sim Taquicardia regular? Não

Não Onda P visível? Sim

FA
T.Atrial
Flutter c/ CAV variável
FA ou Frequência
Sim T. atrial multifocal
Flutter atrial > ventricular?

Não

Intervalo RP

Curto Longo
RP < PR RP > PR
T. atrial
RP < 70ms RP > 70ms TRN atípica

TRNAV TRAV / TRNAV / T.Atrial

 Teste de adenosina para
taquiarritmias supraventriculares
Taquicardia com QRS estreito

Adenosina IV

Sem mudança Redução gradual T. atrial

Término
na FC e reaceleração persistente

T. sinusal TRN
Flutter atrial
Dose inadequada T. atrial TAV
T. atrial
T. juncional T. atrial
Ganz, L. I. et al. N Engl J Med 1995;332:162-173
Tratamento das taquiarritmias de
QRS estreito instáveis
Taquicardia QRS estreito instável

MOV

Instabilidade clínica
• Dor torácica
• Dispneia
• Diminuição do nível de consciência
• Diminuição PA

Sedação e CVE sincronizada

 Tratamento das taquiarritmias de
QRS estreito estáveis
Reentrada
Aumento do
automatismo TRN
Taquicardia atrial TAV
TAM
Taquicardia juncional
FE > 40% FE < 40%
1. B-Bloq. 1. CVE.
FE > 40% FE < 40%:
2. Bloq. Ca++ 2. Digoxina
1. B-Bloq. 1. Amiodarona
3. Digoxina. 3. Amiodarona
2. Bloq. Ca++ 2. Diltiazem
4. CVE. 4. Diltiazem
3. Amiodarona
5. Amiodarona
 Fibrilação atrial
• Incidência
• 40 anos – 0,3/1000 pac
• 80 anos – 16,3/1000 pac FA x AVC
Inespecífico
50
BAV FA
DNS AVC

EV
25
RJ
Flutter
FA
TV 0
50-59 60-69 70-79 80-89
FV
PCR
0 200 400 600 800 1000
Hospital/dia/1000 pac
 Classificação da FA

• FA paroxística: resolução espontânea; anticoagulação

conforme comorbidades
• FA persistente: sem reversão; necessário tratamento
para controle da FC / reversão do ritmo
• FA recorrente: 2 ou mais episódios de FA;
anticoagulação e prevenção de novos eventos
• FA aguda: < 48h
• FA crônica: > 48h ou tempo indefinido
Tratamento da FA
Controle de ritmo? Controle de frequência?
Amiodarona Beta-bloqueadores
Sotalol, Propafenona Diltiazem / Verapamil
Quinidina, Disopiramida Digoxina
Amiodarona

PIAF – STAF – RACE – AFFIRM

• Qualidade de vida / sintomas
• Melhora similar nas duas estratégias
• Tolerância ao exercício
• Melhor no controle do ritmo
• Crossover alto nas duas estratégias
 Tratamento da FA
PIAF – STAF – RACE – AFFIRM
• Anticoagulação
• Essencial na presença de fatores de risco de
AVC, mesmo na estratégia controle do ritmo
• Controle da FC
• Abordagem primária aceitável
• Controle do ritmo
• Se não completamente satisfatório, pode ser
precocemente abandonado
 Taquiarritmias de QRS largo
Taquicardia ventricular
• Taquicardia com QRS alargado (> 120 ms).
• Doença cardíaca estrutural.
• Mecanismo de reentrada dentro dos ventrículos.
• Monomórfica x polimórfica.
 Taquicardia ventricular
estável

Monomórfica CVE Polimórfica

FE > 40 % FE < 40% QT normal QT aumentado

1. Amiodarona 1. Amiodarona 1. Isquemia 1.Eletrólitos
2. Lidocaína 2. Lidocaína 2. Eletrólitos 2.Magnésio
3. Procainamida 3. CVE 3.MP
4. Sotalol 4.Lidocaína
 Causas de QT longo
Drogas
• Antiarrítmicos • Anti-histamínicos
• Anti-hipertensivos • Relaxantes musculares
• Anti-isquêmicos • Quimiot. / Imunossup.
• Simpatomiméticos • Anticonvulsivantes
• Antibióticos • Hipolipemiantes
• Antimalárico • Antidepressivos
• Antieméticos • Antipsicóticos
• Pró-cinéticos • Sedativos / Hipnóticos
Fatores de risco
• Sexo feminino • Doença cardíaca
• Hipotireoidismo • I. renal / hepática
• FC < 50 bpm • Dist. K+, Ca++, Mg++
 Bradiarritmias
Aumento do tônus vagal
• IOT / aspiração de v. aérea / elevação da PIC / vômitos
Doença intrínseca do sistema de condução
• Degenerativa (idiopática)
• Insuficiência coronariana aguda
• Miocardiopatias
• Amiloidose / Sarcoidose
• Colagenoses
• Trauma cirúrgico
• Miocardite
• Endocardites com lesão do sistema de condução
 Bradiarritmias
Fatores extrínsecos
• Medicações (bloqueadores de canais de cálcio,
betabloqueadores, digoxina, clonidina,
antiarrítmicos)
• Hipercalemia
• Hipotireoidismo
• Hipotermia
 Bradiarritmias
Bradicardia sinusal
Bradiarritmias
Bloqueio atrioventricular
Atraso ou impossibilidade de transmissão do
estímulo elétrico atrial no nível da junção AV.
Classificação
• Grau
• Localização
• Duração
• Permanente / intermitente
• Causa
• Congênita / adquirida / inflamatória e degenerativa
Bradiarritmias
Bloqueio atrioventricular 1º grau
P-R > 0,20 segundos
Todos os impulsos atriais conseguem ativar os
ventrículos (relação AV 1:1 ).
 Bradiarritmias
BAV 2º grau Mobitz I
Alguns estímulos sinusais ou atriais não são
conduzidos aos ventrículos.
Aumento progressivo do intervalo P-R até o
bloqueio da onda P
 Bradiarritmias

BAV 2º grau Mobitz II

Condução AV 1:1 com bloqueio súbito da onda P
Intervalos PR constantes
 Bradiarritmias
BAV de alto grau ou avançado
Relação AV ≥ 3:1 → > 50% P bloqueadas
Bradiarritmias
BAV do 3º grau ou completo
• Ausência de condução AV
• Ritmo cardíaco determinado por escape abaixo
da região do bloqueio
• Contrações dos átrios e ventrículos independentes
 Bradicardia

MOV

Sinais e sintomas

Não Sim

BAV 1º grau BAV Mobitz II MPTC

BAV Mobitz I BAVT ATROPINA: 0,5-1 mg, até 0,04 mg/Kg.

DOPAMINA: 5-20 ug/kg/min
ADRENALINA: 2-10 ug/min
Observação MPTC de
espera
MPTV
 Obrigado!

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