CM 13

ARRITMIAS,
ARRITMIAS,
SÍNCOPE E
SÍNCOPE E PCR
PCR
BLOQUEIOS DE RAMO

Bloqueio de Ramo Esquerdo Bloqueio de Ramo Direito

• rS em V1 → S de Squerda • rsR’ em V1 → R de Right (direita) →
• Formato M na onda R em V6 → “torre” orelha de coelho

FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO DAS TAQUIARRITMIAS

Sinusal Taquicardia Sinusal
Tem onda P
Não Sinusal Taquicardia Atrial
Não

Tem onda F Flutter Atrial

Não
Taquicardia
RR regular Supraventricular
QRS estreito
RR irregular Fibrilação Atrial
Não

QRS largo Taquicardia

Ventricular

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TAQUIARRITMIAS
Taquicardia Sinusal
Onda P sinusal

Taquicardia Atrial
Onda P NÃO sinusal

Taquicardia Atrial Multifocal

onda P NÃO sinusal
(≥ 3 morfologias diferentes)

Flutter Atrial
Onda F (serrote)

Taquicardia
Supraventricular
Sem onda P e onda F,
QRS estreito, RR regular

Fibrilação Atrial
Sem onda P e onda F,
QRS estreito, RR irregular

Taquicardia Ventricular
Monomórfica
Ausência de onda p
ou F, QRS alargado,
morfologias idênticas

Taquicardia
Ventricular Polimórfica
Ausência de onda p
ou F, QRS alargado,
morfologias distintas

Tipo especial:
Torsades de Pointes

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FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO
DAS TAQUIARRITMIAS

Tratamento

Critérios de
Instabilidade?

4 Ds súbitos
Desmaio
Dispneia Não
Dor torácica
Diminuição da PA

Manejo conforme
taquicardia…
Sim

Cardioversão
Elétrica

50-100J 100J 120-200J

Flutter / TSV TV com pulso Fibrilação Atrial

TRATAMENTO DAS TAQUIARRITMIAS NA ESTABILIDADE

TAQUICARDIA TRATAMENTO NA ESTABILIDADE
Taquicardia Sinusal e atrial Tratar causa base

Flutter Atrial = fibrilação atrial

Fibrilação Atrial Fluxograma próprio detalhado

PRIMEIRO: manobras vagais (Valsalva

Taquicardia Modificada, Massagem Carotídea, gelo…)
Supraventricular DEPOIS: adenosina EV:
6mg > 12mg > 12mg

PAS
Taquicardia Ventricular
Procainamida, Amiodarona ou Sotalol

Estável: Sulfato de Mg / Opção: Lidocaína

(não altera QT)
Torsades de pointes
Instável: Desfibrilação
(não sincroniza QRS)

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FIBRILAÇÃO ATRIAL
CLASSIFICAÇÃO DA FA (ACC+AHA 2023)

ACC + AHA (2023) CLASSIFICAÇÃO DEFINIÇÃO

Apenas fatores
Estágio 1 Em risco de FA
de risco

Evidência estrutural ou
Estágio 2 Ex: aumento de átrio
elétrica que leva a FA

Estágio 3a Paroxística Duração ≤ 7 dias

Persistente
Estágio 3b Duração > 7 dias
(forma + comum)

Persistente de
Estágio 3c Duração ≥ 1 ano
longa duração

FA que persiste/surge
Estágio 3d FA após ablação
mesmo após ablação

Optado por
Estágio 4 Permanente
manter em FA

FA valvar: EM mod/grave; prótese valvar (biológica ou mecânica)

DECISÃO ENTRE CONTROLE DE RITMO

E FREQUÊNCIA EM FAs ANTIGAS

Ritmo Controle FC (Alvo < 110bpm)

IC, IAM, fibrose ventricular, FE < 40%

cardiopatia estrutural

Amiodarona ßB, Verapamil*,

Amiodarona Propafenona ßB Diltiazem*
Op: Sotalol Sotalol Op: Digoxina Op: Digoxina

Necessita ACO pré e pós! *BCC NDIP!

Refratário a tudo: Ablação

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FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO DE FA NOVA

Estável Nova FA Instável

CVE
FA ≥ 48h ou desconhecido FA de início
recente (< 48h)

Anticoagulação ± ßB
TTo desencadeantes
(Hipertireoidismo, ßB
ECO TE? Holiday Heart)

Com Sem Indisponível ACO

Controle de ritmo
trombo trombo ACO por 4sem 2-4h
(pref: amiodarona,
propafenona) antes

ACO por Controle

4 sem ± de ritmo
EcoTE Anticoagulação
por 4 semanas
Com trombo
Controle
de FC

PREVENÇÃO DE FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS NA FA

CHA2DS2VAS → RISCO DE AVC NO FUTURO
C - CONGESTIVE HEART DISEASE Insuficiência Cardíaca 1 pt
H - HYPERTENSION Hipertensão 1 pt
A - AGE ≥ 75 YEARS Idade ≥ 75 anos 2 pt
D - DIABETES Diabetes 1 pt
S - STROKE AVE 2 pt
V - VASCULAR DISEASE IAM, DAOP, placa em aorta 1 pt
A - AGE 65 - 75 YEARS Idade 65 - 74 anos 1 pt

PTS. CONDUTA Qual Anticoagulante?

0 não anticoagular FA valvar, DRC com TFG < 30, SAF triplo (+)
Warfarina
1 considerar
Demais casos: DOACs
≥2 anticoagulação

ACO independente do score se… FA valvar, amiloidose, CMH!

Se CI a anticoagulação: Oclusão do apêndice atrial

HAS-BLED → não contraindica a anticoagulação

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BRADICARDIAS

Bradicardia Sinusal BAV de 2º grau MB2

Bradicardia + ritmo sinusal Bloqueio abrupto de onda P, sem
alargamento progressivo de PR

BAV de 2º grau 2:1

BAV de 1º Grau 1 onda P conduz, outra onda P bloqueada
Apenas alargamento de PR

BAV de 2º Grau MB1 BAV de 3º grau ou BAVT

Alargamento progressivo de PR até bloqueio Dissociação completa entre onda P e QRS

Bradicardias Benignas Bradicardias Malignas

Conduta: Apenas tratar causa base! Conduta: Marcapasso!

RITMOS DE ESCAPE
Sinusal Sinusal

Escape Atrial
Onda P não sinusal
Escape ventricular
Sem onda P, QRS alargado

Sinusal Sinusal Sem onda P

Escape Juncional
Sem onda P, QRS estreito

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SÍNCOPE
GRUPO CLÍNICA E DX TRATAMENTO
Vasovagal (+ comum): emoção (medo, PRIMEIRO: Retirar
dor, agulha…) ou ortostase prolongada; medicamentos
REFLEXA
Situacional (micção, engolir, tosse…)
(NEUROMEDIADA)
Sd. do Seio Carotídeo (gola apertada) DEPOIS:
MAIS COMUM Medida não
PRÓDROMOS > sentado/em pé > farmacológica
Cardioinibição, Síncope > decúbito (1-2’) >
Disfunção melhora total • Educação
autonômica postural
Dx duvidoso ou imprescindível: • Aumentar
Tilt Test ingesta de
HIPOTENSÃO sal e água,
ORTOSTÁTICA • Meias
Pé/deitado > Ortostase > síncope compressivas
↓ de vol. intravascular
(hidrocloro, furo…), ↓ PAS ≥ 20mmHg ou PAD ≥ 10 REFRATÁRIOS:
Medicamentos mmHg em até 3min após ortostase
(ßB,BCC, tricíclicos), • Fludrocortisona
Disf. barorreflexo • Midodrina

CARDÍACA SEM PRODROMOS, durante exercício,

posição supina, palpitações prévias… ECG para todos!
Arritmias, dça cardíaca
estrutural, dça Jovens - CMH, WPW, QT longo TTO da causa
pulmonar (ex: TEP) Idosos - IAM, estenose aórtica, BAVT

PS: TODOS: anemnese + EF + ECG ± (EcoTT se dça estrutural conhecida)

Internar se (principais para prova): Suspeita de SCA, dissecção, IC
descompensada, Alterações de ECG → diversas (Bom senso irá lhe ajudar)

Anotações

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PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
RITMOS NÃO CHOCÁVEIS RITMOS CHOCÁVEIS
FIBRILAÇÃO VENTRICULAR

AESP → “Qualquer” SEM pulso

TV SEM PULSO

Assistolia

MASSAGEM CARDÍACA
EXTERNA DE ALTA QUALIDADE
Posicionamento correto
100- 120 repetições por minutos
Profundidade de 5-6 cm
Não interromper! (Se necessário: máx 10”)

SUPORTE BÁSICO DE VIDA (BLS)

Segurança da cena PCR: iniciar ciclos de RCP

Avaliar responsividade
30 compressões

Arresponsivo: 2 ventilações
Chamar ajuda/SAMU
Providenciar DEA
Não importa
momento
Checar pulso e respiração (simultaneamente) do ciclo!!!
Máximo 10 segundos
Chegada do DEA

Pulso e Pulso NORMAL Pulso e

respiração Respiração ALTERADA Respiração
NORMAIS (Parada respiratória) AUSENTES Ritmo chocável Ritmo não
chocável

Monitorizar Ventilação de resgate (1V : 6”) PCR: iniciar Choque

ciclos de Retorne a RCP
Checar pulso a cada 2’ Mono: 360J
RCP “Siga o DEA”
Suspeita de intoxicação Bifásico: Máx
por opióde: naloxone DEA: automático

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SUPORTE AVANÇADO DE VIDA

Começar RCP
Dar oxigênio
Conectar monitor/desfibrilador

Ritmo chocável

FV/TVsp Assistolia/AESP

Choque Epinefrina

RCP 2 minutos acesso EV/IO RCP 2 minutos

• Adrenalina a cada 3-5 min
Ritmo chocável • Considerar via aérea avançada com capnografia
NÃO
Choque Ritmo chocável
NÃO
RCP 2 minutos
• Adrenalina a cada 3-5 min RCP 2 Minutos
• Considerar VA avançada com capnografia Tratar causas reversíveis
NÃO NÃO
Ritmo chocável
Ritmo chocável
Choque
• Se sem sinais de RCE, manter SIM
RCP 2 minutos RCP e algoritmo de AESP/
Assistolia Algoritmo SIM
Amiodarona ou lidocaína
Tratar causas reversíveis • Se RCE → cuidados pós-parada Ritmo Chocável

5 Hs TRATAMENTO PROPOSTO
HIPOVOLEMIA Reposição volêmica
HIPÓXIA Priorizar ventilação e via aérea avançada
Hipocalemia - reposição (não bôlus)
HIPO/HIPERCALEMIA
Hipercalemia - Gluconato de cálcio 10% e HCO3
HIPOTERMIA Reaquecer
HIDROGÊNIO (ACIDOSE) HCO3 1mEq/kg

5 Ts TRATAMENTO PROPOSTO
TAMPONAMENTO CARDÍACO Drenagem pericárdica (Marfan)
TENSÃO TORÁCICA (PNEUMOTÓRAX) Toracocentese de alívio
Antídoto (naloxone - opioide / flumazenil
TOXINAS
- BDZ / glucagon - betabloq)
TROMBOSE PULMONAR (TEP) Considerar trombólise (evidência ruim)
Manter PAD > 20 mmHg; ir para CATE
TROMBOSE CORONÁRIA (IAM)
após RCE (se supra)

PARÂMETROS DE UMA BOA RCP

PARÂMETRO NÍVEL ADEQUADO
> 10-15: RCP adequada
PETCO2 > 25: retorno da circulação espontânea
PAD > 20mmHg