28/05/2018

13º CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM

TERAPIA INTENSIVA:
PRINCÍPIOS
DISCIPLINA DE EMERGÊNCIAS CLÍNICAS DO HCFMUSP

Avaliação do paciente grave

Leandro Utino Taniguchi

Objetivos

• Rever a identificação de situação de gravidade

• Discutir a avaliação inicial do paciente

• Comentar sobre a abordagem das condições

sindrômicas

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Identificação
precoce

Paciente
grave

Avaliação Tratamento
adequada agressivo

• O paciente grave se encontra em todos os locais

• Demanda atendimento imediato!

• Sem identificação precoce => sem atendimento!

No pronto-socorro

• No PS, os processos de triagem são usados

• Triagem de PS ≠ identificação nas enfermarias

➢ No PS: separar quem fica e com que prioridade de

quem tem alta

➢ Na enfermaria: identificar nos internados o risco de piora

clínica

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Nas
Nas enfermarias
enfermarias

Chest 2013; 143: 1758–1765

Baixa sensibilidade

Chest 2013; 143: 1.758-65

COMO INTERPRETAR OS SINAIS DA GRAVIDADE?

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Alta especificidade

Chest 2013; 143: 1.758-65

Shapiro et al., Ann Emerg Med 2006; 48: 583-90

MAIOR IMPACTO

Am J Respir Crit Care Med 2015; 192: 958-64

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Am J Respir Crit Care Med 2017; 195: 906–911

Disfunções orgânicas

• Sua presença denota alta gravidade

• Sua ausência não exclui gravidade!

• Múltiplos sistemas => múltiplas possibilidades de

disfunção a serem avaliadas (aumenta falso-
negativo se avaliar poucas disfunções)

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COMO ABORDAR?

Pacientes potencialmente críticos

▪ Disfunção em algum dos três grandes sistemas

➢ Sistema nervoso central

➢ Cardiovascular

➢ Respiratório

Sinais de potencial gravidade

▪ Rebaixamento agudo de consciência

▪ Obstrução de vias aéreas
▪ Alterações nos sinais vitais:
➢ FR > 24 ou < 8 ipm
➢ SatO2 ≤ 90%
➢ FC ≥ 130 ou ≤ 40 bpm
➢ PAS ≤ 90 mmHg
▪ Achados potencialmente emergenciais:
➢ Precordialgia
➢ Alterações neurológicas agudas
➢ Hemorragias

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Atendimento inicial

▪ História sucinta
▪ Exame físico direcionado
▪ Avaliar necessidade de M.O.V.
➢ Monitor
➢ Oxigênio
➢ Veia
▪ Na dúvida: BLS no atendimento

História e anamnese

▪ Abordagem do paciente priorizando:

➢ OBJETIVIDADE!
➢ dados atuais (sintomas de AGORA)
➢ antecedentes relevantes ao quadro atual
➢ conduzir a anamnese

▪ Treinamento para anamnese junto com exame

físico

História e anamnese

▪ Elaboração de diagnósticos sindrômicos:

➢ Choque?

➢ Insuficiência respiratória aguda?

➢ Redução aguda do nível de consciência?

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Exame físico

▪ Dados vitais:
➢ Pressão arterial não invasiva
➢ Frequência cardíaca
➢ Frequência respiratória
➢ Oximetria de pulso
➢ Temperatura
➢ Glicemia capilar (em alguns casos)

Exame físico mínimo

▪ Neurológico: nível de consciência, deficit motores, pupilas,

posturas anômalas, meningismo
▪ Cardiovascular: ausculta cardíaca, estase jugular, tempo
de enchimento capilar, pulsos periféricos
▪ Respiratório: ausculta pulmonar em quatro campos, uso
de mm. acessória
▪ Abdominal: peritonismo, visceromegalias, massas
▪ MMII: edemas, empastamento de panturrilhas

ABORDAGEM DO PACIENTE COM REBAIXAMENTO

DE CONSCIÊNCIA

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Estabilização inicial

• ABCD primário

• MOV com glicemia capilar

• Glicose IV (50 g) + tiamina IV (100 mg) se não for

possível descartar hipoglicemia

• Coleta de exames relevantes

Avaliação do nível de consciência

•Uso de escalas de coma

•Escala de Glasgow:

Avaliação com estímulo nociceptivo

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Escala FOUR vs. Glasgow

Wijdicks et al., Ann Neurol 2005; 58: 585-93

Crit Care Med 2015; 43: 43-44

IMPACTO SUSTENTADO

Am J Respir Crit Care Med 2015; 192: 958-64

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E O COMBATE AO CHOQUE?

Sem hipotensão

Hipotensão

Chest 2006; 130: 941-46

Tempo de hipotensão e mortalidade

Chest 2006; 130: 941-46

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Hipotensão e morte súbita

Chest 2006; 130: 941-6

Lembrando

Hipotensão  choque

Choque – conceito maior

Choque

Hipotensão

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Para identificar o choque

• A identificação do choque depende da

identificação da hipoperfusão

• Utilização de métodos de identificação de

hipoperfusão

Tempo de enchimento capilar

▪ Avaliação padronizada:
➢ Compressão na falange distal do indicador
➢ Pressão por 15 segundos
➢ Cronometrar o tempo para retorno basal
➢ Normal < 4,5 segundos

Disfunção orgânica Hiperlactatemia

p<0,05 p<0,05
80 80

60 60

77%
40 40 67%
20 20 33%
23%
0 0
Perfusão normal Perfusão ruim Perfusão normal Perfusão ruim

Odds ratio: 7,4 Odds ratio: 4,6

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SEM LIVEDO

COM LIVEDO

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Lactato

• Hiperlactatemia como marcador de gravidade

• Lactato como marcador de má perfusão

celular periférica

Crit Care Med 2009; 37: 1.670 -7

Rev Bras Ter Intensiva 2013; 25: 270-8

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INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

Definição de insuficiência respiratória

A insuficiência respiratória aguda é uma síndrome

caracterizada pelo aparecimento de disfunção
súbita de qualquer setor do sistema fisiológico
responsável pela troca gasosa, o que acarreta falha
em oxigenar o sangue arterial e/ou falha em
prevenir retenção de gás carbônico.

Sinais e sintomas de insuficiência respiratória

• Alteração do SNC:
➢ Confusão mental
➢ Agitação psicomotora
➢ Coma

• Alteração cardiovascular:
➢ Taquicardia
➢ Vasoconstrição periférica (CO2 causa vasodilatação)
➢ Bradicardia (hipoxemia grave)

• Sistema respiratório:
➢ Taquipneia
➢ Cianose
➢ Uso de mm acessória

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Estabilização inicial

• ABCD primário com MOV

• Caso Glasgow < 9, choque grave ou risco

iminente de PCR: avaliar IOT!

• Muito cuidado com saturação de oxigênio

adequada!

• Oxímetro alterado para marcar 3% mais que o real

• Marcante diferença na “necessidade” de internação

JAMA 2014; 312: 712-8

Menos acidose hipercápnica!

Austin et al, BMJ 2010; 341: c5462

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SatO2 94% – 98%

SatO2 97% – 100%

JAMA 2016; 316: 1.583-9

Robertson et al., Anaesth Intensive Care Med 2013; 14: 1

Concluindo

• Paciente grave pode estar em todos os locais

• A identificação precoce ainda precisa melhorar!

• Causas sindrômicas mais frequentes:

➢ Neurológica
➢ Cardiovascular
➢ Respiratória

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