Síndrome

Coronariana Aguda
no Idoso
Dr Matheus Sihnel Cortez da Silva
Objetivos da aula
• Como identificar o quadro?

• Como diagnosticar IAM SST, IAM CST e angina instável?

• Qual seu manejo?

• Quais as particulardades no idoso?

Introdução
• Caso clínico 1:
• Masculino, 68 anos;
• Diabético, HAS, Ex tabagista;
• MUD: Losartana, Glibenclamida.
• Nega eventos cardiovasculares prévios;
• Irmão falecido com IAM aos 56 anos;
• Queixa de dor torácica em aperto irradiando para mandíbula com
início há duas horas.
• Ao exame físico sudoreiro, hipertenso PA 160/100, taquipneico
26 irpm, taquicárdico 106 bpm.
Introdução
• Caso clínico 2:
• Masculino, 88 anos;
• Diabético, HAS, Frágil, Síndrome Demencial CDR2, AVEi há 6
meses; DRC estadio III – ClCR 45, Anemia crônica a/e (último Ht
36%)
• MUD: Losartana, Atenolol, Aloglptina, Rivastigmina, AAS,
Atorvastatina; Sulfato ferroso;
• Queixa de náuseas, dor epigástrica, sem irradiação, sudoreico e
taquicárdico;
• Ao exame físico sudoreiro, hipotenso PA 80/40, taquipneico 28
irpm, sat 88%, FC 92 bpm. Ausculta pulmonar com estertores
bilaterais até 1/3 médio
SCA no idoso – identificação do
quadro
• Dor típica
• Qualidade - desconforto difuso, constritiva ou em peso
• Localização – retroesternal;
• Irradiação - Ombro, braço E, braço D, pescoço ou mandíbula
• Não alterada por posição, movimento, palpação;
• Início geralmenteem repouso;
• Sinais e sintomas associados - sudorese, náuseas, vômitos ou
dispnéia;
SCA no idoso – identificação do
quadro
• Sintomas atípicos
• Mal estar,
• Indigestão,
• Dor epigástrica
• Sudorese,
• Mais comum em idosos e diabéticos

• Exame físico deve essencialmente evidenciar sinais de

gravidade:
• Congestão Pulmonar;
• Hipotensão – PAS ≤ 85 mmHg;
• Taquicardia – FC>100 bpm;
SCA no idoso – ECG
• Caso 1
SCA no idoso – ECG
• Caso 2
SCA no idoso – ECG
• Área de isquemia x derivações no ECG
• Anterior: ≥ 2 derivações precordiais (V1-V6)
• Ântero-septal: V1 a V3
• Apical ou lateral: DI e aVL, V4 a V6
• Inferior: II, III e aVF; no c
• Ventriculo Direito: suspeitar quando parede inferior acometida
V3R e V4R
• Posterior: V7 e V8; considerar quando infradesnivelamento ou
ondas R proeminentes em V1 e V2
SCA no idoso – Definiçõ es
SCA no idoso – Definiçõ es
• IAMCSST
• Supradesnivelamento do segmento ST
• > 1 mm em, no mínimo, duas derivações periféricas contínuas
• > 2 mm em, no mínimo, duas derivações precordiais contínuas,
• Bloqueio completo do ramo esquerdo (BRCE) novo ou
presumivelmente novo;

• Atenção – a dosagem de marcadores de necrose miocárdica

não é necessária para reperfusão no caso!
SCA no idoso – Definiçõ es
• IAMSSST
• Supradesnivelamento ausente;

• Sugestivos de gravidade: infradesnivelamento ≥ 0,5 mm em 2 ou

mais derivações contínuas; inversão de onda T ≥ 2 mm em
derivações sem onda Q, idade >75 anos;

• Seriar ECG:
• 10 minutos após primeiro;
• A cada 3 h nas primeiras 12h;
• Se mudança do quadro clínico;
SCA no idoso – Definiçõ es
• Angina instável
• Quadro anginoso sem supra de ST ou MNM positivos;
• Piora da classe funcional da angina também entra no quadro
• Pex préviamente angina após subir quatro lances de escada -> há
uma semana angina para caminhar 100 metros;

• Risco pode ser estratificado em

• Alto
• Médio
• Intermediário
SCA no idoso – Marcadores de necrose
miocárdica

• Troponina
• Marcador mais sensível e específico
• Dosar na admissão e após 9-12 h do início dos sintomas
• Eleva-se após 6 a 12 horas do início dos sintomas
• Não é necessária a dosagem de outros marcadores se disponível!

• CK-MB
• Dosar na admissão, entre 6-9h e 12 horas após início dos
sintomas;
• CKMB massa – pode ser usada isoladamente se troponina
indisponível;
• CKMB atividade – sempre em associação com CK total
SCA no idoso – Marcadores de necrose
miocárdica

• CK total
• CK-MB aumentada e acima de 5 a 20% do valor da CK total sugere
IAM;
• Caso menor – sugestivo de lesão muscular

• Outros exames complementares devem ser solicitados:

• Hemograma;
• Função renal;
• Coagulograma;
• Glicemia;
• Eletrólitos;
• RX de tórax;
SCA no idoso – Exames complementares

• Ecocardio:
• Solicitar sempre que suspeita de complicações ou para
diagnósticos diferenciais;
• Todos com IAM C SST em 24-48 h;
• Com estresse – pode ser utilizado para estratificar pacientes de
baixo risco;

• Teste ergométrico e Cintilografia miocárdica

• Estratificação de pacientes de baixo risco;
• Biomarcadores e ECG inconclusivos;
• Atentar para TE não interpretável devido a ECG basal - (BRE,
marca-passo artificial, FA, sobrecarga ventricular esquerda)
SCA no idoso – Classificação de risco
• Priorizar envio do paciente para unidade habilitada para
tratamento !

• Principais Escores:
• TIMI – rápido e prático, permite estratificação de risco;

• GRACE – permite estratificação mais apurada e melhor definição

do prognóstico, necessário aplicativo com calculadora;

• HEART – alto valor preditivo negativo, útil para estratificação

inicial em sala de emergência evitar alta inadivertida;

• CRUSADE – estima risco de sangramento (não contra-indica

anticoagulante – discutir riscoxbenefício)
SCA no idoso – Classificação de risco
• IAM s/ SST
• Estratificação de risco pode ser feita pelos escores;
• Critérios clínicos de descompensação podem apontar muito alto
risco;

• IAM c/ SST
• Estratificação adicional de risco deve ser feita;
• Ambulatorial caso ICP primária (avaliar isquemia residual);
• Estratificação adicional com Ecocardio ;
• CAT para os que não realizaram ICP PRIMÁRIA;
SCA no idoso – Classificação de risco
• HEART – ESTRATIFICAÇÃO EM ATENDIMENTO INICIAL
SCA no idoso – Classificação de risco
• TIMI SCA S SST
SCA no idoso – Classificação de risco
• TIMI SCA C SST
SCA no idoso – Classificação de risco
SCA no idoso – Triagem inicial
• Internação em UCo ou UTI:
• IAM confirmado c/ ou s/ SST;
• Angina instável c/ TIMI alto risco;

• Internação em sala vermelha:

• AI c/ TIMI intermediário: ECG e MNM seriados, alta em 24-48 se
normais, teste provocativo em 72h durante internação;
• AI c/ TIMI baixo: ECG e MNM seriados, alta em 24-48 h com teste
provocativo ambulatorial;
SCA no idoso – Triagem inicial
• Muito alto risco – ICP em até duas horas:
• Instabilidade hemodinâmica;
• ICC aguda;
• Dor torácica refratária ao tratamento medicamentoso
• Arritmias malignas ou parada cardiorrespiratória
• Complicações mecânicas do infarto
• Alterações recorrentes do segmento ST-T com elevação
intermitente do segmento ST;

• Atenção: IAM C/ SST já é por definição alto risco -> ICP em até
90 minutos ou trombólise antes!
SCA no idoso – Classificação de risco
• Relembrando:

• Caso 1:
• 65 anos com IAM c/ SST

• Encaminhamento para UTI/UCo

• ICP urgente ou trombólise!

• Escores não mudam conduta imediata;

• Estratificação adicional após condutas de estabilização do

paciente;
SCA no idoso – Classificação de risco
• Relembrando:

• Caso 2:
• 88 anos, frágil, demente, SCA S/ SST;
• Após seriar ECG -> Seriar troponina
• Troponina T US (VR - até 0,16 ng/mL)
• Admissão – 4.5 ng/mL
• Após 8 horas – 9,2 ng/mL

• Escore estratificação na SE:

• História – moderadamente suspeita – 1 pt
• ECG – depressão ST – 2 pts
• Age – > 65 anos – 2 pts
• Risk factor – AVE, HAS – 2 pts
• Troponin – ↑≥ 3x – 2 pts
• TOTAL – 9 PTS
SCA no idoso – Classificação de risco

• Caso 2:
• HEART - 9 PTS 72% de chance de MACE!

• TIMI RISK – 5 pontos

• Idade, Fatores de risco para DAC, Uso de AAS, elevação de
troponinas, Infra ST

• Alto risco ?????

• ATENTAR AO EXAME FÍSICO – hipotenso, congestão pulmonar,

sinais de ICC aguda -> MUITO ALTO RISCO
SCA no idoso – Atendimento inicial
• Medidas gerais: acesso venoso calibroso, oxigênio se esforço
respiratório ou sat < 90%, repouso no leito;

• Nitratos:
• Dinitrato de isossorbida 5mg SL - até três vezes, cada 5 min, se
dor torácica persistir;

• Nitroglicerina (Tridil) EV - endovenosa por até em especial

naqueles com hipertensão arterial, ou congestão pulmonar;

• Não administrar se bradicardia, hipotensão ou uso de inibidor da

fosfodiesterase recente;
SCA no idoso – Atendimento inicial
• Morfina
• Dor refratária ou c/ contraindicação aos nitratos;

• Diferenciar ansiedade x dor;

• Subanálise do registro CRUSADE e metanálise Morphine in acute

coronary syndrome: systematic review and meta-analysis:
• Uso rotineiro precoce de morfina pode estar associado a aumento de
eventos cardiovasculares maiores;
• Não observado em grupo que foi submetido a cateterismo;
• Reduz efeito antiplaquetário dos inibidores do receptor P2Y12;
SCA no idoso – Atendimento inicial
• AAS
• 160 a 325 mg (deve ser mastigado para facilitar a absorção);

• Contra indicado caso alergia à AAS!

• Optar por uso de inibidor da P2Y12 caso intolerância;

• Efeitos colaterais: aumento da freqüência de eventos

hemorrágicos (principalmente gastrintestinais), broncoespasmo,
angioedema, anafilaxia, trombocitopenia;
SCA no idoso – Atendimento inicial
• Inibidores da P2Y12
• Mais utilizado - clopidogrel
SCA no idoso – Atendimento inicial
• Inibidores da P2Y12
• Clopidogrel
• Ajuste somente na SCA C SST para idade em candidato a trombólise;
• ICP -> 600 mg (discutir opção com hemodinâmica antes!)
• Melhor perfil de segurança em idosos ≥ 75 anos com AVE prévio
• Manter por pelo menos 9 meses-1 ano

• Prasugrel
• Contraindicado para pré tratamento, / Evitar > 75 anos de idade e
histórico de AVE/AIT;
• Mais potente que clopidogrel;
• Maior taxa de sangramentos;
• Escolha pelo hemodinamicista durante ICP -> anatomia coronariana
complexa, baixo risco de sangramento;
SCA no idoso – Atendimento inicial
• Inibidores da P2Y12
• Ticagrelor
• Opção ao clopidogrel em pré tratamento
• Dose ataque 180 mg;
• Mais potente e com ação mais rápida;
• Não apresentou diferença em taxa de sangramentos e complicações;
• Custo ainda elevado;

• Antagonistas dos Receptores Glicoproteicos IIb/IIIa

• Receptor de superfície plaquetária
• Indicações restritas:
• IAMCSST: Abciximab - <75 anos em ICP primaria, diante de alta
“carga trombótica” intracoronária, indicação pelo hemodinamicista;
• SCASSST: Abciximab ou tirofiban pode ser considerado em ICP de
pacientes de alto risco quando intolerância a clopidotrel
SCA no idoso – atendimento
inicial
• Anticoagulantes:
• HNF
• Mais segura em DRC;
• Necessidade de controle de TTPA - 1.5 a 2.0 vezes a referência ;
• Mais efeitos adversos (sangramento, trombocitopenia);
• Não precisa de ajuste para idade;

• Enoxaparina
• Mais segura que HNF;
• Contra indicada em disfunção renal grave (ClCr < 15)
• Dose de 1 mg/kg 12/12h – Bolus 30 mg IV SOMENTE na SCA C SST
• Ajustes para função renal (ClCR 15-30 – 1x dia) e idade (0,75 mg/kg);

• Fondaparinux
• Inibidor indireto do fator Xa;
• Menor probabilidade de produzir trombocitopenia;
SCA no idoso – atendimento
inicial
SCA no idoso – atendimento
inicial
• Anticoagulantes
• Tempo de manutenção:
• IAMCSST - manter pelo mínimo 48 h, idealmente 8 dias ou até
alta hospitalar;
• IAMSST – HNF por 48 h e Enoxaparina por até 8 dias;
SCA no idoso – atendimento
inicial
• Beta bloqueador
• Paciente estável hemodinamicamente;
• Tendendo a hipertensão;
• Sem sinais de disfunção de VE ou choque cardiogênico;
• Tendendo a taquicardia
SCA no idoso – atendimento
inicial
• Estatinas
• Iniciar tratamento precoce com dose alta de estatina em todos
pacientes;
• Preferir estatinas de alta potência em dose otimizada –
• Atorvastatina 80 mg/dia
• Rosuvastatina 40 mg/dia

• IECA/BRA:
• IECA – pcts c/ risco intermediário e alto com disfunção ventricular
esquerda, HAS ou DM2;
• BRA – intolerância ao IECA;
SCA no idoso – Terapia de
reperfusão
Trombólise
• Indicação – IAM C SST, caso ICP indisponível em até 90
minutos;

• Contraindicações:
• Apresentação tardia (>12 h);
• Histórico de sangramento intracraniano;
• AVE isquêmico nos útlimos 3 meses;
• Sangramento ativo;
• Má-formações arterio-venosas em SNC;
• Suspeita de dissecção de aorta;
• Relativas: HAS descontrolada, pós RCP prolongada, uso de
varfarina com RNI muito elevado; úlcera péptica ativa;
SCA no idoso – Terapia de
reperfusão
Trombólise
• Escolha do trombolítico:
• Tenecteplase
• escolha nas UPAs e no SAMU;
• fibrino-específico;

• Alteplase
• fibrino-específico;
• Levemente superior a estreptoquianse

• Estreptoquinase
• > 75 anos
• menor risco de sangramento cerebral.
SCA no idoso – Terapia de
reperfusão
Trombólise
• Doses:

• Critérios de falha em reperfusão:

• Dor torácica e instabilidade hemodinâmica persistentes;
• ECG após 60-90 min c/ ↓ < 50% em SST persistente ou em
aumento;
• Enviar p/ ICP de resgate
SCA no idoso – Terapia de
reperfusão
Intervenção Coronariana Percutânea
• Utilização do cateter balão com ou sem implante do stent
coronário

• Primária – sem trombólise prévia;

• Indicação:
• IAM C SST
• Ideal em todos em até 90 minutos;
• Resgate quendo trombólise ineficaz;
SCA no idoso – Terapia de
reperfusão
Intervenção Coronariana Percutânea
• Indicação:
• IAM S/ SST –
• Em até 2 horas para paciente de muito alto risco;
• Em até 24 horas para risco alto;
• 24-72 h para risco intermediário;
• > 72 ou ambulatorial para risco baixo – definido por equipe
cardiológica;

• Angina instável
• Se teste provocativo para isquemia positivo;
• Discutir realização intra-hospitalar em pacientes de alto risco;
SCA no idoso – Terapia de
reperfusão
Intervenção Coronariana Percutânea
• Atenção – IAM c/ SST
• Se ICP primária for realizada com sucesso – avaliar isquemia
residual ambulatorial;

• Caso trombólise ou ICP não realizada – necessidade de métodos

complementares para avaliar a isquemia no período intra-
hospitalar
• Estratificar com CAT os de alto risco ou prova funcional os de baixo
risco;
• Considerar ICP ou revascularização completa;
SCA no idoso – Terapia de
reperfusão
Cirurgia de revascularização miocárdica
• Definida necessidade após realização de CAT com anatomia
desfavorável para intervenção;

• Papel limitado na SCA C SST;

• Escore SINTAX > 22 – discutir CRVM na SCA S SST;

• Não há tempo ideal, individualizar casos;

SCA no idoso – Terapia invasiva
vs conservadora no idoso frágil
• AO GERIATRA:

• CASO Nº 2 – Idoso frágil, demente; 88 anos;

• Dados adicionais – Demência CDR 2, Barthel 80, Lawton 9, PPS

60%

• Risco de sangramento – ESCORE CRUSADE 18% DE RISCO

• Risco – muito alto risco para óbito – choque cardiogênico

• MANEJO CONSERVADOR OU INTERVENÇÃO?

SCA no idoso – Terapia invasiva
vs conservadora no idoso frágil
• Não há resposta definitiva – sem evidências robustas;

• Estudo Norueguês After Eighty 2016 – randomizou idosos > 80

anos em terapia conservadora versus invasiva;
• Grupo da terapia conservadora apresentou mais complicações;
• RR 0,53 [IC 95% 0,41-0,69]

• Terapia invasiva geralmente deve ser a escolha;

• ESC – opção por tratamento conservador deve ser

individualizada;
• Considerar prognóstico, risco de complicações relacionadas ao
tratamento e ferramentas para mensurar
funcionalidade/fragilidade;
SCA no idoso – Possíveis
complicaçõ es
• Angina pós infarto/nova isquemia;

• Pericardite pós IAM;

• EAP;

• Choque cardiogênico;

• Mecânicas – ruptura de septo ou paredes; insuficiência mitral

aguda;

• Arritmias;
SCA no idoso – Take Home
• Idade é fator de risco para complicações da SCA e de seu
tratamento;
• Comum histórico de eventos prévios – anatomia coronariana
desfavorável;

• Várias medicações usadas precisam de ajuste ou podem ser

inadequadas com idade:
• Clopidogrel (SCA c/ SST na trombólise)
• Enoxaparina (0,75 mg/kg 12/12h)
• Prasugrel – evitar em > 75 anos/AIT ou AVE prévio;

• Controle glicêmico mais permissivo,

SCA no idoso – Take Home
• Atentar ao tempo necessário de uso de dupla antiagregação –
possíveis efeitos colaterais;

• Fragilidade não contraindica terapia invasiva ou trombólise!

• Manejo conservador deve ser considerado de acordo com
riscoxbenefício, funcionalidade e ser indifidualizado;
• Caso trombólise – preferir estreptoquinase;

• Atentar para estratificação de risco – pode mudar conduta

inicial na SCA S/ SST
Referências bibliográficas
• Nicolau et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia
sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem
Supradesnível do Segmento ST – 2021

• Guidelines on Management of Acute Myocardial Infarction in

Patients Presenting with ST-Segment Elevation ESC Clinical
Practice Guidelines - 2017