AVC Isquêmico

Júlio Alencar
 Cronograma
1. Caso clínico
2. Introdução e definições
3. Fisiopatologia
4. Planejamento terapêutico
5. Avaliação sistematizada da TC de Crânio
6. Tratamento
 Anamnese
Identificação:
- Maria, 35 anos

QP:
- Tontura há 2 horas

HPMA:
- Paciente previamente hígida com queixa de tontura tipo
vertigem de início súbito há 2 horas.
- Sem outras queixas.
Nistagmo vertical espontâneo no olho direito
Tome vertix.
Seja a diferença!
 Acidente vascular cerebral
- Segunda maior causa de morte no Brasil

- Divide-se em isquêmico e hemorrágico (intraparenquimatoso

ou hemorragia subaracnóidea)

- AVCi: morte de células do cérebro, da medula espinhal ou da

retina, atribuível à isquemia, com base em evidências
clínicas, de neuroimagem ou anatomopatológicas de lesão
permanente
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Fisiopatologia
 Planejamento Terapêutico
- Local de atendimento
- ABCD do paciente grave
- Exame físico sumário
- Exame de imagem
- Exames complementares
- Tratamento
Local de Atendimento
ABC(D) do paciente grave
A. Via Aérea
Intubação (ECG < 8)
SRI
Hemodinamicamente estável
Indica prognóstico reservado: HIC
B. Respiração
SatO2 > 94%
C. Hemodinâmica
Metas de PA
Disautonomia (raro)
D. Dextro (Glicemia Capilar)
ABC(D) do paciente grave
A. Via Aérea
Intubação (ECG < 8)
SRI
Hemodinamicamente estável
Indica prognóstico reservado: HIC
B. Respiração
SatO2 > 94% Não trombolisado: < 220 x 120
Pré trombólise: < 185 x 110
C. Hemodinâmica
Pré trombectomia: < 185 x 110
Metas de PA Durante trombólise: < 180 x 105
Pós trombólise
Disautonomia (raro) Sucesso total: PAS < 140
D. Dextro (Glicemia Capilar) Sucesso parcial: PAS < 185
Exame Físico
Dirigido

NIH
- Circulação anterior

NIH + HINTS Plus

- Circulação posterior
 TC de Crânio
- Sem contraste (Recomendação IA)

- Com contraste endovenoso intra e extracraniana (cervical)

(Recomendação IA)
Descartar sangramento
AVC posterior: ajuda a avaliar etiologia: dissecção,
estenose, oclusão da circulação vertebro-basilar
Oclusão proximal (trombectomia mecânica)

- Avaliação Sistematizada
Blood can be very bad
B(LOOD): blood
Tem sangue?
Se sim, onde?
Tem efeito de massa?
C(AN): cisternas
Há sangue nas cisternas?
Cisternas estão abertas?
C(AN): cisternas
Cisternas estão abertas ou fechadas?
B(E): brain
Simetria
Substância branca e cinzenta
Efeito de massa
V(ERY): vasos e ventrículos
V(ERY): vasos e ventrículos
B(AD): bone
Outros Exames
ECG

Radiografia de tórax

Troponina
 Tratamento
Terapia de Reperfusão

Profilaxia secundária
Trombólise
Alteplase
0.9mg/kg (máximo 90mg)
bolus 10% em 1 minuto
Infusão em 1 hora
Trombólise
Trombólise
Trombólise
ÚLTIMA VEZ VISTO BEM!

3h: TODOS (Ver exceções no QR CODE)

3 - 4.5h:
Pacientes < 80 anos
Sem o combo: DM e AVC prévio
NIH < 25
Sem uso de anticoagulantes
Ausência de isquemia > 1/3 ACM

4.5 - 9h:
NIH 4 – 26
Áreas hipoperfundidas, mas “salváveis” em TC ou RNM
Trombólise
Trombólise
13 estudos
4 parados precocemente: futilidade ou malefício
Nenhum demonstrou benefício*
*após re-análise do NINDS-2 e ECAS-III
Trombólise
Trombectomia
Idade > 18 anos

AVC isquêmico

NIH > 6 (DEFUSE)

Oclusão proximal de vaso

Carótida ou M1

Área “salvável”

Tempo
0 – 6h (MR CLEAN)
6 – 24h (DAWN)
6 – 16h (DEFUSE)
Antiagregantes
TODOS!
AAS 160-300mg nas primeiras 24h

AVCi NIH < 3 ou AIT alto risco

(Não trombolizados)
Clopidogrel 300mg -> 75mg 21-90 dias
AAS 75mg (?) 21-90 dias
 Caso Clínico
- Maria, 35 anos
- Tontura há 2 horas
- HINTS Plus positivo
Caso Clínico
Caso Clínico
Caso Clínico
Caso Clínico
Caso Clínico
Modelo de Prescrição – 80kg

1. Jejum
2. Nitroprossiato 25mg/mL 1 amp + SG 5% 248mL IV BIC ACM
3. Alteplase 70mg IV BIC, fazer 7mg em bolus, correr restante em 1 hora
4. Dipirona 1g IV SN 6/6h (se temperatura > 38oC)
5. Glicemia capilar 1/1h nas primeiras 4h, após 3/3h. Atenção: administrar insulina apenas 6/6h
6. Insulina Regular, SC, conforme tabela de glicemia capilar: 180 - 199: 2 UI; 200 - 250: 3 UI; 251 - 299: 4
UI; 300 - 350: 5 UI; 351 - 399: 6 UI; 400 - 450: 7 UI; Maior que 450: 8UI
7. Glicose 50% 25mL IV se Glicose < 70mg/dL
Repetir Glicemia capilar após 15 minutos até Glicose > 80mg/dL

8. Oxigênio suplementar para SatO2 > 94%

9. Meias de compressão pneumática
10. Transferência para UTI ou Unidade AVC
Take-home message
- AVC mata e incapacita
- AVC de circulação posterior é negligenciado
- Considere pedir angioTC sempre que possível
- Tratamento é tempo-dependente
Muito obrigado!

julio.alencar@fm.usp.br

@julioalencar

@julio_alencar