CLÍNICA MÉDICA | NEUROLOGIA | AVCh 1

AVCh
CONCEITOS INICIAIS
 É o segundo tipo mais comum de AVC (15-20%);
 Mortalidade estimada de até 59% em 1 ano após evento;
 Homens são mais acometidos que as mulheres;
 Condição que confere grande morbidade aos pacientes – até 80% ficam com
sequelas.

ETIOLOGIAS
 Primária:
○ Causada principalmente por hipertensão arterial sistêmica (HAS) crônica
○ Lesão nas artérias perfurantes – enfraquecimento da parede das artérias
(lipohialinose) nos núcleos da base (>50%), tálamo (31%), cerebelo
(7%), tronco cerebral (7%);
○ Ruptura de microaneurismas (Charcot-Bouchard);
 Secundária:
○ Uso de anticoagulantes (15%);
○ Trombose venosa cerebral (TVC);
○ Malformação arteriovenosa (MAV);
○ Neoplasias cerebrais;
○ Angiopatia amilóide
§ Fisiopatologia: deposição de peptídeo beta-amilóide na parede de vasos
corticais e leptomeníngeos de pequeno e médio calibres;
§ Importante causa de hemorragia lobar em adultos mais velhos (70-80
anos);
§ Comprometimento cognitivo, déficits neurológicos transitórios;
§ Diagnóstico definitivo apenas com biópsia / anatomopatológico
(critérios de Boston);
§ Ressonância magnética: hemorragia intraparenquimatosa, pequenos
focos de sangramento (“microbleeds”), foco de siderose superficial ou
hemorragia subaracnóidea em convexidades.

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QUADRO CLÍNICO
 Depende do local da hemorragia
○ Putâmen: hemiparesia, hemianestesia, afasia global;
○ Tálamo: hemiparesia, hemianestesia, paralisia do olhar conjugado vertical
para cima;
○ Cerebelar: ataxia, paralisia do olhar conjugado horizontal.
 Hipertensão intracraniana (HIC): cefaleia, náuseas, vômitos, rebaixamento
do nível de consciência, crises convulsivas.
 Somente pelos sinais/sintomas não é possível distinguir AVC hemorrágico
intraparenquimatoso de AVC isquêmico.
○ É necessário realizar TC de crânio.

DIAGNÓSTICO
 TC de crânio: exame de escolha na emergência
○ Diferenciar AVCi e AVCh.
 “SPOT SIGN”: extravasamento de contraste dentro do hematoma,
evidenciado pela angiotomografia.
○ Se presente, indica que a hemorragia vai aumentar;
○ Não tem relação com etiologia, mas sim com prognóstico.
 Sinais de pior prognóstico:
○ “Swirl sign” (Sinal do redemoinho);
○ “Island sign” (Sinal da ilha);
○ “Black hole sign” (Sinal do buraco negro).

TRATAMENTO
 Pressão arterial: meta PAS ~ 140mmHg (tolerável: 130-150 mmHg)
○ PAS < 130 mmHg: Danoso! (Guideline 2022)
 Hemorragia secundária ao uso de anticoagulantes  suspender
imediatamente e reverter o efeito da medicação
○ Varfarina = Vitamina K EV + complexo protrombínico (1ª escolha) ou
plasma fresco congelado (2ª escolha);
○ Dabigatrana = idarucizumabe;
○ Inibidores do fator Xa: andexanet alfa;

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○ Heparina: sulfato de protamina.

 Não há benefício em usar anticonvulsivantes profiláticos
 Tratamento cirúrgico:
○ Hemorragias cerebelares >3cm ou volume > 14mL (devido ao risco de
compressão do 4º ventrículo);
○ Hidrocefalia aguda.

TAKE-HOME MESSAGE
 Principal causa de AVCh: hipertensão!!
 Meta pressórica: PAS ~140mmHg;
 Reverter anticoagulação;
 Lembrar de angiopatia amilóide em idosos e hemorragias lobares.

QUESTÕES

1) (HC – UFPR – 2016) Assinale a alternativa que apresenta o principal sítio

de hemorragia cerebral em angiopatia amilóide.
A) Ponte.
B) Cerebelo.
C) Tálamo.
D) Cápsula interna.
E) Lobo cerebral.

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2) (USP-RP – 2019) Mulher de 32 anos foi atendida no pronto-socorro com

quadro de hemiparesia esquerda de instalação súbita há 12 horas. Possui
antecedentes de hipertensão arterial controlada com medicação. Exame
físico: bom estado, pressão arterial: 150 x 90 mmHg. Exame neurológico:
hemiparesia esquerda, restante normal. A paciente foi submetida a uma
tomografia computadorizada do crânio. Qual o diagnóstico provável deste
paciente?

A) Hemorragia cerebral secundária.

B) Hemorragia subaracnóidea espontânea.
C) Hemorragia subdural.
D) Hemorragia intraventricular.

3) (IAMSPE – 2022) Em um quadro agudo, o exame padrão-ouro para se

detectar a presença de hemorragia intracraniana é a
A) ressonância magnética.
B) SPECT.
C) arteriografia.
D) angioressonância.
E) tomografia computadorizada

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4) (UFSC – 2021) Considere um paciente masculino, 86 anos, com suspeita de

acidente vascular cerebral hemorrágico. Logo após a admissão na emergência
é realizada uma angiotomografia de crânio que evidencia um hematoma
intracerebral com volume estimado de 25 mL, localizado em região temporal
D, ventrículos sem alterações e presença de spot sign na fase contrastada. O
que indica o spot sign?
A) Melhor prognóstico funcional.
B) Sinal sugestivo do hematoma do hipertenso.
C)Necessidade de tratamento cirúrgico imediato.
D) Possível má-formação arteriovenosa como causa do sangramento.
E) Maior risco de expansão do sangramento nas próximas horas.

5) (HC – UFPR – 2022) Paciente de 71 anos, sexo masculino, é admitido na

emergência por rebaixamento do nível de consciência. Apresenta histórico de
fibrilação atrial e faz uso diário de varfarina. A tomografia computadorizada
do crânio demonstra sangramento cerebral intraparenquimatoso em
hemisfério direito. A partir do caso, no manejo terapêutico inicial deve ser
realizada a prescrição de:
A) concentrado de complexo protrombínico.
B) transfusão de plaquetas.
C) sulfato de protamina.
D) ácido tranexâmico.
E) idarucizumabe.

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6) (USP – SP – 2021) Mulher de 48 anos é admitida na UTI com quadro de

cefaleia intensa, vômitos e hemiplegia direita com afasia global. Tomografia
de crânio: sangramento nucleocapsular esquerdo. Antecedentes: hipertensão
arterial de difícil controle, dislipidemia. Exame clínico: PA = 180 x 110
mmHg, FC = 92 bpm, FR = 18 ipm, T = 36,8°C; SpO2 = 94%, glicemia
capilar = 155 mg/dL. Escala de Glasgow = 11 (AO = 4; MRM = 6; MRV =
1), hemiplegia direita. Restante do exame clínico normal. O manejo mais
adequado da pressão arterial sistólica deve ser feito com:
A) Esmolol para manter < 180 mmHg.
B) Nitroprussiato de sódio para manter 110 – 140 mmHg.
C) Nitroprussiato de sódio para manter 140 – 160 mmHg.
D) Esmolol para manter < 220 mmHg.

GABARITO
1) E
2) A
3) E
4) E
5) A
6) C

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