O CIRCO

RESUMO MEDICINA INTENSIVA

Assunto: Critérios de Admissão e alta na UTI
Unidade de terapia intensiva
 Baseado na evidência de que a separação dos pacientes de acordo com sua gravidade trazia benefícios e
modificava desfechos dos pacientes internados em uma unidade hospitalar, as instalações de Unidades de
Terapia Intensiva começaram a se popularizar na década de 1950 na Europa. Com o advento de novos
recursos técnicos-científicos, novos desafios foram impostos às equipes responsáveis.
 É uma área dentro de uma instalação médica equipada com tecnologias avançadas, como ventiladores e
pessoal treinado para fornecer cuidados intensivos de suporte avançado de vida a pacientes em estado
crítico.
o Por este motivo, é um local com recursos caros e limitados e só deve ser indicado para pacientes
devidamente avaliados como pacientes graves ou para aqueles que terão benefício dos recursos
disponíveis na UTI.
 Essas unidades podem ser gerais ou especializadas e podem ser organizadas por sistemas específicos,
patologias ou problemas (por exemplo, UTIS neurológicas, de queimados ou de trama e UTIs médicas
cirúrgicas) ou por grupos de idade (por exemplo, adulto ou UTIP).

Raciocinando - Vamos avaliar 4 pacientes:

 Homem 55 anos, com infarto agudo do miocárdio com supra de ST, tabagista, diabético e hipertenso, com
necessidade de trombólise.
 Adolescente 17 anos em tratamento para leucemia há 10 anos submetido há 3 anos a TMO com recidiva da
doença há 6 meses, atualmente em uso de quimioterapia de última linha, apresentando infecção
oportunista.
 Homem 80 anos, acamado devido a AVC isquêmico há 6 anos, com quadro de insuficiência respiratória
devido a PNM broncoaspirativa.
 Homem 50 anos, com diabetes tipo 1, insuficiência renal crônica dialítica há 2 anos, com quadro de
insuficiência respiratória e choque séptico devido a pneumonia.
 Observações:
o Qual desses pacientes tem que ser admitido na UTI se houver apenas 1 vaga?
o A idade do paciente não é parâmetro para admissão de pacientes na UTI.
o Para decidirmos qual paciente será admitido na UTI, devemos seguir as resoluções estabelecidas
pelo CFM como será visto à seguir.
o Mas, dando spoiler do resumo, veremos que o paciente que mais está na prioridade para ganhar a
vaga na UTI é o Homem de 55 anos infartado.
o Por quê? Leia o resumo e tire suas próprias conclusões.

As admissões em unidade de tratamento intensivo

(UTI) devem ser baseadas em:
 I) diagnóstico e necessidade do paciente;
o Ou seja, se o paciente tem
diagnóstico e necessidade de estar
na UTI, ele deve ser admitido,
porém, temos que ver os outros
critérios à seguir.
 II) serviços médicos disponíveis na
instituição;
o Não adianta tentar colocar o
paciente na UTI se não tiver leito
disponível para ele.
 III) priorização de acordo com a condição
do paciente;
o Devemos dar prioridade ao
paciente que terá maior benefício de ser levado para a UTI, não adianta dar lugar para UTI a um

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paciente em fase terminal, sendo que tem um senhor de 50 anos que infartou e precisa da vaga para
ser trombolisado e ter a vida salva.
 IV) disponibilidade de leitos;
o Se tem paciente precisando de vaga, e tem vaga disponível e não tem competição pela vaga, logo ele
ganha a vaga.
 V) potencial benefício para o paciente com as intervenções terapêuticas e prognóstico.
o Ele terá benefício para sua saúde se chegar a UTI? Isso vai mudar o prognóstico do paciente?

 OBS: A autonomia e a vontade do paciente devem ser respeitadas como fatores fundamentais em qualquer
tomada de decisão.
o Se o paciente não quer ir para a UTI, não há como forçar ele.
o Paciente acima de 80 anos são mais propensos a recusar tratamentos intensivos como intubação e
hemodiálise.

Critérios para solicitar vaga na UTI – Para qual paciente eu como médico devo solicitar uma vaga na UTI?
 Paciente com Instabilidade clínica
 Necessidade de suporte para disfunções orgânicas
 Paciente que necessita de uma Monitoração intensiva
 Paciente que exige cuidados envolvendo competência especializada da equipe da UTI: VMI, controle de
choque, ECMO e Balão intra aórtico.
 Têm instabilidade: Estado de mal epiléptico, hipoxemia e hipotensão
 Estar em alto risco de declínio iminente: Necessita de intubação.

Solicitação de vaga na UTI baseando-se em Disfunção orgânica ameaçadora da vida que necessitam de Vaga em
UTI – Baseado no diagnóstico do paciente.
 Cardiovascular
o Infarto agudo do miocárdio com complicação
o Choque cardiogênico
o Arritmias complexas necessitando de monitorização e intervenção
o ICC com insuficiência respiratória e ou necessidade de suporte hemodinâmico
o Emergências hipertensivas
o Angina instável, particularmente associada com arritmia, instabilidade hemodinâmica ou dor
torácica persistente.
o Parada cardíaca e ou respiratória.
o Aneurisma dissecante da aorta
o Bloqueio cardíaco completo
o Paciente em uso de drogas vasoativas e ou inotrópicos.
o Pacientes com monitorização hemodinâmica invasiva.
o Paciente que receberam transfusão maciça.
 Respiratório
o Insuficiencia respiratória aguda necessitando de ventilação mecânica continua.
o Embolia pulmonar com insuficiência respiratória.

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o Paciente em unidade intermediária com deterioração da condição respiratória.
o Necessidade de cuidado respiratório ou de enfermagem não disponível em outro setor
o Hemoptise maciça
o Insuficiencia respiratória com intubação iminente.
o Obstrução aguda de vias aéreas.
 Neurológico
o AVE e AVI
o Rebaixamento agudo do nível de consciência.
o Hemorragia Subaracnóide.
o Meningite
 Gastrointestinal
o Hemorragia digestiva com hipotensão angina não controlada ou comorbidade.
o Falência hepática fulminante.
o Pancreatite aguda grave
o Perfuração esofágica, com ou sem mediastinite.
 Intoxicação exógena
o Com instabilidade hemodinâmica, alteração do estado mental, dificuldade de proteção de vias
aéreas ou que apresentaram convulsão.
 Distúrbios neuroendócrinos
o Cetoacidose diabética
o Crise tireotóxica
o Estado Hiperosmolar
o Crise adrenal
o Distúrbios hidroeletrolíticos grave
 Cirúrgicos
o Pacientes necessitando de suporte ventilatório, hemodinâmico e monitorização.
 Miscelânia
o Sepse
o Choque séptico
o Monitorização hemodinâmica
o Alteração da coagulação
o Qualquer condição que requer cuidado da enfermagem contínuo.

Solicitação de vaga na UTI baseando-se nos sinais vitais e exames laboratoriais:

 Sinais vitais:
o FC < 40bpm ou FC > 150bpm
o Pressão arterial sistólica < 80 mmhG ou que da de 20mmHg da pressão usual do paciente em caso de
ser hipertenso.
o Pressão arterial média < 60 mmHG
o Pressão arterial diastólica > 120mmHg
o FR > 35 ir/min
 Valores laboratoriais
o Sódio <110 ou > 170 mEq/L
o Potássio <2,0 ou > 7mEq/L
o PaO2 < 50 mmhG
o pH < 7,1 ou > 7,7
o Glicose sérica > 800 mg/dL
o Cálcio sérico > 15 mg/dL
o Níveis tóxicos de drogas ou produtos químicos com instabilidade hemodinâmica ou neurológica.
 Cuidados para tomar

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o Não internar em uma UTI especializada pacientes com diagnóstico primário não associado a essa
especialidade.
o Minimizar o tempo de transferência de pacientes criticamente enfermos do pronto-socorro para a
UTI.
o Os médicos de emergência estejam preparados para prestar cuidados intensivos no OS.

Triagem dos candidatos a UTI – Quem vai ganhar a vaga na UTI?

 Triagem é o processo de colocar os pacientes em seu nível de atenção mais adequado, com base na
necessidade de tratamento médico e na avaliação de que se beneficiarão com os cuidados na UTI.
 Origem étnica, raça, sexo, status social, preferência sexual ou situação financeira nunca devem ser
considerados nas decisões de triagem (sem classificação).
 Consideração de fatores como probabilidade de resultado bem sucedido, expectativa de vida do paciente no
contexto da doença, desejos do paciente e/ou substituto e oportunidades perdidas de tratar outros
paciente.
 São considerados critérios de admissão em unidade de tratamento intensivo (UTI) instabilidade clínica, isto
é, necessidade de suporte para as disfunções orgânicas, e monitoração intensiva.
 Critérios de prioridade de vagas na UTI.
o 1ª – Pacientes que necessitam de intervenções de suporte à vida, com alta probabilidade de
recuperação e sem nenhuma limitação de suporte terapêutico.
 Paciente deve necessitar de intervenções de suporte a vida e não apenas monitorização
intensiva.
 Deve ter alta probabilidade de recuperação e nenhuma limitação de suporte terapêutico,
quer por parte dele, quer por parte da instituição onde ele esteja sendo atendido.
 São aqueles pacientes críticos, gravemente enfermos, em que o tratamento e monitorização
não podem ser dados foram da UTI com segurança do paciente.
o 2ª – Pacientes que necessitam de monitoração intensiva, pelo alto risco de precisarem de
intervenção imediata, e sem nenhuma limitação de suporte terapêutico.
 Pacientes que demandam monitorização mais cuidadosa pelo risco de deterioração de sua
condição.
o 3ª – Pacientes que necessitam de intervenções de suporte `vida, com baixa probabilidade de
recuperação ou com limitação de intervenção terapêutica.
 Geralmente são aqueles pacientes gravemente enfermos, instáveis, mas com baixa
probabilidade de recuperação devido ás doenças de base ou pela gravidade da doença atual.
Pela sua condição, poderiam ter limitações terapêuticas relacionadas a ventilação mecânica,
procedimentos cirúrgicos ou reanimação cardiopulmonar.
o 4ª Pacientes que necessitam de monitorização intensiva, pelo alto risco de precisarem de
intervenção imediata, mas com limitação de intervenção terapêutica.
o 5ª Pacientes com doença em fase de terminalidade, ou moribundos, sem possibilidade de
recuperação. Em geral, esses pacientes não são apropriados para admissão na UTI (Exceto se forem
potenciais doadores de órgãos).
o Observação:
 Os pacientes classificados como Prioridade 2 ou 4, devem prioritariamente ser admitidos em
unidades de cuidados intermediários (semi-intensivas).
 Os pacientes classificados como Prioridade 5, devem prioritariamente ser admitidos em
unidades de cuidados paliativos.
 Critérios para admissão de paciente idoso (> 80 anos):
o Basear a decisão de admitir um paciente idoso na UTI :
o – Comorbidade do paciente.
o – Gravidade da doença
o – Estado funcional pré-hospitalar
 Come, anda, limpa a bunda sozinho?

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o – Preferência do paciente em relação ao tratamento de suporte de vida.
 O paciente quer ir para a UTI?
o – Não em sua idade cronológica.
 Critérios para paciente com câncer:
o Deve-se discutir o prognóstico do paciente.
o Será que ele terá benefício de ir para UTI e melhorar seu quadro?
o Ou será que o paciente já fez tudo que poderia ter feito e está em estado terminal?
 OBS: DICA DO PROFESSOR PARA NÃO PERDER O TÃO QUERIDO CRM.
o Faça sempre um bom relatório, seja solicitando vaga na UTI, seja relatando porque não foi dada a
vaga para o paciente, seja para qualquer coisa, faça um bom relatório, por que quando o juiz for ver
quem tinha a razão, ele vai acreditar nos seus relatórios.

Critérios de alta para pacientes internados na UTI

 Os critérios para alta das unidades de tratamento intensivo (UTI) são especialmente::
o Paciente que tenha seu quadro clínico controlado e estabilizado;
o Paciente para o qual tenha se
esgotado todo o arsenal
terapêutico curativo/restaurativo
e que possa permanecer no
ambiente hospitalar fora da UTI
de maneira digna e, se possível,
junto com sua família.
 Outros critérios:
o Ausencia das condições que
levaram ao diagnóstico de
gravidade.
o Aparição de limitações
terapêuticas.
o Definição de cuidados paliativos
proporcionais.
o Estado de terminalidade.
o Transferência inter-hospitalar.
o Vontade do paciente ou do seu responsável legal.

Observações da resolução do CFM:

 A admissão e a alta em unidade de tratamento intensivo (UTI) são de atribuição e competência do médico
intensivista, levando em consideração a indicação médica.
 As solicitações de vagas para unidade de tratamento intensivo (UTI) deverão ser justificadas e registradas no
prontuário do paciente pelo médico solicitante.
 A admissão e a alta do paciente da unidade de tratamento intensivo (UTI) devem ser comunicadas à família
e/ou responsável legal.
 O serviço de unidade de tratamento intensivo (UTI) de cada instituição hospitalar deve desenvolver
protocolos, baseados nos critérios de internação e alta desta resolução, que estejam de acordo com as
necessidades específicas dos pacientes, levando em conta as limitações do hospital, tais como tamanho da
UTI e capacidade de intervenções terapêuticas.

Caso para praticar – Qual a prioridade destes pacientes?

 Exemplo 1: Paciente do sexo masculino, 54 anos. Etilista. Procura hospital por febre há 2 dias e confusão
mental há 1 dia. No PS evoluiu com rebaixamento da consciência, submetido a intubação orotraqueal, TC de
crânio sem alterações. Liquor sugestivo de meningite. Solicitada vaga devido a meningoencefalite com
necessidade de ventilação mecânica invasiva.

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o Esse paciente podemos considerar como prioridade 1, ele precisa de uma intervenção imediata e
monitorização invasiva, ele não tem limitação terapêutica e precisa de um serviço da UTI que é a
ventilação mecânica invasiva.
 Exemplo 2: Paciente sexo feminino 68 anos, internada há 14 dias, com antecedente de CA de bexiga e
Alzheimer avançada. Funcionalidade comprometida, totalmente dependente para as atividades básica
diárias. Apresentou desconforto respiratório após broncoaspiração evoluindo com piora do quadro. Foi
solicitada vaga na UTI para monitorização neurológica e respiratória, no momento sem necessidade de
dispositivos de suporte avançado de vida.
o Essa paciente podemos considerar como prioridade 4 uma vez que ela precisa da monitorização
invasiva, mas com alto risco de deterioração do quadro clínico, e com limitação terapêutica devido
ao Alzheimer avançado e a neoplasia.

“NiNguém pode coNstruir uma reputação com base Naquilo

que aiNda vai fazer”. (HeNry ford)