Universidade do Estado do Pará

Instituto de Ciências Biológicas e da Saúde

Curso de Fisioterapia
Disciplina Fisioterapia em UTI

DESCONTINUAÇÃO DO
SUPORTE VENTILATÓRIO

Msc. Fábio Falcão

fabiofalcao29@yahoo.com.br
 Introdução

VM pode gerar complicações em diversos sistemas

→↑tempo VM e de internação →↑ risco de morte.

Geralmente o processo de retirada do suporte ventilatório

demanda ± 40% do tempo total de VM.

± 50% dos pctes que tiveram extubação acidental, não

houve necessidade de reentubação.
 Definições
1. Sucesso do desmame/interrupção da VM
Capacidade em tolerar a ventilação espontânea (s/ o suporte do
ventilador ou c/ suporte mínimo), ainda c/ o tubo endotraqual
locado

Pcte tolera bem o teste de respiração espontânea

Tubo T ou PSV

Pctes devem ser avaliados quanto à indicação de retirada da VA

artificial - TOT
 Definições

2. Falência do desmame/interrupção da VM

Incapacidade de tolerar a ventilação espontânea (s/ o suporte do

ventilador ou c/ suporte mínimo), ainda c/ o tubo endotraqual
locado

Pcte não tolera o teste de respiração espontânea

Tubo T ou PSV

Pcte deverá receber suporte ventilatório que promova repouso da

musculatura respiratória
 Definições
3. Extubação/Decanulação
Retirada da VA artificial
TOT ou TNT ou Cânula de TQT

5. Falência da extubação/decanulação
Incapacidade de tolerar a extubação/decanulação e manter a
ventilação espontânea s/ o tubo endotraqual locado
Haverá a necessidade de reintubação/restituição da cânula de
traqueostomia dentro das primeiras 72hs
 Definições
Processo de retirada da VM vai depender, entre outros do(a):
Tempo de VM

Reserva funcional muscular

Gravidade da dça

Idade

Início precoce ou tardio do desmame

Equipe
 Definições

Retardo na retirada da VM→↑mortalidade/complicações

Fraqueza muscular respiratória

Barotrauma, etc ...

O ideal é encontrar o momento certo para:

A suspensão do suporte ventilatório (desmame)

Retirada do tubo endotraqueal/cânula de traqueostomia

(extubação/decanulação)
Identificando pacientes capazes de assumir
a ventilação espontânea
 Critérios

1. Interrupção diária da sedação:

Administração contínua de sedativos é um preditor independente
de maior duração da VM

Opióides - Fentanil

Benzodiazepínicos - Diazepam

Barbitúricos – Tiopental

Avaliação do nível de sedação na UTI - escala de Ramsay

 Critérios
2. Avaliação diária

a) Resolução da causa que levou o pcte à VM:

A causa básica que levou o pcte à necessidade de VM está resolvida

ou significativamente melhorada?

Não – mantenha o pcte sob VM

Sim – Checar outros parâmetros p/ retirar o pcte da VM o mais

rápido possível e de forma segura
 Critérios

b) Nível de consciência adequado:

Escala de Glasgow:

Escore > 9

Pctes com ↓ nível de consciência geralmente não apresentam

proteção de VA’s superiores

Link útil: http://www.youtube.com/watch?v=OP9ujfmJiSc

 Critérios

c) Estabilidade hemodinâmica

Ausência de isquemia miocárdica e ausência de

hipo/hipertensão significativa.

Condição na qual não necessita de terapia com drogas

vasoativas (ou necessita de doses baixas)

Drogas com efeitos vasculares periféricos, pulmonares ou

cardíacos, sejam eles diretos ou indiretos
 Critérios

I. Adrenalina
↑ DC e FC, broncodilatação, vasoconstrição renal etc...

II. Noradrenalina

Vasoconstrição periférica, renal →↑Pressão e volume Sistólico

+ ↓FC

III. Dopamina

Vasoconstrição periférica → ↑pressão sistêmica e pulmonar

Os componentes do transporte de O2 devem estar próximos da
normalidade (FC, PA, ritmo cardíaco, Hb)

Ou seja, para iniciar a interrupção da VM não pode haver

Instabilidade hemodinâmica:
 Critérios
FC normal: 60 a 100bpm
Taquicardia: ↑120bpm
Bradicardia: ↓50bpm

Ritmo cardíaco:
Presença de arritmias - eletrocardiograma

Pressão arterial normal: 120/80 mmHg

Hipotensão: PAM<70mmHg
Hipertensão: PAM>120mmHg
Hb normal: 11 a 13 g/dL
↑8g/dL (8-10 g/dL)
 Critérios

d) Controle da infecção e da temperatura corpórea

Significa o controle da infecção e a ausência de sepse, a ausência

de febre ou hipotermia

↑T e infecção → ↑ metabolismo celular → ↑ consumo O2 +

produção CO2 → ↑ demandas ao coração e aos pulmões →
estresse adicional ao sistema cardiopulmonar.
 Critérios

e) Correção metabólica e hidroeletrolíticas

I. Equilíbrio ácido-base: 7,35 < pH < 7,45

Acidose:
↑ estímulo ventilatório → sobrecarrega à musculatura
ventilatória

Alcalose:
↓ estímulo ventilatório → hipoventilação
 Critérios

II. Equilíbrio hídrico

Sobrecarga hídrica → sobrecarga do sistema cardiovascular →

edema pulmonar → alteração na troca gasosa
 Critérios
III. Correção dos eletrólitos
Fundamental à boa função neuromuscular/estabilidade
cardiovascular

Desequilíbrios eletrolíticos podem alterar a função ventilatória

muscular → falha do desmame
Hipofosfatemia:

PO4 envolvido na Formação do ATP

Fraqueza muscular
 Critérios

Hipocalemia:
K+ envolvido na transmissão I. nervoso através membrana celular

Fraqueza, mialgia, cansaço ...

Hipocalcemia
Ca2+ participa da contração muscular e de funções enzimáticas

Hipomagnesemia
Mg2 envolvido nas reações de ATP e condução neural
 Critérios

f) Trocas gasosas adequadas

SpO2>90%

PaO2>60mmHg FiO2≤0,4 e Peep< 5-8 cmH2O

PaO2/FiO2>200

pH= 7,3 a 7,5 c/ PaCO2<50

 Critério Descrição

Resolução da causa que levou à Avaliação clínica

VM
Nível de consciência adequado Glasgow > 9

Estabilidade hemodinâmica FC<120; PAM estável; S/ uso de

drogas vasoativas

Hemoglobina >8g/dl

Controle da infecção e T corpórea T<38ºC

Desordens metabólicas e pH e Eletrólitos dentro dos valores

eletrolíticas corrigidas aceitáveis
Trocas gasosas adequadas PaO2>60mmHg c/ FiO2<0,4 e
Peep<5cmH2O; PaO2/FiO2>200
 Técnicas de desmame

1. Redução gradual da pressão de suporte

Reduz-se os valores da PS de 2 a 4 cmH2O, de 2x a 4x ao

dia, tituladas conforme parâmetros clínicos, até atingir 5 a
7 cmH2O (níveis compatíveis com os do TRE)
 Técnicas de DSV

2. SIMV

Evitar o modo SIMV sem pressão de suporte como método

de desmame ventilatório

Esse modo resulta em maior tempo de VM por isso é menos

indicado.

É realizado reduzindo-se progressivamente a FR mandatória

do ventilador
 Técnicas de DSV

Detalhe:
Os pctes que passam com sucesso na avaliação diária, podem
ser submetidos ao teste de respiração espontânea (TRE) e
prosseguir na descontinuidade suporte ventilatório (DSV)

Os pctes que apresentaram algum critério insatisfatório

devem ter a causa corrigida
 TRE – teste de respiração espontânea

Avalia a possibilidade do sucesso ou falha do desmame

Considerado padrão-ouro da DSV.

Realizado de 3 maneiras:

Tubo T

Ventilação com pressão de suporte (PSV)

Pressão positiva contínua nas VA’s (CPAP)

 TRE – teste de respiração espontânea

a) Tubo T:

Tubo T conectado a uma fonte de O2 umidificado c/ fluxo

adequado p/ manter a SpO2>92%

Aumenta o trabalho ventilatório – resistência imposta pelo tubo

endotraqueal e traquéia do circuito

Exige monitorização contínua da equipe

 TRE – teste de respiração espontânea

b) PSV:

Ajusta-se uma Pressão inspiratória p/ assistir o pcte durante a

inspiração espontânea, a qual auxilia o pcte a “vencer” a
resistência do circuito do ventilador

Valores ajustados:
PS entre 5 a 7 cmH2O

Peep entre 5 a 10cmH2O

FiO2<0,4
 TRE – teste de respiração espontânea

c) CPAP:

Valores ajustados:
Peep<10cmH2O

FiO2<0,4
 TRE – teste de respiração espontânea

Não há vantagem em fazer o TRE duas vezes ao dia em

comparação a uma única vez

Independentemente do tipo de TER utilizado, o pcte

deverá permanecer de 30’ a 120’ (período p/ avaliação da

tolerância)
 TRE – teste de respiração espontânea

Pctes devem ser monitorados continuamente com

relação ao:

Padrão respiratório

Troca gasosa

Estabilidade hemodinâmica

Nível de consciência
Parâmetros de interrupção do TRE
Critérios Descrição

Padrão respiratório Sinais de DR: uso de musculatura

acessória, batimento de asa de
nariz, taquidispnéia, sudorese,
FR>30irpm ou >50% da inicial

Hemodinâmica FC>120bpm ou >20% da inicial;

PAS>180mmHg ou <90mmHg;
PAM> 20% da inicial;

Troca gasosa SpO2<90%; PaO2<60mmHg;

pH<7,32;↑PaCO2 mais que
10mmHg da inicial

Nível de consciência Glasgow < 8; agitação excessiva

 Parâmetros de interrupção do TRE
Pctes que não apresentarem sinais de intolerância deverão
ser avaliados quanto à extubação

Sucesso do TRE

Ptes c/ sinal de intolerância, o teste deverá ser suspenso e

o retorno às condições ventilatórias prévias

Falha do TRE

Obs: A falha no TRE geralmente ocorre nos primeiros 20’

 Conduta ao pcte que não passou no TRE

a) Repouso da musculatura

Retornar à VM por período de 24 hs em modo que ofereça

conforto ventilatório
O principal distúrbio é o desequilíbrio entre a carga imposta ao
sistema respiratório e a capacidade em responder a essa demanda

A literatura preconiza utilizar o modo PSV com PS

fixa/inalterada, ou seja, sem a redução gradual entre os TRE’s
 Conduta ao pcte que não passou no TRE

Neste período serão reavaliadas e tratadas as possíveis

causas de intolerância

b) Nova tentativa após 24 hs

Novo TRE deve ser realizado caso o pcte passe na avaliação

diária novamente
Extubação - conduta a quem passou no TRE
 Extubação - conduta a quem passou no TRE

Deve ser considerada a todos os pctes que passaram no

TRE com sucesso

Antes de proceder à extubação, a cabeceira deve ser

elevada, mantendo-se uma angulação entre 30 e 45°

É indicado que se aspire a VA do pcte antes de extubá-lo

Esquematização
 O paciente está pronto para
iniciar o desmame?
Pré-desmame:
Reversão do processo que provocou a
IRpA
Estabilidade hemodinâmica
Sem fármacos vasoativos
Estabilidade neurológica ( Glasgow>9)
Sem fármacos sedativos
Sem programação cirúrgica
Sem distúrbio eletrolítico grave
PaO2>60 c/FiO2 ≤ 0,4 e PEEP ≤ 5
cmH2O
PaO2/FiO2>200
Teste de autonomia Ventilatória – TRE Extubação
Monitorar por 2 horas:
f<30, SpO2>90%, FC<120, Sim
Sem:
agitação, sudorese,
diminuição nível de consciência, Não
respiração paradoxal,
Sim instabilidade hemodinâmica
Repouso em VM por 24 h
Nova tentativa de TRE Correção distúrbios clínicos
Fisio respiratória

• Tubo T Desmame difícil

• PSV=7 e PEEP ≤ 5 cmH2O Reabilitação pulmonar
Monitorar por 2 horas: Treinamento muscular
f<30, SaO2>90%, FC<120 Novas estratégias?
Sem:
agitação, sudorese,
diminuição nível de consciência, Não
respiração paradoxal, Sim
instabilidade hemodinâmica