ORIENTAÇÕES PARA PROFISSIONAIS – ATUAÇÃO COVID 19

MANEJO CLÍNICO DE PACIENTES COM SUSPEITA OU CONFIRMAÇÃO DE COVID-19 EM UTI

Rotinas de boas práticas para minimizar a exposição aos patógenos respiratórios, incluindo o SARS-CoV-2.
Medidas nos serviços de saúde para proteção de profissionais:
1) higienização de superfícies hospitalares
2) higienização das mãos
3) Uso correto de EPIs
4) Higienizar objetos de uso pessoal de óculos de grau

SEGUIR POP COVID-19 - 1ª VERSÃO 2020 DA CCIH HR (Anexo I)

SEGUIR POP RAIO X DA CCIH HR (Anexo II)
SEGUIR POP FLEBOTIMISTAS DA CCIH HR (Anexo III)

ROTINA DE HIGIENIZAÇÃO DE SUPERFÍCIES HOSPITALARES=> limpeza chão e superfície de trabalho a cada 4

horas (alinhar com a empresa terceirizada este intervalo de tempo)

CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO

Serão admitidos apenas pacientes do HR com suspeita de COVID 19 (considerar dados epidemiológicos)
encaminhar para Emergência Clínica, avaliação clínica do plantão:

Pacientes com desconforto respiratório moderado (FR < 24, RX alterado, com ou sem febre, porém sem
critérios para SRAG ou Grave (FR > 24, RX alterado, com ou sem febre, Sat O2 menor que 93%)

Enfermarias da Clínica Cirúrgica ( 5º ao 7º andar)=> Amarela do 1º andar

Enfermaria de Clínica Médica (8º andar)=> alta probabilidade => Verde II da EC

ATENÇÃO: TODOS OS PACIENTES EM VENTILAÇÃO ESPOTÂNEA DEVEM ESTAR COM MÁSCARA CIRÚRGICA
Considerar Protocolo covid-19 (anexo IV)

Pacientes com desconforto respiratório leve: retorno a enfermaria

Pacientes clínicos de suspeita:

1. Necessidade de O2 suplementar acima de 2L/min para manter SatO2 > 92%
2. Sat O2 < 90% ou PaO2 < 60mmHg
3. FR > 30irpm =>esforço ventilatório (uso de musculatura acessória, tiragem intercostal, batimento de
asa nasal) apesar da oferta de O2-)=> IOT (vide orientações abaixo )=> ENCAMINHAR UTI
4. Relação pO2/FiO2 < 300
5. Disfunção orgânica=>-
- Hipotensão arterial
- Alteração da perfusão periférica (tempo de enchimento capilar)=> cianose
- Alteração do nível de consciência
- Oligúria

CONHECER OS FATORES DE RISCO

• DM • Tuberculose
• Hepatopatia •  60 anos
• Nefropatia • Gestantes
 • Cardiopatia • HIV/AIDS
• Pneumopatia • Imunodeprimidos

EXAMES À ADMISSÃO

Swab oro-nasal (RT-PCR) RX tórax ECG **

Proteína C Reativa TC de tórax sem contraste* Troponina**
Hemograma completo D-dímero* BNP (pacientes> 70 anos ou
cardiopatia prévia)**
TGO/TGP Magnésio* CPK**
Ionograma Coagulograma* DHL**
Gasometria arterial Ferritina*
Creatinina/Ureia Cálcio*
*Somente repetir com indicação de especialistas.
**Somente coletar na admissão, ou com indicação específica durante evolução do paciente.

FLUXO DE SOLICITAÇÃO DE COLETA DE SWAB (RT- PCR) (coleta deverá ser feita somente após o terceiro dia
de sintomas)=> FAZER NOTIFICAÇÃO EM 2 VIAS (1º SEGUE PARA O LACEN E A 2º SEGUE NEPI/HR
a. Segunda a Sexta-feira (07-17h)=> entreguar equipe do laboratório que recebe que cadastra no LACEN
- na UTI / enfermaria
- Utilizar paramentação para aerossóis e contato (avental, luvas de procedimento, óculos de proteção, gorro
descartável, máscara N95)
- Se resultado positivo: internação coorte
- Se resultado negativo: considerar TC e contato com caso confirmado + coletar 2 amostra: isolamento
b. Segunda a Sexta-feira (17-07h) , Finais de Semana e feriados: entregar a equipe do laboratório que
recebe, acondiciona em recipiente adequado e o cadastro será feito na LACEN.

PRESCRIÇÃO:
1- Dieta por SNE
2- Ceftriaxone 2g + SF 0,9% 100mL IV 24/24h por 7 dias
3- Oseltamivir 75mg SNE 12/12h por 5 dias=> atenção para ajuste conforme função renal (*)
4- Azitromicina 500mg 1 comp VO(SNE ou EV) 24/24h por 5 dias => avaliar contraindicações relativas:
cardiopatia/QT alargado
5- Cloroquina 150mg 3 comp 12/12h no 1º dia + Cloroquina 150mg 3 comprimidos 1x/dia até 5º dia ou
Hidroxicloroquina 400 mg VO/SNE 12/12h no primeiro dia seguida de 400 mg/dia até 5º dia=> Na
presença de insuficiência renal ou insuficiência hepática graves, reduzir a dose de cloroquina para
50%; medir intervalo QT no ECG
6- Midazolam 5mg/mL 5 ampolas IV BIC – sem diluir ATENÇÃO DOSE CONCENTRADA!!!
7- Fentanil 50mcg/mL 5 ampolas IV BIC – sem diluir
8- Rocurônio 50mg/mL IV 2 ampolas + SF 0,9% 90 mL IV BIC (GARANTIR ANALGESIA E SEDAÇÃO)
9- Enoxaparina 40mg SC 24/24h ou Heparina não fracionada 5000u/0,25mL SC 8/8h (#)
10- Noradrenalina 4mg/4ml 5 ampolas + SF 0,9% 180ml IV BIC
11- Sulfato de Magnésio 10% 20mL + SG 5% 80mL IV em 20min se broncoespasmo
12- Salbutamol spray 100mcg através de aeropuff ou por sistema de aspiração fechado 20/20min – 3
doses (evitar corticóide inalatório e venoso). OBS: aeropuff retrátil não é descartável
13- Cateter nasal até 6L/min sem umidificador

(*) Clearance de Cr Oseltamivir

> 60 ml/min 75mg 12/12 h
60 – 30ml/min 30mg 12/12 h
< 30ml/min 30mg 24/24 h
Hemodiálise 30mg pós-sessão
CAPD 30 mg 1 vez/semana
 (#) d-dímero > 3.000 ng/mL ou com SIC score > 4 pontos => DOSE TERAPÉUTICA

SIC Score
Parâmetro 0 ponto 1 ponto 2 pontos
INR < 1,2 > 1,2 > 1,4
Plaquetas > 150.000 < 150.000 < 100.000
SOFA “4” 01 >2
Para o diagnóstico, É NECESSÁRIO que a soma da pontuação de plaquetas e INR seja maior que 2.
Considerar SOFA cardiovascular (PAM), respiratório (PaO2/Fio2), hepático (bilirrubinas) e renal(Cr/diurese)

Atenção
- Evitar corticoide: individualizar nos casos tardios (após 10º dia de sintomas)=> metilprednisolona 0,5-
1mg/kg por 3-5 dias - Não nebulizar - Não fazer VNI - Não ambuzar

Drogas Necessárias:
Rocuronio- 10mg/ml – 2ampolas Midazolam 5mg/ml 3ml – 1 ampola
Succinilcolina – 100mg – 2 ampolas Fentanil 50mcg/ml 2ml – 1 ampola
Cetamina 50mg/ml – 1 ampola Lidocaína 2% sem vasoconstrictor – 1 ampola
Norepinefrina 8mg/4ml – 2 amp
Ringer Lactato 500ml – 2 frascos + SF 0,9% 500ml – 2 frasco + SG 5% 100ml – 1 frasco

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
a. Confirmado: PCR positivo em Swab Nasofaringe, Lavado Broncoalveolar, Escarro ou Secreção Traqueal;
b. Presumido: quadro clínico sugestivo, imagem radiológica (TC Tórax) com achado compatível,
independentemente do PCR COVID-19=>i. Manter em isolamento, considerar como COVID-19;
c. Descartado: imagem não sugestiva e PCR COVID-19 negativo, com outro diagnóstico que justifique o caso-
> enfermaria específica

MANEJO DO CHOQUE SÉPTICO

a. Manter pressão arterial média (PAM) ≥65 mmHg E lactato ≥2 mmol/L, na ausência de hipovolemia
b. Na ressuscitação do choque séptico em adultos, administrar pelo menos 30 mL/kg de cristaloide isotônico
em adultos nas primeiras 3 horas.
c. Não utilizar soluções hipotônicas ou baseadas em amidos para ressuscitação.
d. Administrar vasopressores quando o choque persistir durante ou após a ressuscitação hídrica.
Meta => PAM ≥65mmHg +aumento dos sinais de perfusão
e. Vasopressores podem ser administrados por meio de acesso venoso periférico até acesso mais comum
que é o acesso venoso central.
f. Norepinefrina : primeira linha; epinefrina ou vasopressina podem ser adicionadas para atingir o alvo de
PAM. Devido ao risco de taquiarritmia, reservar dopamina para pacientes com baixo risco de taquiarritmia
ou aqueles com bradicardia.

ORIENTAÇÕES GERAIS PARA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT) PARA PACIENTES COM SUSPEITA OU
CONFIRMAÇÃO DE INFECÇÃO POR COVID-19

A IOT é gerador de aerossóis. Medidas de segurança OBRIGATÓRIAS.

1º passo: planejar a segurança da equipe => limitada a um (1) médico/a e (1) fisioterapeuta.
A equipe deve estar toda paramentada com EPIs para procedimentos aerossolizantes.
Kit EPI: touca/gorro, máscara N95, 2 pares de luvas, avental impermeável, óculos de proteção ou protetor
facial (ver Protocolo HR).
2º passo: definir funções e tarefas para a equipe
A intubação deve ser feita pelo médico mais experiente em manejo de vias aéreas => cricostomia
3º passo: Solicitar Kit IOT
UTILIZAR pinças fortes para clampear o tubo SEMPRE mudança de circuitos/ventiladores.
4º passo: certificar-se que o ventilador está configurado
5º passo: proceder com a sequência de intubação rápida=>
• Pré –oxigenação com máscara reservatório com fluxo reduzido
• BNM: Succinilcolina 1mg/kg (se 70kg fazer 70ml/7ml)
• Pré indução: lidocaína 2% 1,5mg/kg (se 70kg 5ml) ou Fentanil 2ml
• Indução: Cetamina 1,5-2mg/kg (se 70kg 2ml) ou Midazolan 0,1-0,2 mg/Kg (se 70kg 2ml)
•
NÃO REALIZAR VNI (ventilação não-invasiva) e CNAP (cânula nasal de alto fluxo)

KIT INTUBAÇÃO ADULTO COVID-19

• 5 Kits EPI Completos (Máscara N-95, Óculos de • Pinça Reta Forte – Kosher ou Kelly
proteção, Gorro, Avental impermeável) (Médico, • Sistema fechado de aspiração
Fisiterapeuta)
• Fio Guia • Tubo Orotraqueal números: 7,0, 7,5, 8,0 e 8,5
• Laringoscópio comum - (Lâmina Reta 4 – Lâmina • Filtro HMEf 2 unidades
Curva 3 e 4)
Disposnibilizar: Cuffômetro, Estetoscópio, Kit cricotireoidostomia padrão (Básico menor com 2 pares de
Farabeuf (1P/1M) + cânula de crico ou TOT nº 6 + bisturi nº 15 e 22 - 1x de cada + 01 Fio de Nylon 3,0 com
agulha + 01 Fio de prolene 2,0 com agulha)

Caso de falha da primeira tentativa de intubação=> Máscara laríngea / consideração da cricostomia=>

realizado por profissional experiente e de forma segura.

AJUSTE DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

1) Inicialmente, ajustar AVM para:
- Volume corrente (VC) de 4-8 mL/kg do peso predito (*) e pressão de platô (Pplat) ≤30cmH2O.
- Aumentar PEEP se SDRA moderada ou grave (P/F ≤200 mmHg)
Obs.: lembrar que, pelos critérios de Berlim, o paciente já estará fazendo uso de PEEP ≥ 5 cmH2O
-Manter PaO2 55-80 mmHg OU SaO2 88-95% E pH ≥ 7,25
(*) O peso predito é calculado da seguinte forma:
MULHERES: (A - 152,4) x 0,91 + 45,5
2) Se, após 1, P/F <=150: HOMENS: (A - 152,4) x 0,91 + 50
- Sedação profunda onde A = altura (cm)

- Posição PRONA
- Considerar bloqueador neuromuscular e manobra de recrutamento alveolar

3) Se, após 2, P/F <= 80: considerar terapias caso a caso.

Se em qualquer etapa do tratamento o paciente deteriorar, REAVALIAR ESTRATÉGIA.

Se em qualquer etapa do tratamento o paciente estabilizar, MANTER A ESTRATÉGIA atual

EXTUBAÇÃO DEVE SER SEMPRE COSIDERADA, DESDE QUE OS PARÂMETROS HEMODINÂMICO,

VENTILATÓRIO/OXIGENAÇÃO PERMITAM=> COLOCAR CATETER DE O2 E MÁSCARA CIRÚRGICA

CRITÉRIOS DE ALTA DAS UNIDADES DE INTERNAÇÃO

a. Paciente clinicamente estável após 10 dias do início dos sintomas com no mínimo 48 horas sem
suporte de O2 e afebril pelo mesmo período. (Sat>90%, P/F>300 e FR: 22 a 30bpm)

b. Ao final das visitas assistenciais as altas e transferências deverão ser informadas à Gestão de Leitos
ORIENTAÇÕES PARA PREENCHIMETO DA DECLARAÇÃO DE ÓBITO

Casos Confirmados:
• Preenchimento da Declaração de Óbito conforme exemplo abaixo
• Sempre incluir as comorbidades na PARTE II do Bloco V

Casos Suspeitos:
• Casos com síndrome respiratória aguda grave sem diagnóstico etiológico
• Qualquer caso suspeito de COVID-19 sem confirmação

Check-list:
o Checar se há exame de COVID-19 em andamento
o Se não houver: coletar SWAB nasal/orofaríngeo post-mortem (até 24horas)

• Preenchimento da Declaração de Óbito conforme exemplo abaixo

• Sempre incluir as comorbidades na PARTE II do Bloco V
5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
• Protocolo de Tratamento do Novo Coronavírus (2019-n COV). Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção
Especializada à Saúde. Departamento de Atenção hospitalar, Urgência e Domiciliar, 2020, 1a
•HCFMUSP- Manejo de Tratamento para Paciente com COVID-19 v1 08/04/2020
•COVID 19 Orientações para profissionais de Saúde 2 edição 05/0/2020
• https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/travelers/index.html
• https://emergency.cdc.gov/han/han00426.asp
• https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019
• https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/guidance-hcp.html
• http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2020/fevereiro/21/Boletimepidemiologico-
SVS-final2.pdf
• https://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/coronavirus/sobre-adoenca#transmissao
• Huang C, et al. Lancet. 2020; S0140-6736(20)30183-5
• Lei J, et al. Radiology. 2020:200236. doi: 10.1148/radiol.2020200236
• WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI)
when COVID-19 disease is suspected: interim guidance, 13 March 2020.
• ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MEDICINA DE EMERGÊNCIA (ABRAMED). Protocolo de intubação orotraqueal
para caso suspeito ou confirmado de COVID-19. Atualizado em 18/03/2020. Disponível em:
<https://www.amib.org.br/pagina-inicial/coronavirus/>. Fan E, Brodie D, Slutsky AS. Acute Respiratory