Suporte vasopressor

por via periférica em

cuidados nível I
Francisco Santos Dias
IFE 1º ano Medicina Intensiva
Serviço de Medicina Interna do CHUSJ
 Introdução

• Suporte vasopressor (SVP) inclui todas as terapias médicas farmacológicas através das quais há
uma estimulação direta da contractilidade do músculo liso vascular com o intuito de aumentar a
resistência vascular periférica e, consequentemente, a pressão de perfusão orgânica1.

• Todos os fármacos vasopressores possuem efeitos imediatos quer a nível vascular quer a nível
cardíaco, tendo um potencial arritmogénico cardíaco e isquémico tecidular importante1, sendo
tipicamente necessária administração por CVC (cateter venoso central) e uma monitorização
contínua destes doentes em contexto de cuidados nível II/III.

• No entanto, a administração de SVP por cateter venoso periférico (CVP) de forma protocolada em
contexto de cuidados de nível I é segura a diminui a morbimortalidade em doentes selecionados2.

1. Tintinalli, J.E. and Ma, J.O. (2020) Tintinalli's emergency medicine: a comprehensive study guide. New York etc.: McGraw Hill
2. Delaney A, Finnis M, Bellomo R, Udy A, Jones D, Keijzers G, MacDonald S, Peake S. Initiation of vasopressor infusions via peripheral versus central access in patients with early septic shock: A retrospective cohort study. Emerg Med Australas. 2020
Apr;32(2):210-219. doi: 10.1111/1742-6723.13394. Epub 2019 Oct 9. PMID: 31599084.
 Introdução
Hemodinâmica

PA
Determinantes do conteúdo arterial de O2
DO2 = DC x RVP x CaO2  Hemoglobina
 Saturação O2

FC x VE
Determinantes da função sistólica
 Pré-carga ≈ volume circulante
 Pós-carga ≈ PA
 Contractilidade

DO2 – entrega de O2; DC – débito cardíaco; RVP – resistência vascular periférica; CaO 2- conteúdo arterial de O2; FC – frequência cardíaca; VE – volume de ejeção; PA – pressão arterial
Farmacologia dos vasopressores

Fármaco Dosagem Efeitos CVs Preparação

CVP
0.05-0.1
10mg em 500mL
Noradrenalina µg/kg/min RVP > DC de NaCl
0.1 mg/hr
<10: DC > RVP 400mg em
Dopamina 2-20 µg/kg/min
>10: RVP > DC 500mL de NaCl

250mg em
Dobutamina 2-40 µg/kg/min DC > RVP 500mL de NaCl
SVP por CVP: há necessidade?

Evidência crescente e forte da Alteração rápida do perfil de doentes

relação entre o atraso do início de
1 SVP e o agravamento da
morbimortalidade em quadros
séticos
internados, nomeadamente da
2 sobrevida associada às suas
comorbilidades e do potencial de
tratamento de diversas patologias

Revisão do limiar de intervenção avançada, do escalar de cuidados e do local

onde realizar determinados fármacos ou procedimentos
 SVP por CVP: há necessidade?

Vasopressor initiation after 6 h from shock recognition is associated with a significant increase in 30-day mortality. Vasopressor
administration within 6 h was associated with shorter time to achievement of MAP goals and higher vasopressor-free hours within the
first 72 h2.

1. Executive Summary: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for the Management of Sepsis and Septic Shock 2021
2. Colon Hidalgo D, Patel J, Masic D, Park D, Rech MA. Delayed vasopressor initiation is associated with increased mortality in patients with septic shock. J Crit Care. 2020 Feb;55:145-148. doi: 10.1016/j.jcrc.2019.11.004. Epub 2019 Nov 9. PMID: 31731173.
SVP por CVP: há necessidade?
• Nos últimos anos temos assistido a uma mudança no paradigma dos cuidados médicos hospitalares que
podem tornar mais pertinente a utilização de terapêuticas tipicamente de nível II/III em nível I:
1. População mais envelhecida mas com maior carga de doença controlada e estável (por
exemplo, avanços no tratamento de doenças oncológicas metastizadas que nos obrigam a
rever limiar de investimento);
2. Face a esta diminuição do limiar de investimento e de escalar medidas, a manutenção do
número de vagas de nível II/III vai inevitavelmente levar a uma escassez destas vagas,
excluindo doentes que beneficiariam deste investimento adicional.

Fármacos e procedimentos não pertencem a nenhuma especialidade em específico, pertencem a quem

conheça os princípios fisiopatológicos, indicações, técnica e efeitos colaterais dos mesmos

Face à evolução rápida do conhecimento, há uma obrigação de uma revisão, desafio e ceticismo
constante daquilo que tomamos como certo na Medicina.
 SVP por CVP: há necessidade?
• F83 anos, parcialmente dependente após internamento prolongado no SMI por colite pseudomembranosa,
previamente autónoma e cognitivamente íntegra. Antecedentes relevantes de DRC3b e cardiopatia
isquémica e valvular reumática com FEP habitualmente em NYHA-I. Clínica de prostração, internada por ITU
com disfunção neurológica.

D1
D1 de Ertapenem
CCOTEP, assintomática, PA 100/41
mmHg, FC 91 bpm, SpO2 92% aa.
EA: Hb 9.4, PCR 225, UII nit+ 500 leuc
D2 D2 de Ertapenem
CCOTEP, dor abdominal, PA 112/61
mmHg, FC 89 bpm, SpO2 92% aa, febril
EA: Hb 8.8, PCR 216. HC: K. pneumoniae
S ao ertapenem
D3 D3 de Ertapenem
De manhã estado clínico sobreponível
Durante a noite AEC GCS 10, SpO2 98%
aa, PA 62/20 mmHg, FC 109 bpm, sem
resposta a fluid challenge

️️
D4 D5
D4 de Ertapenem D5 de Ertapenem

Manutenção do estado de choque sético, Recuperação do estado tensional após 24hrs

obnubilada, PA 66/21 mmHg, sem IR, lact de perfusão de NA a 2mg/hr, manutenção de
3.45. Pelas comorbilidades considerada não ausência de disfunções orgânicas, melhoria
candidata a SAV ou escalada de medidas clínica e analítica
Princípios gerais
• Estabelecimento de dose e duração máxima mas utilização sempre de dose e tempo mínimo
até objetivo.
• Nunca ultrapassar as 24hrs de perfusão por CVP.
• Nunca ultrapassar as doses: NA (2-3mg/hr), dopamina (10 µg/kg/min), dobutamina (12.5
µg/kg/min)

• Deve ser realizada apenas em locais em que a vigilância mínima esteja assegurada, em equipa
treinada para o efeito e com protocolo estabelecido de vigilância e gestão de extravasamento
e efeitos adversos.

• Puncionar apenas no MS, idealmente em veia >4mm de calibre, cefálica ou basílica.

• CVP nunca inferior a 20G, devidamente identificado e com uso exclusivo para esse efeito.

• Vigilância do CVP com periodicidade de 2-2hrs.

Efeitos adversos
• O principal e mais reportado efeito adverso da administração periférica de SVP é o extravasamento com
isquemia cutânea local. Fenómenos isquémicos mais graves como isquemia de membros são extremamente
raros. Incidência depende mais da concentração do fármaco usado que da dose em si.

1. Parar infusão
2. Deixar o cateter no local e não aplicar pressão
3. Aspirar lentamente (no sentido de retirar o máximo de fármaco
extravasado)
4. Terbutalina local + nitroglicerina tópica
5. Remover cateter
6. Compressas quentes a cada 6-8hrs durante 24hrs
7. Em caso de evolução para grande área isquémica, intervenção
cirúrgica para desbridamento
 Efeitos adversos

Owen et al
2021 “The incidence of adverse events associated with PIV vasopressor administration is low” 1.8%

Cardenas- “Administration [VPS] by peripheral intravenous access was feasible and safe in this single-
center medical intensive care unit. Extravasation from the peripheral intravenous line was
Garcia et 2%
al 2015 uncommon (...) Clinicians should not regard the use of vasoactive medication is an
automatic indication for central venous access”
Tian et al “Reports of the administration of vasopressors via PiVCs, when given for a limited duration,
under close observation, suggest that extravasation is uncommon and is unlikely to lead to 3.4%
2020
major complications”

Incidência de complicações hemodinâmicas do suporte vasopressor (taquiarritmias, hipotensão...) na

administração periférica vs central??