RACIOCÍNIO CLÍNICO VET

O Essencial no Atendimento de Cães com Diarreia Crônica

Como abordar o cão que chega no consultório com queixa de diarreia crônica? Como conduzir o
caso? Quais as possibilidades diagnósticas? Será que posso tentar uma terapêutica antes?
Uma diarreia crônica é aquela que perdura por mais de 14 dias, ou pelo menos de 3 a 4
semanas de forma intermitente, aí já começa a considerar o quadro como crônico e a diarreia
aguda seria aquela então com duração de 7 Até 14 dias de evolução mas é uma definição
arbitrária, podendo assim variar, é mais uma maneira que a gente tem de procurar definir para
direcionar um pouco mais a abordagem, para onde que a gente vai faz testes que a gente vai
escolher. *Muito comum na verdade que o cão ele tenha essa
intermitência que ele tenha dias melhores e dias piores que ele tem a fezes normais intercaladas
com fezes diarreicas nas mais diferentes causas de diarreia crônica. A
primeira coisa a ser feita ao atender um cão com diarreia crônica é definir se essa diarreia ela é
do intestino delgado ou se ela é do intestino grosso. Isso é importante pq muda a propedêutica,
muda a abordagem, as causas e a prova terapêutica podem ser distintas e tem medicação que se
usa para diarreia crônica do IG que a gente não usa para diarreia crônica do ID. Então a gente
tem que procurar fazer essa definição clínica. * Não é por
exame que se faz essa definição é uma definição clínica.
Como diferenciar clinicamente uma diarreia como sendo do intestino grosso ou como
sendo do intestino delgado?
É mais fácil falar das características do intestino grosso(conhecidas colites) e o delgado
vai ser o contrário, as características da diarreia do IG, o animal em geral apresenta ou pode
apresentar tenesmo, hematoquesia, mucofecal, a frequência de defecação pode ser muito
ampliada mas em quantidades pequenas e em geral ele não tem repercussão sistêmica
significativa, exceto em quadros graves, então em geral ele não tem febre, não fica prostrado,
pode não diminuir o apetite, dificilmente desidrata, e não perde peso. E caso tenha um câncer de
colón ou uma ptiose crônica ele pode ter um quadro sistêmico, mas isso é o geral para a gente se
direcionar, então em geral sem repercussão sistêmica(na diarreia de IG) , vômito pode
acontecer, mas é mais comum na diarreia do ID.
No intestino delgado uma característica principal seria essa repercussão sistêmica,
então é comum que o animal vomite não é que ele não pode vomitar na de IG, pode, mas no ID
a tendência ao vômito é muito maior, o animal costuma perder peso porque ali que vão ser
absorvidos os nutrientes no ID, fundamentalmente ele pode apresentar Melena que, o animal
pode estar prostrado, pode ter dor abdominal, febre, o animal não vai ter hematoquezia, não vai
ter mucofecal.
Porém em alguns casos existe sobreposição de características clínicas, não sendo
possível clinicamente diferenciar claramente se a diarreia está em um ou outro segmento,
porque o quadro pode ser uma enterocolite. Então você tem um segmento extenso do intestino
acometido tanto IG como ID. Nos quadros de enterocolite tem sobreposição de características.
*Algumas causas que pode que podem determinar confusão por exemplo seria a
giárdiase, a giárdia é um parasito do ID, mas a clínica muitas vezes é uma clínica de IG, pode
acontecer então a gente clinicamente tem que ter essa flexibilidade na interpretação das
características.
Diarreia do Intestino Delgado
O ponto número 1 é procurar estabelecer se a diarreia é decorrente de doença do trato
digestivo primariamente intestinal ou se ela é de causa extraintestinal e em geral na causa
extraintestinal você tende a ter outros componentes clínicos, como uma doença sistêmica, uma
doença em outros segmento que está levando a diarreia, então por exemplo uma hepatopatia
levando um quadro de diarreia ou uma insuficiência renal cursando com diarreia ou
insuficiência pancreática exócrina, percebe-se que o animal tende a ter outras características
destas mobilidades.
Um exemplo é o hipertireoidismo em gato, tem diarreia, é uma doença endócrina, tem
um excesso de produção de hormônios tireoidianos causados em geral por um adenoma, que
acaba levando a um quadro diarreico. Doenças fora do tubo digestivo podem cursar com um
quadro diarreico, por isso deve avaliar outras características clínicas e fzr exames
hematológicos, bioquímicos que vão auxiliar em determinar se existe alguma causa
extraintestinal envolvida no processo diarreico ou até atuando como uma comorbidade.
A diarreia crônica pode ser devido a um quadro de má digestão, de má absorção, uma
enteropatia com perda proteica.
A síndrome de má digestão o que que causa má digestão no paciente, temos como
exemplo a insuficiência pancreática exócrina, um cão com diarreia crônica, que vem perdendo
peso, essa diarreia tem característica do intestino delgado principalmente se esse cão é um
pastor alemão, que tem uma predisposição genética, com atrofia pancreática exócrina, é
necessário considerar esse diagnóstico e o teste de escolha para diagnóstico da IPE é a
imunurreatividade semelhante à tripsina, já a lipase pancreática específica é pra pancreatite.
Caso o teste der positivo se tem o diagnóstico de insuficiência pancreática exócrina e o
tratamento é com suplementação de enzimas pancreáticas para sempre (pode mandar
manipular). Caso não se tenha acesso ao teste, pode suplementar e ver o resultado, se a clínica
for bastante consistente pode. Mas o que mais que eu posso ver nesta clínica que me faz achar
essa consistência? Uma dica é q o tutor descreve frequentemente que o cão parece que defeca
como vaca devido a quantidade, o volume de fezes que ele faz, ele tem uma fome estupenda ele
é polifágico e ele perde peso, então essas características levam uma suspeita mais consistente de
IPE, que é uma causa de diarreia crônica do intestino delgado causada por má digestão.
*O que se perde na IPE? o pâncreas exócrino ele produz a amilases, lipases, proteases que são
responsáveis pela digestão de carboidratos gorduras e proteínas respectivamente, na IPE ocorre
uma perda desta massa pancreática funcional, diminuindo as substâncias dessas enzimas
digestivas, que acabam levando ao quadro clínico de má digestão.
A síndrome de má absorção, como a Enteropatia com perda proteica, é um diagnóstico
diferencial na diarreia crônica. Caso o cão apresente hipoalbumenemia e já ta fzd efusões, o
diagnóstico fica bem mais direcionado, mas nem sempre é muito claro do ponto de vista
laboratorial. Quais são as possíveis etiologias das Enteropatias com perda proteica? doença
intestinal inflamatória (faz alteração dietética, rações hipoalergênicas, dieta natural)...),
linfangiectasia (importante diagnóstico diferencial) e linfoma intestinal (faz quimio), esses três
são as principais causas de deficiência e (seus diagnósticos definitivos são por histopatologia,
que pode ser coletado no cão por endoscopia ou laparatomia( ou síndrome má absorção e
consequentemente Enteropatias com perda proteica. Tem que considerar também parasitos e
intuscepção crônica, principalmente em Filhote, pode considerar doenças intestinais fúngicas
como histoplasmose ,principalmente pode afetar o intestino delgado, ou ptiose. Essas são as
principais causas de Enteropatia com perda proteica. Então como que o caracteriza essa
heteropatia com perda proteína? Em termos de exames laboratoriais esperamos que ocorra um
decréscimo da Albumina , a gente já tem uma hipoalbumenemia e pode haver quadro efusivo,
efusão Abdominal, edema de membros e a diarreia, ela não necessariamente é contínua. Não é
obrigatório uma diarreia contínua e quais são os diferenciais, o que eu tenho que considerar toda
vez que eu tô suspeitando de uma enteropatia com perda,? eu tenho que considerar como
diferencial outras doenças que causam hipovolinemia, quais são elas? síndrome nefrótica, de
forma geral a perda da glomerular de proteína e a hepatopatia (insuficiência hepática com
diminuição de produção de Albumina) e é mais fácil você descartar essas duas causas e
diagnosticar por eliminação porque no quadro hepático você vai ter uma anemia de
características clínicas laboratoriais sugestiva de hepatopatia.
*Não se pede de primeira hemograma, nem bioquímico, pq no IG não consegue
informação relativamente relevante e no ID em geral só trás informação relevante em quadros
de etiologia extraintestinais. O US tem limitações de sensibilidade em relação ao diagnóstico da
enteropatia com perda proteica, mmas usado em intuMusucepção.
*Enterite, causas do ID.
*Nem sempre vai ser ter uma enteropatia com perda proteica “florida”
*Nunca deixar de fzr o exame croproparasitologico .
*Prova terapêutica é quando vc tenta um tratamento sem um diagnóstico definitivo,
como antibiótico (tilosina, amoxilina com clovulanato), alteração dietética. Mas diarreias de
forma geral, principalmente agudas, não tem indicação de antibiótico como primeira linha de
tratamento, vc usa quando suspeita de uma enterite bacteriana depois de descartar várias coisas
já, principalmente em casos agudos.
*Disbiose, enterite q responde a antibiótico
*Giardiose, primeira escolha febendazol

Diarreia do Intestino Grosso

Mucofecal, hematoquezia, tenesmo, não tem repercussão sistêmica na maioria das
vezes. Como abordo? O exame fecal é imperativo, sempre considerar Tricuris vupis como
principal causa parasitária, mesmo q não haja diagnostico no exame croproparasitologico, trata
mesmo assim, não custa everminar o paciente. Em geral nas diarreias crônicas do IG pode usar
a citologia, mas sua sensibilidade é ruinzinha, exame pobre, mas com custo mínimo. As vezes é
preciso um exame de colonoscopia, que pode ser diagnosticado linfoma do IG, dornça intestinal
inflamatória (pode se manifestar apenas como colite), fungo histoplasma pode afetar o intestino
grosso.
*Principalmente em cães braquiocefalicos tem que considerar a colite histiocítica
ulcerativa, tem como agente etiológico Escherichia Coli especifica, vc vai pedir uma coloração
especifica, dessa biopsia q vai coletar. Antibiotico com esprectro gram negatico com
fluroquinolona.
*Colite linfoplasmocitária tratado como doença inflamatória semelhante ao ID, mas
com uma diferença, nessa a dieta prioriza a presença de fibras, não usado na do ID. Pode ser
usado tbm medicações anti-inflamatórias tópicas como a messalazina, q não usa na do ID
*Pode fzr a prova terapêutica tbm
*Ptiose, raro, tem um grave espessamento do IG, usa US.
*Isospora como trato, sulfametoxazol com trimetoprim por 7 dias.