18/11/2021 16:08 Dietbox

Rayanne Carneiro
carneiro.rns@gmail.com
CRN: 61033/P

Formulário de Rastreamento Metabólico

Como preencher:
Avalie cada sintoma baseado em seu perfil de saúde típica nos últimos 30 dias de acordo com a escala de pontos abaixo:

0: Nunca ou quase nunca teve o sintoma

1: Ocasionalmente teve, efeito não foi severo
2: Ocasionalmente teve, efeito foi severo
3: Frequentemente teve, efeito não foi severo
4: Frequentemente teve, efeito foi severo

Cabeça
____0______ Dor de cabeça ______0____ Sensação de desmaio
____0_____ Tonturas ______0____ Insônia
Olhos

_____0_____ Lacrimejantes ou coçando _____0_____ Inchados, vermelhos ou com cílios colando

_____0_____ Bolsas ou olheiras abaixo dos olhos _____0_____ Visão borrada ou em túnel (sem
miopia/astigmatismo)
Ouvidos

______0____ Coceira _____0_____ Dores de ouvido, infecções auditivas

____0______ Retirada de fluido purulento do ouvido ____0______ Zunido, perda da audição

Nariz

______0____ Entupido _____0_____ Problemas de seios nasais (sinusite)

______0____ Corrimento nasal, espirros e coceira dos olhos ______0____ Ataques de espirros

_____0_____ Excessiva formação de muco

Boca / Garganta
______0____ Tosse crônica ______0____ Frequente necessidade de limpar a garganta

______0____ Dor de garganta, rouquidão ou perda da voz ________0__ Língua gengivas ou lábios inchados /
descoloridos
_______0___ Aftas
Pele
____1______ Acne ______0____ Feridas que coçam, erupções ou pele seca

____3______ Perda de cabelo ______0____ Vermelhidão, calorões

_______0___ Suor excessivo

Coração
_______0___ Batidas irregulares ou falhando ______0____ Batidas rápidas demais

______0____ Dor no peito

Pulmões
_____0_____ Congestão no peito ______0____ Asma, bronquite

_______0___ Pouco fôlego _______0___ Dificuldade para respirar

Trato Diges vo

_____0_____ Náuseas, vômito ______0____ Diarréia

_____0_____ Constipação, prisão de ventre _____0_____ Sente-se inchado, abdômen distendido

______1____ Arrotos e/ ou gases intestinais ______0____ Azia

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 _____0_____ Dor estomacal / intestinal
Ar culações / Músculos
_____0_____ Dores articulares ______0____ Artrite / artrose

______0____ Rigidez ou limitação dos movimentos ______0____ Dores musculares

______1____ Sensação de fraqueza ou cansaço

Energia / A vidade
______1____ Fadiga, moleza _______1___ Apatia, letargia

______0____ Hiperatividade _____1_____ Dificuldade em descansar, relaxar

Mente
___0_______ Memória ruim _______0___ Confusão mental, compreensão ruim

_____1_____ Concentração ruim _______0___ Fraca coordenação motora

_____1_____ Dificuldade em tomar decisões _____0_____ Repetições de palavras, com pausas involuntárias

_______0___ Pronuncia palavras de forma indistinta, confusa

_____0_____Problemas de aprendizagem
Emoções
___0_______ Mudanças de humor _______0___Ansiedade, medo, nervosismo

_____0_____ Raiva, irritabilidade, agressividade ______0____ Depressão

Outros
_____0_____ Frequentemente doente

_____0_____Frequente ou urgente vontade de urinar

_____0_____ Coceira genital ou corrimento

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proibido.
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