Psicóloga Érica Castro Morais – CRP 04/51497

IDENTIFICAÇÃO

Nome do paciente: ____________________________________ Data de hoje: _______

Nome do depoente: _____________________________________________________
Relação com o paciente: __________________________________________________
Telefones de contato: _____________________________________________________
Data de nascimento: ______________________ Idade: ___________ Sexo: _________
Local de nascimento: _____________________________________________________
Escolaridade: ___________________________________________________________
Diagnóstico médico (se houver): ____________________________________________
Queixa: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________
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LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Preocupações físicas
o Dores de cabeça
o Tonturas
o Enjôos ou vômitos
o Fadiga excessiva
o Incontinência urinária/fecal
o Problemas intestinais
o Fraqueza de um lado do corpo ____ ____ ____ _______(Indicar a parte do corpo)
o Problemas com a coordenação
o Tremores
o Tiques ou movimentos estranhos
o Problemas de equilíbrio
o Desmaios

Sensórias
o Perda de sensações / Dormências (Indique o local) __________________________
o Formigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o local)_______________
o Dificuldade de diferenciar quente e frio
o Comprometimento visual
o Vê coisas que não estão lá
o Breves períodos de cegueira

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o Perda auditiva
o Zumbidos nos ouvidos
o Escuta sons estranhos
o Dores (descreva) _____________________________________________________

Preocupações Intelectuais
o Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue
o Dificuldade de pensar rapidamente quando necessário
o Dificuldade de completar atividades em tempo razoável
o Dificuldade de fazer coisas sequencialmente

Linguagem
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________

Habilidades não verbais

o Problemas para encontrar caminhos em lugares familiares
o Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas
o Dificuldade de reconhecer partes do próprio corpo
o Dificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano)
o Outros problemas não verbais __________________________________________

Memória
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
__________________
Humor/Comportamento/Personalidade

Tristeza ou depressão ______ ______ _____ ___________

Ansiedade ou nervosismo ______ ______ _____ ___________
Estresse ______ ______ _____ ___________
Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )] ___________
Tem pesadelos em uma base diária/semanal ___________
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Fica irritado facilmente ___________

Sente euforia (se sentindo no topo do mundo) ___________
Se sente muito emotivo (chorando facilmente) ___________
Se sente como se nada mais importasse ___________
Fica facilmente frustrado ___________
Faz coisas automaticamente (sem consciência) ___________
Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes) ___________
Tem dificuldade em ser espontâneo ___________
Houve mudança na energia [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no apetite [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no peso [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] ___________
Houve falta de interesse em atividades prazerosas ___________
Houve aumento de irritabilidade ___________
Houve aumento na agressividade ___________
Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir
listados?
Matrimonial/Familiar:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Financeiro/Jurídico:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Condução de veículos:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Início dos Sintomas:_____________________________________________________

Sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente

Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) freqüentemente
O que parece que faz o problema piorar?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Histórico Médico
Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente:

Arteriosclerose
______________________________________________________________________
Demência
______________________________________________________________________

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Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de

oxigênio etc)
______________________________________________________________________
Diabetes
______________________________________________________________________
Doenças cardíacas
______________________________________________________________________

Câncer
______________________________________________________________________
Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio,
pneumonia, etc)
______________________________________________________________________
Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos)
______________________________________________________________________
Grandes cirurgias
______________________________________________________________________
Problemas psiquiátricos
______________________________________________________________________
Outros
______________________________________________________________________

O paciente normalmente toma medicamentos?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( )

Histórico do uso de substâncias

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________

História da família

Quantos irmãos o paciente tem?_____________________________________________

Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado com

algum dos seus irmãos?___________________________________________________

Relação com a família:

:____________________________________________________________________________
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Estado civil:____________________________________________________________
Quantos anos de casado(a) tem: de __________ até__________
Nome do(a) esposo(a): ___________________________________________________
Profissão do(a) esposo (a): ________________________________________________
Saúde do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim
Há crianças em casa: _____________________________________________________
Quem mais atualmente vive em casa? ________________________________________
Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais
significantes? ___________________________________________________________

Histórico Profissional
O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não
O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não
Cargo ou função no trabalho: __________________________________________

Lazer
Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: _________________________________
______________________________________________________________________
Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? ________________________________
Ele tem alguma religião ou freqüenta alguma igreja? Sim Não
Se sim, qual? ___________________________________________________________

Hipótese Diagnóstica:
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