Júlia Beatriz Conceição Gurgel Amaral

Psicóloga Clínica e Escolar - CRP 15/7343

ANAMNESE PSICOLÓGICA INFANTIL E JUVENIL

1. IDENTIFICAÇÃO
NOME:_____________________________________________________________________________
NOME SOCIAL:_____________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO:_____/_____/_______ IDADE:________ SEXO: ( ) F ( ) M
TELEFONE PARA CONTATO:___________________ RESPONÁVEL:_______________________
ENDEREÇO:________________________________________________________________________
PROFISSÃO:________________________ ESTADO CIVIL:__________________________
INÍCIO DO ACOMPANHAMENTO:________________________

2. DADOS FAMILIARES
NOME DA MÃE:______________________________________________________
NOME DO PAI:_______________________________________________________
POSIÇÃO NO BLOCO FAMILIAR:___________________
ESTADO CIVIL DOS PAIS: ( ) CASADOS ( ) SEPARADOS ( )OUTROS
EM CASO DE SEPARAÇÃO, COM QUEM VIVE A CRIANÇA? __________________________

ELEMENTOS DA HISTÓRIA CONJUGAL E FAMILIAR E CONFLITOS CONJUGAIS?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________

COMO GERENCIAM E EXPRESSAM OS CONFLITOS FAMILIARES?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________

COMO VOCÊS (PAIS) SE SENTEM EM RELAÇÃO AOS SEUS FILHOS?

_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

E A SUA FAMÍLIA?
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

CONTATO DE EMERGÊNCIA:______________________________

(82) 9 8856-0189 @PSIJULIABEATRIZ

 Júlia Beatriz Conceição Gurgel Amaral
Psicóloga Clínica e Escolar - CRP 15/7343

3. LISTA DE QUEIXAS:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

DESDE QUANDO HÁ O PROBLEMA?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

4. HISTÓRICO DA CRIANÇA
GESTAÇÃO: ( )A TERMO ( )PREMATURA ( )PÓS TERMO
SAÚDE DA MÃE DURANTE A GESTAÇÃO: ( )S ( )N

TIPO DE PARTO: ( )NORMAL ( )CESÁRIO ( )INDUZIDO

AMAMENTAÇÃO: ( )MATERNO ( )FÓRMULA
IDADE QUE A CRIANÇA INICIOU A FALA/LINGUAGEM: _________
APRESENTOU ATRASO OU PROBLEMA NA FALA: ( )S ( )N
DIFICULDADE NO CONTROLE DOS ESFICTERS: ( )S ( )N
SEU DESENVOLVIMENTO MOTOR FOI NO TEMPO ESPERADO? ( )S ( )N

POSSUI ALGUM HÁBITO ESPECIAL (DEPENDÊNCIA, MEDO, FOBIA...)?

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

5. ESTADO ATUAL DA CRIANÇA

APRESENTA ALGUMA DIFICULDADE:
( ) NA FALA ( ) NA VISÃO ( ) NA AUDIÇÃO
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

(82) 9 8856-0189 @PSIJULIABEATRIZ

 Júlia Beatriz Conceição Gurgel Amaral
Psicóloga Clínica e Escolar - CRP 15/7343

É DEPENDENTE EM QUAIS ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA?

TOMA BANHO SOZINHO: ( )

USA O BANHEIRO SOZINHO: ( )
ESCOVA OS DENTES SOZINHO: ( )
NECESSITA DE AUXÍLIO PARA SE VESTIR OU DESPIR: ( )

6. TENDÊNCIAS PRÓPRIAS:
QUANDO ESTÁ DESOBEDECENDO ATENDE AOS LIMITES IMPOSTOS? ( )S ( )N
APRESENTA CHORO FÁCIL? ( )S ( )N
RECUSA AUXÍLIO? ( )S ( )N

TEM RESISTÊNCIA AO TOQUE? ( )S ( )N

APRENSENTA CURIOSIDADE SEXUAL? ( )S ( )N

7. ESCOLARIDADE
ESCOLA:_________________________________________

A CRIANÇA RECE ALGUM ESTÍMULO COGNITIVO, ALÉM DA ESCOLA?

___________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

8. SOCIALIZAÇÃO
FAZ AMIGOS COM FACILIDADE: ( )S ( )N
ADAPTA-SE FÁCIL AO MEIO: ( )S ( )N
QUEM SÃO OS COMPANHEIROS DA CRIANÇA NAS BRINCADEIRAS:
( )ADULTO ( )CRIANÇAS MAIS NOVA ( )CRIANÇA MAIS VELHA ( )CRIANÇA DA MESMA
IDADE
__________________________________________________________________________

DISTRAÇÕES PREFERIDAS:
( ) TELEVISÃO ( ) MÚSICA ( ) LEITURA ( ) VÍDEO GAME ( ) CELULAR
( ) OUTROS ______________________________________

ATITUDES SOCIAIS PREDOMINANTES:

( ) OBEDIENTE ( ) INDEPENDENTE ( ) COMUNICATIVO ( ) AGRESSIVO ( ) PASSIVO ( )
DEPENDENTE ( ) COOPERADOR

(82) 9 8856-0189 @PSIJULIABEATRIZ

 Júlia Beatriz Conceição Gurgel Amaral
Psicóloga Clínica e Escolar - CRP 15/7343

EMOCIONAIS:
( ) ALEGRE ( ) SEGURO ( ) ANSIOSO ( ) TRANQUILO ( ) EMOTIVO ( ) QUEIXOSO ( )
RAIVOSO ( ) TRISTE ( ) PREOCUPADO ( ) MEDROSO ( ) TÍMIDO ( ) EXCITADO ( )
DESLIGADO ( ) INQUIETO

SONO:
( )INSÔNIA ( )PESADELO ( )HIPERSONIA {EXCESSO DE SONO}
( )DORME SOZINHO ( )DORME COM OS PAIS ( )DIVIDE O QUARTO {SE SIM, COM QUEM?
_______________}

COMO SÃO DADOS OS LIMITES?

( )CASTIGO ( )AGRESSÃO EMOCIONAL ( )PUNIÇÃO FÍSICA
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________

COMO A CRIANÇA REAGE, QUANDO CONTRARIADA?

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________

9. SAÚDE
APRESENTA ALGUM PROBLEMA NEUROLÓGICO? ( )S ( )N __________________________

POSSUI HISTÓRICO DE DOENÇA MENTAL OU TRANSTORNO MENTAL? ( )S ( )N

___________________________________

É ACOMPANHADA POR MÉDICO OU OUTRO PROFISSIONAL DE SAÚDE? ( )S ( )N

___________________________________

MACEIÓ-AL, _____/______/________

___________________________________ ___________________________________
PSICÓLOGA RESPONSÁVEL

(82) 9 8856-0189 @PSIJULIABEATRIZ