Ficha de Anamnese

Nome:_______________________________________ D.Nasc.:____/____/____

Fone: ___________ Peso:________Kg. Estatura:________m.

Qual seu objetivo?

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Pratica Atividade Física?  Sim  Não

Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:

 Problemas cardíacos  Problemas pulmonares  Tonturas
 Hipertensão  Bronquite  Asma
 Colesterol elevado  Glicose elevada  Diabetes
 Convulsões  Fratura óssea  Cirurgia
 Dor de cabeça frequente  Gestação ________________________________

Avaliação pela MTC

 Coração – Intestino Delgado (Abertura: Face; Manifestação: Língua; Emoção: Ansiedade sem causa,
eurofia, depressão e oscilações de humor). Perguntar sobre sono, transpiração e alegria.
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 Baço/pâncreas – Estômago (Abertura: Boca; Manifestação: Lábios; Emoção: Preocupação, manias).

Perguntar sobre alimentação e fezes.
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 Pulmão – Intestino Grosso (Abertura: Nariz; Manifestação: Pêlos e Pele; Emoção: Tristeza, melancolia).
Perguntar sobre alergias, transpiração, relações familiares e desapego.
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 Rim – Bexiga (Abertura: Ouvidos; Manifestação: Cabelos; Emoção: Medo). Perguntar sobre dentes,
ossos, dor na coluna, zumbido, tinido, doenças cônicas.
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 Fígado – Vesícula Biliar (Abertura: Olhos; Manifestação: Unhas; Emoção: Raiva). Perguntar sobre sono
de 1 às 3h da manhã, reatividade.
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Meridianos e pontos específicos quanto as queixas:

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