QUETIONÁRIO DE RASTREAMENTO METABÓLICO (últimos 30 dias)

Avalie cada sintoma e dê um valor de 0 a 4, de acordo com a sua freqüência, severidade

Nome: _____________________________________________________________Idade: _____ Data: _____ / _____ / _____
Escala de Pontos: 0 Nunca ou quase nunca teve o sintoma
1 Ocasionalmente teve, efeito não foi severo
2 Ocasionalmente teve, efeito foi severo
3 Frequentemente teve, efeito não foi severo
4 Frequentemente teve, efeito foi severo


CABEÇA TRATO DIGESTIVO

_____ Dor de cabeça _____ Náuseas, vômitos
_____ Sensação de desmaio _____ Diarréia
_____ Tonturas _____ Constipação, prisão de ventre
_____ Insônia _____ Sente-se inchado, com abdome distendido
Total _____ _____ Arrotos e/ou gases intestinais
_____ Azia
OLHOS _____ Dor de estômago ou intestinal
_____ Lacrimejantes ou coçando Total _____
_____ Inchados, vermelhos ou com cílios colando
_____ Bolsas ou olheiras abaixo dos olhos ARTICULAÇÕES/MÚSCULOS
_____ Visão borrada ou em túnel _____ Dores articulares
(não inclui miopia ou astigmatismo) _____ Artrite/artrose
Total _____ _____ Rigidez ou limitação dos movimentos
_____ Dores musculares
OUVIDOS _____ Sensação de fraqueza ou cansaço
_____ Coceira Total _____
_____ Dores de ouvido, infecções auditivas
_____ Retirada de secreção com pus do ouvido ENERGIA/ATIVIDADE
_____ Zunido, perda da audição _____ Fadiga, moleza
Total _____ _____ Apatia, letargia
_____ Hiperatividade
NARIZ _____ Dificuldade em descansar, relaxar
_____ Entupido Total _____
_____ Problemas de seios nasais (sinusite)
_____ Corrimento nasal, espirros, lacrimejamento e MENTE
coceira nos olhos (todos juntos) _____ Memória ruim
_____ Ataques de espirros _____ Confusão mental, compreensão ruim
_____ Excessiva formação de muco _____ Concentração ruim
Total _____ _____ Fraca coordenação motora
_____ Dificuldade em tomar decisões
BOCA/GARGANTA _____ Fala com repetições de sons ou palavras, com
_____ Tosse crônica várias pausas involuntárias
_____ Frequente necessidade de limpar a garganta _____ Pronuncia palavras de forma indistinta, confusa
_____ Dor de garganta, rouquidão ou perda da voz _____ Problemas de aprendizagem
_____ Língua, gengiva ou lábios inchados/descoloridos Total _____
_____ A'as
Total _____ EMOÇÕES
_____ Mudanças de humor
PELE _____ Ansiedade, medo, nervosismo
_____ Acne _____ Raiva, irritabilidade, agressividade
_____ Feridas que coçam, erupções ou pele seca _____ Depressão
_____ Perda de cabelo Total _____
_____ Vermelhidão, calorão
_____ Suor excessivo OUTROS
Total _____ _____ Frequentemente doente
_____ Frequente ou urgente vontade de urinar
CORAÇÃO _____ Coceira genital ou corrimento
_____ Batidas irregulares ou falhando Total _____
_____ Batidas rápidas demais
_____ Dor no peito Total Geral _____
Total _____
Observações adicionais que você queira relatar, algo que não foi
PULMÕES mencionado no questionário acima:
_____ Congestão no peito ______________________________________________________________
_____ Asma, bronquite ______________________________________________________________
_____ Pouco fôlego ______________________________________________________________
_____ Dificuldade para respirar ______________________________________________________________
Total _____ ______________________________________________________________

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