Caroline Raphaelli

Alimentação saudável
Ficha de Anamnese
Nome: ___________________________________________________________________________________________
Gênero: _________________ Idade: ______________ E-mail:___________________________________________
Peso atual: _________________ Altura: _________________ Idade: _____________________________________
Endereço:_________________________________________________________________ CEP: __________________

Objetivo da Consulta: ____________________________________________________________________________

Histórico Clínico
Diabetes Hipertensão
Gastrite Triglicérides
Dislipidemia Colite
Doença Renal Crônica Doenças Cardiovasculares
Doenças Respiratórias Problemas de circulação
Hipotireoidismo Hipertireoidismo
Depressão Ansiedade
Transtornos Alimentares Outros: ______________________________________

Dores de Cabeça Nunca tive Ocasionalmente Frequentemente

Tontura Nunca tive Ocasionalmente Frequentemente
Olhos lacrimejando Nunca tive Ocasionalmente Frequentemente
Visão Borrada Nunca tive Ocasionalmente Frequentemente
Nariz Entupido Nunca tive Ocasionalmente Frequentemente
Zumbido no Ouvido Nunca tive Ocasionalmente Frequentemente
Constipação Nunca tive Ocasionalmente Frequentemente
Alergias Nunca tive Ocasionalmente Frequentemente
Aftas Nunca tive Ocasionalmente Frequentemente
Perda de Cabelo Nunca tive Ocasionalmente Frequentemente
Falta de Ar Nunca tive Ocasionalmente Frequentemente
Insônia Nunca tive Ocasionalmente Frequentemente

Perda de peso? sim não Quantos kg? ______________________________________

Ganho de peso? sim não Quantos kg? ______________________________________
Fumante? sim não Frequência: ______________________________________
Bebida alcoólica? sim não Frequência: ______________________________________
Atividade Física? sim não Qual? _____________________________________________
Quantidade de horas de mais que 9 horas entre 7 e 9 horas
sono? entre 4 e 7 horas menos que 4 horas
Qualidade do sono? boa média ruim
O que você costuma comer no seu CAFÉ DA MANHÃ?
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

O que você costuma comer no seu ALMOÇO?

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

O que você costuma comer no seu LANCHE DA

TARDE?
______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

O que você costuma comer na sua JANTA?

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Padrão Alimentar
Possui alergia a algum alimento? sim não
Quais? ______________________________________________________________________________________________

Liste aqui alimentos que você não abre mão:

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Liste aqui alimentos que você não gosta:

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Dificuldades referentes à sua alimentação (Qual sua

maior dificuldade)?
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Observações:
______________________________________________________________________________________________________

Todos o dados contidos neste formulário estão protegidos sob sigilo profissional.

Eu ____________________________________ declaro que as informações acima são verdadeiras.

Guarulhos, _______/_______/_______ Ass: ______________________________