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Questionário de diagnóstico de voz transgênero

Nome: ________________________________ Data Médico de referência:______________________

de Nascimento: ___________________________
Endereço: ________________________________ Número de telefone: _______________________
_______________________________________ E-mail: ______________________________

Qual é o seu objetivo em relação à terapia de voz: ________________________________

________________________________________________________________________________ Você já teve um
distúrbio de voz ou condições médicas pré-existentes?:
_________________________________________________________________

História:
Ocupação: _____________________________________________________________________ Quando
você decidiu fazer essa mudança?
Você está tomando algum medicamento ou hormônio? SIM NÃO Se sim, liste. Se não, você planeja fazer
algum no futuro? __________________________________________________
Você já fez ou pretende fazer uma cirurgia de redesignação sexual? SIM NÃO explique:
_____________________________________________________________________ Você já consultou
algum profissional no passado? SIM NÃO
explique: _____________________________________________________________________ Você já fez
terapia de voz no passado para feminilizar sua voz? SIM NÃO
explique: _____________________________________________________________________ Você já
tentou feminilizar sua voz por conta própria? SIM NÃO
explicar: ____________________________________________________________________
Que tipo de experiências sociais/status de transição você está tendo? (por exemplo, que porcentagem você diria que
está em seu papel feminino e que porcentagem você gasta no papel masculino?)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Descreva sua transição com suas próprias palavras _______________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Em uma escala de 1 a 7, sendo 1 uma voz muito masculina e 7 uma voz muito feminina, avalie sua voz. voz
masculina voz feminina
1 2 3 4 5 6 7

Quais são seus hobbies e interesses? _______________________________________________ Em que

contexto você está mais preocupado com o seu discurso?
Telefone Cara a cara Trabalhar

Família Amigos estranhos

1
por favor, verifiquetodosos seguintes sintomas que se aplicam a você:
Respiração Voz muito alta Gosto amargo ou
Rugosidade Voz muito suave metálico após acordar
Qualidade de voz grave Apenas sussurro (perda total Tosse repentina após
Qualidade de voz áspera da voz) deitado
Qualidade de voz rouca Esforçando-se para falar pigarro crônico Tosse
Qualidade de voz áspera Fadiga vocal crônica
voz trêmula Dor de garganta Halitose
voz instável Nasalidade Pior voz ao acordar
Quebras de voz Respiração ruidosa
Intervalos de arremesso Excesso de muco na garganta Gotejamento pós-nasal
Voz muito alta Sensação de corpo estranho na aumentado ou crônico
Voz muito baixa ou profunda garganta Cárie dentária
Dificuldade em falar alto Azia Bronquite crônica
Dificuldade em falar baixinho Indigestão

Você sente que é preciso esforço para falar? SIM NÃO Se sim, explique quando isso ocorre e quanto
tempo dura_______________________________________________________
Você pode ser ouvido acima do ruído ambiente? SIM NÃO Os
outros costumam pedir para você repetir? SIM NÃO
Com que frequência você apresenta sintomas de refluxo? Diário Semanalmente Por mês
Quando ocorre o refluxo, como você o trata?
Você tem alguma dor e/ou tensão na mandíbula, pescoço ou ombros? SIM NÃO Se sim, por favor, circule um para descrever:
dor aguda e lancinante, dor muscular incômoda ou dor crua
Você já fez cirurgia para esta ou qualquer outra condição relacionada à voz? SIM NÃO
Em caso afirmativo, liste as datas, local, terapeutas e resultados da terapia. ________________________
Você já teve algum problema de engasgo ou deglutição? SIM NÃO Em caso afirmativo, explique com que frequência, quando e
com que consistências de comida ou bebida.________________________________
Você sente dor ao engolir? SIM NÃO
Você fez alguma cirurgia recente? SIM NÃO Se sim, explique._______________________
_______________________________________________________________________ Você teve alguma lesão recente no
pescoço?- SIM NÃO Em caso afirmativo, explique. _________________
________________________________________________________________________________ Você já trabalhou perto de
vapores tóxicos (gás, tintas, produtos químicos)? SIM NÃO Se sim, por favor
explique______________________________________________________________
Liste os problemas neurológicos atuais (diagnósticos e datas).________________________________
_____________________________________________________________________________ Você tem uma perda
auditiva conhecida (diagnosticada)? SIM NÃO Se sim, você usa ou já usou aparelho auditivo?
SIM NÃO

História Social:
Circule um: eu sou casado
solteiro viúva
Você mora sozinho? SIM NÃO Se não, com quem?________________________________ 2
Você tem filhos? SIM NÃO Em caso afirmativo, liste quantos e se você
tem netos.________________________________________________
Por favor, liste seu nível de educação. __________________________________________________

Saúde Médica Geral:

Artrite Pressão alta Depressão
Asma (início no adulto/ Doença renal/bexiga Problemas de sangramento

infância) Doença hepática AVC

Bronquite Doença pulmonar Distúrbios gastrointestinais (hérnia

Açúcar no sangue (alto/baixo) Doença articular/óssea úlceras, colites, etc.)

Diabetes (início na idade adulta/ Tuberculose sinusite
infância) Câncer Distúrbio Endócrino
dores de cabeça Doença da tireóide
Doença cardíaca Distúrbios Neurológicos
Outro:_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________
Você tem alergia a alimentos? Drogas? Ambientes? _________________________________
________________________________________________________________________________ Uso
Vocal:
* Responda às seguintes perguntas usando esta escala: 0 = nenhum, 1 = abaixo da média, 2 = médio, 3 = acima da
média.
Você grita (não necessariamente com raiva, por exemplo, em um evento esportivo ou enquanto trabalha em um ambiente
barulhento)? 0123
Você levanta a sua voz (por exemplo, parentalidade, chamando de sala em 0 1 2 3
sala, etc)? Você fala por longos períodos de tempo sem pausa (professor ou 0 1 2 3
cantor)? Você é um “falador”? 0 1 2 3
Você limpa a garganta? 0 1 2 Você 3
tosse? 0 1 2 3
Você canta? 0 1 2 Com que 3 Se sim, explique.________________________________
frequência você usa o telefone 0123
Você faz imitações, vozes de personagens ou efeitos sonoros incomuns? 0 12 3

Em caso afirmativo, explique.________________________________________________________________ Por favor,

liste quaisquer hobbies ou atividades que você goste.________________________________________ Você
resmunga quando se exercita? SIM NÃO
Você fala quando está estressado? SIM/
NÃO Você fala quando está cansado? SIM/
NÃO Você fala baixo? SIM NÃO
Você fala em um tom alto? SIM NÃO
Você fala quando está doente com algum tipo de infecção respiratória superior? SIM NÃO

3
Higiene Vocal:
Qual é o seu peso atual? _____ libras
Por favor, liste quanto do seguinte você bebe em onças por dia.1 xícara/copo = 8 oz.
Água____ Café______ Chá________ Refrigerante______ Bebidas energéticas______ Leite_______
Sucos________ Bebidas esportivas______ Outros (especifique)___________
Eu bebo bebidas alcoólicas (circule uma) diário semanalmente raramente nunca
Quantidade em onças: Beer_____ Wine______ Liquor _________
Você está usando produtos de tabaco atualmente? SIM/NÃO Se sim, de que tipo_______________________
Quanto (embalagens/latas/etc.) por dia? ______ Por quanto tempo?_______________________

Você já usou produtos de tabaco no passado? SIM/NÃO Se sim, de que tipo_____________________

Quanto (embalagens/latas/etc.) por dia? ______ Por quanto tempo? _______________________
Data de cessação____________
Você está exposto ao fumo passivo? SIM/NÃO Se sim, explique.____________________ Você
usa produtos que contêm mentol? SIM/NÃO Se sim, por favor liste._______________________
Você toma suplementos de vitamina C? SIM/NÃO Se sim, indique a quantidade (mg) por
dia. ________ _______________________________________________________________________ Você usa
drogas recreativas? SIM/NÃO Se sim, liste o tipo, quantidade e frequência. ______
________________________________________________________________________________

Por favor, liste os medicamentos atuais (de venda livre e receita médica).
Medicamento
1. ____________________________
2. ____________________________
3. ____________________________
4. ____________________________
5. ____________________________
6. ____________________________
7. ____________________________
8. ____________________________
9. ____________________________
10. ____________________________
_______NENHUM
Doença
por __________________________ por
____________________________ por
__________________________ por
____________________________ por
____________________________ por
__________________________ por
__________________________ por
__________________________ por
__________________________ por
__________________________

Você gostaria que este relatório fosse enviado a qualquer pessoa que não fosse o médico de referência? Em caso
afirmativo, liste o nome e as informações de contato. _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

______________________________________ _______________________
Assinatura do paciente Data

4
 ÍNDICE DE SINTOMAS DE REFLUXO (RSI)

POR FAVOR, AVALIE COMO OS SEGUINTES PROBLEMAS TE AFETARAM NO ÚLTIMO MÊS,

USANDO UMA ESCALA DE ZERO A CINCO, ONDE:

0= SEM PROBLEMAE5=PROBLEMA GRAVE.

1. Rouquidão ou problema de voz 012345

2. Limpando a garganta 012345

3. Excesso de muco na garganta ou gotejamento pós-nasal 012345

4. Dificuldade em engolir alimentos, líquidos ou comprimidos 012345

5. Tosse depois de comer ou depois de se deitar 012345

6. Dificuldades respiratórias ou episódios de engasgo 012345

7. Tosse incômoda ou irritante 012345

8. Sensações de algo preso na garganta ou 012345

um nó na garganta
9. Azia, dor no peito, indigestão ou ácido 012345

estomacal subindo

TOTAL:__________

Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Validade e confiabilidade do índice de sintomas de refluxo (RSI).
Voz J. 2002 jun;16(2):274-7.

5
 ÍNDICE DE HANDICAP DE VOZ

Nome:___________________________________ Data:____________

Eu preciso do uso ativo da minha voz principalmente para A ser preenchido pela Equipe de Voz
□A.minha profissão (professor, pastor, advogado, etc)
□B. atividades fora do trabalho (coaching, comunidade, etc) P Spk □
□C. conversa normal do dia a dia VPL □
Eu preciso do uso ativo da minha voz para cantar principalmente para: VHI F=______
□A. minha profissão (cantora – renda primária, estudante de canto) P=______
□B. atividades fora do trabalho (coral/coro, cantor/banda) E=______
□C. nenhuma das anteriores. Eu não canto.
Total = ______

P cantar □
Eu classificaria meu grau de loquacidade da seguinte forma: (circule a resposta) R Cante □
1 2 3 4 5 6 7
Quieto Média Extremamente

Ouvinte Locutor Falante

Instruções: Estas são afirmações que muitas pessoas têm usado para descrever suas vozes e os efeitos de suas vozes
em suas vidas. Circule a resposta que indica com que frequência você tem a mesma experiência.

0=nunca 1=Quase nunca 2= Às vezes 3=Quase sempre 4=Sempre

Parte SE

1. Minha voz torna difícil para as pessoas me ouvirem. 01234

2. As pessoas têm dificuldade em me entender em uma sala barulhenta. 01234
3. Minha família tem dificuldade em me ouvir quando eu os chamo pela casa. 01234
4. Uso o telefone com menos frequência do que gostaria. 01234
5. Costumo evitar grupos de pessoas por causa da minha voz. 01234
6. Falo com menos frequência com amigos, vizinhos ou parentes por causa da minha voz. 01234
7. As pessoas me pedem para repetir quando falo cara a cara. 01234
8. Minhas dificuldades de voz restringem minha vida pessoal e social. 01234
9. Sinto-me excluído das conversas por causa da minha voz. 01234
10. Meu problema de voz me faz perder renda. 01234

Parte II-P

6
1. Fico sem ar quando falo. 01234
2. O som da minha voz varia ao longo do dia. 01234
3. As pessoas perguntam: “O que há de errado com sua voz?” 01234
4. Minha voz soa áspera e seca. 01234
5. Sinto como se tivesse que me esforçar para produzir a voz. 01234
6. A clareza da minha voz é imprevisível. 01234
7. Tento mudar minha voz para soar diferente. 01234
8. Eu me esforço muito para falar. 01234
9. Minha voz piora à noite. 01234
10. Minha voz “falta” no meio da fala. 01234

Parte III-E

1. Fico tenso quando falo com outras pessoas por causa da minha voz. 01234
2. As pessoas parecem irritadas com a minha voz. 01234
3. Acho que outras pessoas não entendem meu problema de voz. 01234
4. Meu problema de voz me incomoda. 01234
5. Sou menos extrovertido por causa do meu problema de voz. 01234
6. Minha voz me faz sentir deficiente. 01234
7. Sinto-me aborrecido quando as pessoas me pedem para repetir. 01234
8. Sinto-me envergonhado quando as pessoas me pedem para repetir. 01234
9. Minha voz me faz sentir incompetente. 01234
10. Tenho vergonha do meu problema de voz. 01234

The Voice Handicap Index (VHI): Desenvolvimento e Validação Jacobsen

B, Johnson A, Grywalski C, Silbergleit A, Jacobson G, Benninger M
American Journal of Speech-Language Pathology, Vol 6(3), 66-70, 1997

7
8
 Consentimento para realizar videoestroboscopia

Nome do cliente: ________________________________________________

Consinto e autorizo a realização de videoestroboscopia para avaliação da estrutura e

funcionamento das pregas vocais no Fort Worth ENT.

Inicial: _____

Eu concordo com a administração de anestésico tópico, se necessário. Não tenho alergias conhecidas e/ou condições
médicas que proíbam o uso de anestésicos tópicos.

Inicial: _____

A natureza e finalidade dos procedimentos e os riscos potenciais envolvidos foram explicados para mim. Os riscos potenciais
incluem reação alérgica ao anestésico tópico, sangramento (somente endoscopia transnasal) e/ou desconforto temporário.
Nenhuma garantia ou garantia foi dada por ninguém quanto aos resultados que podem ser obtidos.

Inicial: _____

Entendo que todas as informações referentes aos serviços do Fort Worth ENT são mantidas em sigilo e serão disponibilizadas a
outros profissionais somente depois que eu assinar um formulário de autorização para enviar/liberar informações.

Inicial: _____

Fort Worth ENT pode participar de projetos de pesquisa e mídia social para expandir o conhecimento dos resultados clínicos no
tratamento e avaliação de voz e distúrbios da voz. Além disso, entendo que as fitas de áudio e/ou vídeo das sessões e outras
informações de caso podem ser usadas nesses projetos de pesquisa. Se eu optar por não ter minhas informações incluídas em
pesquisas e projetos de mídia social, não preciso rubricar aqui.

Inicial: _____

_____________________________________________ ____________________
Assinatura do Cliente/Pai ou Responsável Data Assinada