Anamnese

Fonoaudiológica
- Idoso
Bases do desenvolvimento humano 2
 Discentes

Alanna Alice Daiane Ewila

Farias Rodrigues Duarte Alves
 Discentes

Fábio Josiele Luana

Maria Farias
Identificação
NOME: _______________________________________________________________
IDADE: _______________________________________________SEXO:__________
ENDEREÇO: __________________________________________________________
TELEFONE: ___________________________________________________________
ENCAMINHADO POR: ________________________________________________
PROFISSÃO/OCUPAÇÃO: ____________________________________________
ESCOLARIDADE: _____________________________________________________
2. MOTIVO DA CONSULTA:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

3. ANTECEDENTES:

JÁ FUMOU/FUMA?
( ) SIM ( ) NÃO

INGERIU BEBIDAS ALCOÓLICAS?

( ) SIM ( ) NÃO
4. HISTÓRICO

PASSOU POR ALGUM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO?

( ) SIM ( ) NÃO
QUAIS?_____________________________________________________________

TEM ALGUMA DOENÇA/COMORBIDADES?

( ) SIM ( ) NÃO
QUAIS?_____________________________________________________________

FAZ USO DE ALGUM MEDICAMENTO OU DROGAS?

( ) SIM ( ) NÃO
QUAIS?_____________________________________________________________
TEM ALGUMA ALERGIA? SE SIM, QUAL?
___________________________________________________________________

TOMOU TODAS AS VACINAS NECESSÁRIAS?

( ) SIM ( ) NÃO

JÁ PASSOU POR ALGUM TRATAMENTO PRÉVIO?

( ) SIM ( ) NÃO
QUAL?______________________________________________________________

FAZ USO DE PRÓTESES DENTÁRIA?

( ) SIM ( ) NÃO
5. AUTOPERCEPÇÃO

COMO CLASSIFICA SUA ALIMENTAÇÃO?

( ) SAUDÁVEL ( ) NÃO SAUDÁVEL

PERCEBEU REDUÇÃO NA SALIVA?

( ) SIM ( ) NÃO

PERCEBEU PERDA DE MASSA MUSCULAR?

( ) SIM ( ) NÃO

PERCEBEU REDUÇÃO NA SUA ALTURA?

( ) SIM ( ) NÃO
6. ASPECTOS PSICOSSOCIAIS

VOCÊ SE SENTE TRISTE?

( ) SIM ( ) NÃO

FICA ANSIOSA FACILMENTE?

( ) SIM ( ) NÃO

FICA FRUSTRADA QUANDO AS COISAS NÃO SAI COMO PLANEJADO?

( ) SIM ( ) NÃO

GOSTA DE RECEBER VISITA?

( ) SIM ( ) NÃO

PARTICIPA DE ALGUMA ATIVIDADE FORA DE CASA?

( ) SIM ( ) NÃO
QUAL?______________________________________________________________
ANAMNESE
MOTRICIDADE
OROFACIAL
1. ALIMENTAÇÃO:

QUAL A ALIMENTAÇÃO QUE COSTUMA COMER?

_________________________________________________________________

COME ALIMENTOS COM POUCA QUANTIDADE DE SAL?

SIM ( ) NÃO ( )

OS ALIMENTOS QUE CONSOME SÃO EM PEQUENAS PORÇÕES?

SIM ( ) NÃO ( )

SENTE VONTADE DE COMER?

SIM ( ) NÃO ( )
1. ALIMENTAÇÃO:

TEVE ALGUMA PERDA DE PESO ATUALMENTE?

SIM ( ) NÃO ( )

TEM SENTIDO DOR OU DESCONFORTO PARA ABRIR A BOCA E

FECHAR?
SIM ( ) NÃO ( )

JÁ TEVE ALGUM EPISÓDIO DE TOSSE, PIGARRO OU ENGASGO

PARA ENGOLIR?
SIM ( ) NÃO ( )
2. HISTÓRIA ODONTOLÓGICA

ATUALMENTE POSSUI ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE BUCAL,

COMO DOR DE DENTE OU FERIDAS NA BOCA?
( ) SIM ( ) NÃO

JÁ PASSOU POR ALGUMA CIRURGIA OU TRATAMENTO

DENTÁRIO ANTERIORMENTE? SE SIM, QUAIS FORAM?
( ) SIM ( ) NÃO
TEM ALGUMA DIFICULDADE EM MASTIGAR, ENGOLIR OU FALAR
DEVIDO A PROBLEMAS DENTÁRIOS OU A PRÓTESES MAL
AJUSTADAS?
( ) SIM ( ) NÃO
JÁ TEVE OU TEM ALGUMA DOENÇA QUE PODE AFETAR A SAÚDE
BUCAL, COMO DIABETES, HIPERTENSÃO OU OSTEOPOROSE?
( ) SIM ( ) NÃO
2. HISTÓRIA ODONTOLÓGICA

COM QUE FREQUÊNCIA VAI AO DENTISTA? QUANDO FOI SUA

ÚLTIMA VISITA?

________________________________________________________________
3. ATIVIDADE DE VIDA DIÁRIA

SE ALIMENTA NO MESMO AMBIENTE QUE FAMÍLIA?

( ) SIM ( ) NÃO

CONSEGUE ALIMENTAR SOZINHO?

( ) SIM ( ) NÃO

REALIZA A ESCOVAÇÃO DOS DENTES E A HIGIENE BUCAL SOZINHO?

( ) SIM ( ) NÃO

QUANTAS VEZES É REALIZADA A ESCOVAÇÃO BUCAL? TEM O

HÁBITO DO USO DO FIO DENTAL?
____________________________________________________________________
4. AUTOPERCEPÇÃO
POSSUI SATISFAÇÃO COM A MASTIGAÇÃO?
( ) SIM ( ) NÃO
TEM DIFICULDADE OU DOR PARA MASTIGAR OU ENGOLIR OS
ALIMENTOS?
( ) SIM ( ) NÃO
TEM INCÔMODO OU INSEGURANÇA QUANDO SE ALIMENTA?
( ) SIM ( ) NÃO
TEM ESCAPE DE ALIMENTOS PELA BOCA DURANTE A MASTIGAÇÃO?
( ) SIM ( ) NÃO
MASTIGA DE UM LADO DA BOCHECHA OU DOS DOIS LADOS?
( ) SIM ( ) NÃO
4. AUTOPERCEPÇÃO
SENTE CANSAÇO AO MASTIGAR OS ALIMENTOS?
( ) SIM ( ) NÃO
FICA ALGUM RESTO DE COMIDA NA BOCA APÓS A
ALIMENTAÇÃO?
( ) SIM ( ) NÃO
SENTE O SABOR DOS ALIMENTOS?
( ) SIM ( ) NÃO
SENTE A TEMPERATURA DOS ALIMENTOS?
( ) SIM ( ) NÃO
COSTUMA MORDER A LÍNGUA OU A BOCHECHA NA
MASTIGAÇÃO?
( ) SIM ( ) NÃO
ANAMNESE
VOZ
1.HISTÓRICO

ALGUÉM JÁ APRESENTOU ALGUM DISTÚRBIO OU PROBLEMA

VOCAL NA FAMÍLIA?
SIM ( ) NÃO ( )

VOCÊ JÁ APRESENTOU ALGUM DISTÚRBIO OU PROBLEMA

VOCAL?
SIM ( ) NÃO ( )

VOCÊ TEM ALGUM PROBLEMA RESPIRATÓRIO?

SIM ( ) NÃO ( )

VOCÊ TÊM REFLUXO GASTROESOFÁGICO? EXEMPLO: SENTE

FREQUENTEMENTE SENSAÇÃO DE QUEIMAÇÃO NO ESTÔMAGO
OU QUE O ALIMENTO ESTÁ VOLTANDO?
SIM ( ) NÃO ( )
2. AUTOPERCEPÇÃO

SENTE SUA VOZ ROUCA?

SIM ( ) NÃO ( )

ACHA QUE SUA VOZ É INSTÁVEL?

SIM ( ) NÃO ( )

COMO CLASSIFICA A SUA VOZ?

FORTE( ) FRACA( ) NORMAL( )

VOCÊ ACHA QUE ESTÁ FALANDO:

DEVAGAR( ) RÁPIDO( ) NORMAL( )
ACHA QUE FAZ MUITAS PAUSAS PARA RESPIRAR QUANDO
ESTÁ FALANDO?
SIM ( ) NÃO ( )

SENTE DIFICULDADE EM FALAR NA HORA DE

CONVERSAR/INTERAGIR?
SIM ( ) NÃO ( )

ACHA QUE SUA VOZ ENVELHECEU?

SIM ( ) NÃO ( )

VOCÊ SENTE DOR OU INCÔMODO AO FALAR?

SIM ( ) NÃO ( )
VOCÊ PIGARREIA?
SIM ( ) NÃO ( )

SENTE QUE A SUA GARGANTA VIVE SECA?

SIM ( ) NÃO ( )

3. ASPECTOS GERAIS:

VOCÊ USA/JÁ USOU A VOZ PARA CANTAR?

SIM ( ) NÃO ( )

VOCÊ USA/JÁ USOU A VOZ PROFISSIONALMENTE?

SIM ( ) NÃO ( )

VOCÊ FAZIA/FAZ ABUSO VOCAL? COMO GRITAR MUITO?

SIM ( ) NÃO ( )
3. ASPECTOS GERAIS

EM MOMENTOS DE ESTRESSE OU ANSIEDADE A SUA VOZ

MUDA?
SIM ( ) NÃO ( )

AS PESSOAS PEDEM PARA VOCÊ REPETIR O QUE FALOU?

SIM( ) NÃO( ) ÀS VEZES( )
ANAMNESE
LINGUAGEM
1. HISTÓRICO

VOCÊ ESQUECE MUITO DAS INFORMAÇÕES DADAS A POUCO

TEMPO?
SIM ( ) NÃO ( )

VOCÊ SE RECORDA DA SUA INFÂNCIA?

SIM ( ) NÃO ( )

SENTE FACILIDADE EM RECONHECER AS PESSOAS?

SIM ( ) NÃO ( )

VOCÊ SE COMUNICA MUITO COM SUA FAMÍLIA?

SIM ( ) NÃO ( )

EXISTE ALGUMA ATIVIDADE DA SUA ROTINA QUE VOCÊ NÃO

CONSEGUE REALIZAR SOZINHA?
SIM ( ) NÃO ( )
CONSEGUE DIZER O DIA, MÊS E O ANO?
SIM ( ) NÃO ( )

APRESENTA PROBLEMAS PARA ENCONTRAR O CAMINHO DE

LUGARES FAMILIARES?
SIM ( ) NÃO ( )

CONSEGUE RESOLVER PROBLEMAS QUE A MAIORIA NÃO

CONSEGUE?
SIM ( ) NÃO ( )
2. AUTOPERCEPÇÃO

VOCÊ SE SENTE ANSIOSA/NERVOSA AO FALAR COM PESSOAS

QUE NÃO SÃO DO SEU CONVÍVIO?
SIM ( ) NÃO ( )

HOUVE AUMENTO DE IRRITABILIDADE/AGRESSIVIDADE?

SIM ( ) NÃO ( )

VOCÊ ACHA QUE ESQUECE MUITO DAS PALAVRAS DURANTE

UM DIÁLOGO?
SIM ( ) NÃO ( )
ANAMNESE
AUDIOLÓGICA
1. HISTÓRICO AUDIOLÓGICO
VOCÊ UTILIZA ALGUM APARELHO DE AMPLIFICAÇÃO SONORA?
SIM ( ) NÃO ( )

NA SUA FAMÍLIA POSSUI HISTÓRICO DE PERDA AUDITIVA?

SIM ( ) NÃO ( )

VOCÊ FEZ EXAME AUDITIVO RECENTEMENTE, SE SIM, QUAL O

RESULTADO?
SIM ( ) NÃO ( )
______________________________________________________________
VOCÊ FICA EXPOSTO A RUÍDOS COMO SONS ALTOS DIARIAMENTE?

SIM ( ) NÃO ( )
VOCÊ JÁ TEVE PROBLEMAS DE AUDIÇÃO NO PASSADO?
SIM ( ) NÃO ( )

VOCÊ SE SENTE TONTO EM DIVERSAS SITUAÇÕES? SE SIM,

QUAIS? ___________________________________________________
SIM ( ) NÃO ( )

VOCÊ TEM ZUMBIDO?

SIM ( ) NÃO ( ) AS VEZES ( )

VOCÊ TEM DORES DE OUVIDO DIARIAMENTE?

SIM ( ) NÃO ( )

VOCÊ TEM SENSIBILIDADE A SONS ALTOS?

SIM ( ) NÃO ( )
2. AUTOPERCEPÇÃO
VOCÊ ACHA QUE ESCUTA BEM?
SIM ( ) NÃO ( )

VOCÊ ACHA QUE ESCUTA MELHOR EM UMA DETERMINADA

ORELHA DO QUE OUTRA ?
SIM ( ) NÃO ( )

VOCÊ TEM DIFICULDADE EM COMPREENDER O QUE AS

PESSOAS ESTÃO FALANDO? SIM ( ) NÃO ( )

VOCÊ CONSEGUE CONVERSAR COM AS PESSOAS

NORMALMENTE OU PRECISA PEDIR PARA QUE ELAS FIQUEM
REPETINDO O QUE DISSE?
SIM ( ) NÃO ( )
OBRIGADO
PELA ATENÇÃO!