MANEJO DAS VIAS

AÉREAS
Pedro Mendes
Entendendo o problema
Entendendo o problema
Não é só pela falta do anestesista!

208 IOTs

Anesthesiology. 2018 May 22 (Ahead of print)

Não intubar não é uma opção...

13/297 = 4%
(é passível de não IOT)

Anesthesiology 1995, 82:367-376

Dificuldade é comum

Via Aérea Difícil 10,3%

Anesthesiology 2011;114(1):42-
8.
E complicações são frequentes

253 intubações

Crit Care Med 2006; 34:2355–2361.

 39% 136 intubações

19%

9,6%
7,4%
5,9%

Qualquer IOT
Hipoxemia Hipotensão Aspiração
Complicação esofágica
Maior risco de complicações:
- Operador não experiente
- Múltiplas tentativas
ICM 2008; 34:1835–1842.
 Além disso, perseverança não é bom...

6.273 IOTs ➝ 1.151 IOTs resgate

Taxa de sucesso na IOT de resgate de acordo com o número tentativas prévias

81%
71%
67%

Scand J Trauma Resucv Emerg Med. 2015; 23: 5.

 Muito pelo contrário...

1.9 x 22% 1.6 x 21%

11.8 x 70%
0.8 x 13% 0.7 x 11%

Anesth analg 2004;99:607–13.

Prevendo o caos...
IOT por obrigação
(caminho sem volta)

Alta incidência de VAD

Incidência de
complicações mais alta
do que qualquer outro
procedimento na UTI

Múltiplas tentativas
é perigoso
Treinar ajuda...
a ter sucesso

Necessários 50-60 x
Anesth Analg 1998;86:635-9.
 Treinar ajuda...
a não fazer besteira

Anesth Analg 2009;109:1860–9.

 “The First Shot Is Often the Best Shot”

“A primeira tentativa é, geralmente, a melhor

tentativa”

Anesth Analg 2015 Nov;121(5):1389-93.

Avaliação da Via Aérea

Prever problema tem

implicação já no manejo
inicial!
 Mnemônicos: Ventilação Difícil
MOANS in Difficult Ventilation
• M ask seal R adiation/Restriction

• O besity / Obstruction O besity / Obstruction

• A ge > 55 y/o M ask Seal

• N o teeth Age > 55 y/o

• S tiff / Snores N o teeth

 Mnemônicos: Ventilação Difícil
MOANS in Difficult Ventilation
• M ask seal R adiation/Restriction

• O besity / Obstruction O besity / Obstruction

• A ge > 55 y/o M ask Seal

• N o teeth Age > 55 y/o

• S tiff / Snores N o teeth

Mnemônicos: Laringoscopia Difícil
LEMON in Difficult Laringoscopy
• L ook externaly
 Mnemônicos: Laringoscopia Difícil
LEMON in Difficult Laringoscopy
• L ook externaly
• E valuate (3-3-2)

Dificuldade de inserção da Pouco espaço para Adequada visualização

lâmina e visualização de língua e laringe da corda vocal
estruturas anteriorizada
Mnemônicos: Laringoscopia Difícil
LEMON in Difficult Laringoscopy

• L ook externally

• E valuate (3-3-2)

• M allampati
Mallampati
Patient sitting upright, tongue extruded, but without phonation.

Cormack III ou IV
Cormack I ou II
em 50% casos
em 100% casos
Mnemônicos: Laringoscopia Difícil
LEMON in Difficult Laringoscopy
• L ook externally

• E valuate (3-3-2)

• M allampati

• O besity

• N eck Mobility (35 graus)

 Ainda sobre Laringoscopia Difícil
Capacidade de “morder” o lábio superior

Grau III:
Aumenta o risco de VAD de 10% para mais de 60%

JAMA. 2019;321(5):493-503
Mnemônicos em Via Aérea
RODS in Difficult Extraglottic Devices

• R estriction

• O bstruction / obesity

• D isrupted / Distorted airway

• S hort thyromental distance

Mnemônicos em Via Aérea
SMART in Difficult Cricothyrotomy

• S urgery (recent or remote)

• M ass

• A ccess / anatomy

• R adiation

• T umor
Via Aérea NÃO é SÓ sobre ANATOMIA

Via Aérea FISIOLOGICAMENTE Difícil

Hipoxemia
Hipotensão
Acidose Metabólica Grave
Disfunção de Ventrículo Direito

West J Emerg Med 2015; 16:1109-17

Os 7 “P”s da Intubação

1. Preparação
2. Pré-oxigenação
3. Pré-tratamento
4. Paralisia (se necessário) com sedação
5. Postura
6. Posicionamento da cânula
7. Pós-intubação
 1. Preparação

Prepare o material Prepare o paciente Prepare a equipe Prepare para dificuldade

- Monitores - Acesso EV confiável - Defina papéis - Posso acordar se falhar?

- SpO2 / ECG / PA / - Otimizar posição Intubação
EtCO2 - Verbalize: “O plano é...”
Auxílio
- Acessar Via Aérea
- Cheque: Drogas Plano A:
Tubo traqueal (x2) (Mnemônicos) Acesso caixa VAD Droga + Laringo
Cuff - Otimize oxigenação Plano B:
- Quem chamar?
Laringoscópico Ventilar + Posição / Droga
Aspirador conectado - Otimize / Preveja Supra-glótico
Caixa de VAD alterações hemod. Plano C:
- Drogas: Outros dispositivos
- Esvaziar estômago? Plano D:
Sedação± BNM
+1 de droga - Alergias? Risco de Cirúrgico ?
Vasopressor HiperK?
Sedação Manutenção

BJA 2018; 120 (2): 323e352.

 1. Preparação

Prepare o material Prepare o paciente Prepare a equipe Prepare para dificuldade

- Monitores - Acesso EV confiável - Defina papéis - Posso acordar se falhar?

- SpO2 / ECG / PA / - Otimizar posição Intubação
EtCO2 - Verbalize: “O plano é...”
Auxílio
- Acessar Via Aérea
- Cheque: Drogas Plano A:
Tubo traqueal (x2) (Mnemônicos) Acesso caixa VAD Droga + Laringo
Cuff - Otimize oxigenação Plano B:
- Quem chamar?
Laringoscópico Ventilar + Posição / Droga
Aspirador conectado - Otimize / Preveja Supra-glótico
Caixa de VAD alterações hemod. Plano C:
- Drogas: Outros dispositivos
- Esvaziar estômago? Plano D:
Sedação± BNM
+1 de droga - Alergias? Risco de Cirúrgico ?
Vasopressor HiperK?
Sedação Manutenção

BJA 2018; 120 (2): 323e352.

1. Preparação: Altura da cama

260 pacientes

Independente da posição da cama:

Manter abertura da boca ↔ Xifoide

Chest 2017; 152(4):712-722.

1. Preparação: Posicionamento

“EAR TO THE STERNUM RULE”

1. Preparação: Posicionamento

“EAR TO THE STERNUM RULE”

1. Preparação: Posicionamento

“EAR TO THE STERNUM RULE”

 BOCA
POSIÇÃO
NEUTRA

Laringe

Faringe

BJA 105 (5): 683–90 (2010).

 BOCA
POSIÇÃO
“Sniffing” Laringe

Faringe

BJA 105 (5): 683–90 (2010).

Por que preparar importa...

ICM 2010; 36:248–255

 2. Pré-oxigenação
Prolongando o período de apneia segura

ATENÇÃO! FLUXO >40l/min!

- Cabeceira (idealmente) a 20 graus

- 3-5 minutos Oxigênio a 100 %
- (ou) 4-8 inspirações profundas se paciente colaborativo
- “Desnitrogenar” o pulmão
Anaesthesia 2005;60(11):1064-1067.
Ann Emerg Med. 2017;69:1-6.
 2. Pré-oxigenação

Prolongando o período de apneia segura

- Acoplar !!
- NÃO ventilar !!
(manter 15l/min)
Quando ventilar ?
- Cabeceira a 20-30 graus.
- 3-5 minutos Oxigênio a 100 %
- (ou) 4-8 inspirações profundas se paciente colaborativo
- “Desnitrogenar” o pulmão Anaesthesia 2005;60(11):1064-1067
Ann Emerg Med. 2017;69:1-6
Anesthesiology; 1997 87:979:82.
3. Pré-tratamento

Início ação Duração

Agente Dose Comentários
(min.)
Risco de rigidez
Fentanil 1-3 mcg/kg 1-5 min 30-60 Bloqueio
adrenérgico

Usado em pacientes
Lidocaína 1,5 mg/kg 60-90 seg 10-20
com HIC

Bloqueio da resposta fisiológica

(e potencialmente deletéria)
à intubação
QUEREMOS BLOQUEAR a RESPOSTA ??
4. Paralisia / Sedação
Dose Início ação Duração
Agente Comentários
(mg/kg) (seg.) (min.)
Neutro para
Etomidato 0,2 – 0,2 15-45 3-12
hemodinâmica
Depressão
Propofol 1-3 15-45 3-5 miocárdica /
Hipotensão

Midazolam 0,10,3 30-60 15-30 Hipotensão

Simpatomimético/
Ketamina 1-2 <60 10-20
Dissociação

Inotrópico negativo/
Tiopental 3-5 5-30 5-10
Hipotensão

BJA 2018; 120 (2): 323e352

 4. Paralisia / Sedação

Dose Início ação Duração

Agente Comentários
(mg/kg) (seg.) (min.)

Despolarizante /
Succinilcolina 1-2 30-60 10
HiperK

Duração
prolongada /
Reversão
Rocurônio 1-2 15-45 3-5 Sugammadex
(2-3 mg/kg)

BJA 2018; 120 (2): 323e352

Devo bloquear todo mundo?

Cochrane Database Sys Ver 2017 May 17;5:CD009237

Meta-análise 34 RCTs

↓ Incidência de Intubação difícil

↓ Incidência de complicações
No centro cirúrgico, a priori, sim
 Devo bloquear todo mundo?
E na emergência e UTI ??

Coorte de 454 pacientes

↓ necessidade de tentativas com uso de BNM

Menos hipoxemia / complicações com uso de BNM
Crit Care Med 2012; 40: 1808–1813.
 Devo bloquear todo mundo?
E na emergência e UTI ??

Coorte de 454 pacientes

↓ necessidade de tentativas com uso de BNM

Menos hipoxemia / complicações com uso de BNM
Crit Care Med 2012; 40: 1808–1813.
 Devo bloquear todo mundo?
E na emergência e UTI ??

Coorte de 454 pacientes

↓ necessidade de tentativas com uso de BNM

Menos hipoxemia / complicações com uso de BNM
Crit Care Med 2012; 40: 1808–1813.
 Devo bloquear todo mundo?
E na emergência e UTI ??

Coorte de 454 pacientes

↓ necessidade de tentativas com uso de BNM

Menos hipoxemia / complicações com uso de BNM
Crit Care Med 2012; 40: 1808–1813.
5. Postura / Pressure

Manipulação da Via Aérea

B ackward
U pward
R ightward
P osition
Can J Anaesth 1993, 40: 279-82.
Anesth Analg 1997, 84:419-421.
Boa intenção nem sempre ajuda

40 intubações
3 manobras em cada uma:
Controle X Sellick X BURP modificado

Can J Anesth 2005, 53:100-104.

6.Posicionamento da cânula
Classificação de Cormack

I II III IV

IIa IIb
7. Pós-intubação
 Uma vez que o básico é conhecido...

1. Lâminas de laringoscopia
- Dispositivos auxiliares

1. Dispositivos extra-glóticos
- Supra-glóticos
- Retro-glóticos

1. Videolaringoscopia

1. Dispositivos ópticos

1. Endoscopia flexível
Lâminas e dispositivos
auxiliares
Lâmina curva (Macintosh)
Lâmina reta (Miller)
Lâmina flexível (McCoy)
Anaesthesia, 2006, 61, pages 482–487.
Anaesthesia, 2006, 61, pages 482–487.
500 pacientes : 100 / grupo

1. Lee-Fiberview
2. Miller
3. McCoy
4. Belscope
5. Macintosh

Can J of Anesth; 2003 50:5 501-6.

Can J of Anesth; 2003 50:5 501-6.
 Gum Elastic Bougie
(ou “GEB”... Ou “Bougie”)
 Gum Elastic Bougie
(ou “GEB”... Ou “Bougie”)
 Gum Elastic Bougie
(ou “GEB”... Ou “Bougie”)
 Gum Elastic Bougie
(ou “GEB”... Ou “Bougie”)

“HOLD UP”
 Em quem usar ??

757 pacientes com pelo menos 01 preditor de VAD

JAMA 2018 Jun 5;319(21):2179-2189

 Gum Elastic Bougie
Em quem usar ??
I II III IV

IIa IIb
 Existem dificuldades também.

Sucesso em 79,6%

Clicks palpáveis em 55%

1 falso positivo

Hold Up em 33%

J Emerg Med 2011, 41:429–434

80 cm
Rev Bras Anestesiol. 2016;66(2):204-207.
Dispositivos Extra-glóticos

Supraglóticos
Retroglóticos
Dispositivos Extra-glóticos: Supraglóticos

IGel

Máscara Laríngea
Dispositivos Extra-glóticos: Supraglóticos

IGel

Máscara Laríngea
Dispositivos Extra-glóticos: Retroglóticos

Tubo Laríngeo Combitube

Dispositivos Extra-glóticos: Retroglóticos

Tubo Laríngeo Combitube

Dispositivos Extra-glóticos: Retroglóticos

Tubo Laríngeo Combitube

 Sucesso em 99,81% dos
procedimentos

Apenas 44 incidentes
associados à Máscara Laríngea

Anesth Analg 1996;82:129-33)

 No centro cirúrgico é fácil...
E na emergência?

53 estudos incluídos
3.600 pacientes

Sucesso na primeira passagem: Sucesso ao final:

Tubo Laríngeo: 77% Tubo Laríngeo: 92,2%
Máscara Laríngea: 78,7% Máscara Laríngea: 97%

Biomed Red Int. 2016;2016:3619159.

Videolaringoscopia
 Videolaringoscopia

- Reduz necessidade / dificuldade de alinhar via aérea

- Magnifica (amplia) a visualização da via aérea

- Reduz a força necessária para intubação

- Permite pessoas “de fora” visualizarem o procedimento

- Fotos (Documentação / ensino)

Glidescope C- MAC
Glidescope C- MAC

McGrath
King Vision
Glidescope C- MAC

McGrath
King Vision
Glidescope C- MAC

McGrath
King Vision
Videolaringoscopia

117 intubações

Crit Care Med 2015; 43:636–641

Videolaringoscopia

371 intubações

Morte, PCR,
PAs<90mmHg
SatO2<80%

JAMA. 2017;317(5):483-493.
 24 IOTs
Todas com sucesso

J Clin Monit Comput (2014) 28:261–264.

 Por fim...
Dispositivos Ópticos

ENDOSCOPIA FLEXÍVEL

Airtrack

Trueview
Não usar em situação
não intubo / não ventilo !
 Pontos-Chave
- Intubação em emergência e UTI está associada a alta
taxa de complicações.

- Treinar reduz complicações!

- Preparar-se reduz complicações!

- Não se esqueçam dos 7 “P”s

- Lembre-se: Sedação / Posição adequadas são

fundamentais para o sucesso
 Obrigado!
Pedro Mendes
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