UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO – UPA BRASÍLIA

SAE (SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM)

SEGURANÇA DO PACIENTE
DATA IPM PACIENTE CLIQUE NA CL
NOME DO PACIENTE: ( ) SIM ( ) NÃO
DIAGNOSTICOS DE ENFERMAGEM: RISCO DE ASPIRAÇÃO; RISCO DE INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA; RISCO DE INFECÇÃO, RISCO DE QUEDAS NÚMERO:
Capacidade de autocuidado: ( ) independente; ( ) equipamento auxiliar; ( ) assistência de outros;
SINTOMAS GRIPAIS: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) assistência de pessoa e equipamentos; ( ) dependente / incapaz. Acompanhante: ( ) sim ( ) não ALERGIA:
Risco de queda:( ) idade avançada;( ) distúrbios neurológicos;( ) dificuldade de marcha;( ) redução da visão;( ) confusão; DATA DE NASCIMENTO M F
SEXO:
( ) agitação;( ) hiperatividade;( ) uso de sedativos;( ) convulsões;( ) arritmias;( ) sincope;( ) hipoglicemia ou hipotensão postural;( ) não.
SEGURANÇA DO PACIENTE: PRESCRIÇÃO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM APRAZAMENTO EVOLUÇÃO DO ENFERMEIRO
1. Dieta, comunicar enfermeiro sobre recusa da dieta, deglutição prejudicada e/ou se Glasgow igual ou inferior a 14
2. Avaliar posição da SNE antes de iniciar a dieta
3. Comunicar enfermeiro sobre alterações neurológicas, urinarias e SSVV (PA, FC, T, FR >30, SPO2 < 95, GLICEMIA)
4. Identificar paciente conforme protocolo da unidade, evitando a pulseira de identificação em membros edemaciados.
5. Observar deglutição e verificar se a boca foi esvaziada se RNC para proteção de vias aéreas.
6. Manter cabeceira elevada durante a dieta
7. Realizar banho no leito ou de aspersão 1 vez ao dia conforme rotina do setor
8. Manter decúbito lateral se RNC, convulsões, vômitos ou reflexos de vômitos
9. Realizar higiene oral 3x ao dia, retirar secreções da cavidade oral com gaze ou aspiração M T N

10. Manter cabeceira elevada em 30° se não houver contraindicação

11. Se acamado realizar mudança de decúbito a cada 2 horas
12. Manter grade do leito elevada e maca abaixada e travada se Glasgow igual ou inferior a 14 e / ou mobilidade prejudicada
13 Realizar inspeções rotineiras da pele. Comunicar o enfermeiro as alterações na coloração e da temperatura nas feridas M T N

Avaliar o sitio de inserção do cateter venoso periférico e áreas adjacentes quanto a presença de rubor, edema e drenagem de
14. M T N
secreções por inspeção visual e palpação.
Comunicar o enfermeiro e remover o cateter venoso periférico na suspeita de contaminação, complicações, mal funcionamento e
15.
perda da integridade da cobertura.
16. Trocar o cateter venoso periférico a cada 72 h, intervalo de 3 dias.
17. Optar por puncionar com cateteres com menor calibre
18. Identificar e trocar equipo de infusão intermitente a cada 24h, infusão continua a cada 72h
19. Manter técnica estéril em todos os procedimentos invasivos
20. Estimular movimentos passivos e ativos no leito
21. Encorajar a tosse, para eliminar secreções
22. Comunicar o enfermeiro sobre incrustamento e obstrução por supuração ou sangue da SVD. ATENÇÃO

23. Notificar eventos adversos NOTIFICAR EVENTOS ADVERSOS

 DATA 14/04/2023 A T I V I D A D E D E E N F E R M A G E M
SINAIS VITAIS
HORA PA S% P T R HGT IR

Hábitos urinários
SVD FRALDA ESPONTÂNEA ASS.
MANHÃ
TARDE
NOITE
TOTAL 24H

Hábitos urinários: 1-disúria 2-hematúria 3-retenção

4-presente sem alteração; 5 ausente

MANHÃ TARDE NOITE

Hábitos gastrintestinais: 1-vômitos 2-diarreia

3-ostomia 4-melena/ fezes escuras 5- ausente 6-presente sem alterações

MANHÃ TARDE NOITE

Sinais e sintomas de alerta: 1-febre; 2-calafrios; 3-tremores;

4-taquicardia: 5-oligura; 6-disúria; 7-desconforto pélvico;
8-infecção relacionada ao cateter venoso
(dor , hiperemia, edema, secreção purulenta); 9-tosse;
10-dispneia; 11-taquipneia; 12-hipoxemia;13- escarro purulento;
14-ulceras / feridas infectadas; 15-dor espontânea
Ou à movimenta do membro.
MANHÃ TARDE NOITE