HRPL - Paragominas

Normas e rotinas

2023
Papel e responsabilidade Enfermeiro
“Meu papel é gerenciar,
“Minha responsabilidade é
sistematizar normas e rotinas
exercer a profissão prestando a
de enfermagem, orientando e
assistência conforme os
supervisionando atividades de
protocolos assistenciais
assistência de enfermagem,
institucionais, promovendo um
realizando a capacitação e
local seguro para o paciente e
treinamento da equipe
gerenciando os riscos
conforme suas fragilidades,
assistenciais da unidade, além de
além de executar
supervisionar a equipe, os
procedimentos privativos do
orientando a mitigar riscos”.
enfermeiro”.

Papel Responsabilidade
Papel e responsabilidade Técnico em enfermagem
‘’Minha responsabilidade é
“Meu papel é executar prestar assistência ao paciente
atividades da assistência conforme os protocolos
conforme normas e rotinas de assistenciais, promovendo um
enfermagem, auxiliando o local seguro para o usuário,
enfermeiro, integrando a minimizando riscos como: queda,
equipe de saúde, além de risco de lesão por pressão, risco
realizar procedimentos de flebite, risco de
próprios do técnico em broncoaspiração, erro de
enfermagem.” medicação e extubação
acidental’.
Papel Responsabilidade
6 metas
internacionais
de segurança
do paciente
R iscos
assistenciais Risco de Risco de Risco de
Dentro da UTI Queda broncoaspiração TEV

Risco de
Erro de lesão por
medicação pressão

Risco de Extubação
Flebite acidental
C omo minimizar riscos?
Risco de Risco de lesão
Queda por pressão
Manter grades do leito Mudar ou estimular
elevadas; paciente na mudança de
Auxiliar na deambulação; decúbito de 2 em 2 horas;
Orientar paciente quanto ao Inspeção de pele diária;
risco de queda, quando o Hidratação da pele;
mesmo estiver consciente e Instalar colchão piramidal
orientado; em paciente com risco alto;
Travar rodas de leito; Realizar proteção de
Manter leito baixo. proeminências ósseas;
Realizar massagem para
estimulo de vascularização.
Risco de
Flebite
Uso de técnica asséptica
Inspeção diária do acesso
Higienização das mãos
Realização da troca de AVP
a cada 96 horas;
Realizar limpeza do polifixo;
Uso de EPI’s ao manipular
acesso;
Realizar salinização de acesso
após administração
medicamentosa.
C omo minimizar riscos?
Risco de Extubação Erro de
broncoaspiração acidental medicação
Manter cabeceira de leito
Manter o TOT centralizado; Realizar o manejo de
elevada de 30 a 45°;
Realizar troca de nastro com medicação conforme os 9
Realizar higiene oral pelo
cautela; certos;
menos 3 vezes ao dia;
Em casos de agitação de Ter a cultura de dupla
Realizar aspiração de cavidade
paciente em desmame de checagem;
oral;
sedação, realizar contenção de Nunca realizar medicação sem
Acionar fisioterapeuta para
forma apropriada; a certeza da diluição do
aspiração de vias aéreas
Ter extremo cuidado para não medicamento;
inferiores;
deslocamento do tubo durante Sempre identificar rótulos
Acionar fisioterapeuta para
banho no leito e mudança de devidamente.
avaliação da pressão do cuff.
decúbito.
C omo minimizar riscos?
Risco de
TEV Tromboembolismo venoso

Atentar para a realização de Sempre indagar ao enfermeiro

enoxoparina ou heparina a classificação para o risco de
quando prescrita; TEV.
Sempre inspecionar a
coloração e aspecto dos MMII
Dependendo da classificação
do risco para TEV, estimular a
deambulação e movimentação;
Dependendo da classificação
do risco para TEV, realizar a
elevação de membros.
Protocolos assistenciais
São documentos que descrevem normas, rotinas e procedimentos. Tais documentos
explicam como proceder mediante as situações que surgem dentro da instituição,
trazem informações como cuidados para a prevenção de lesão por pressao (LPP) ou até
mesmo classificar o paciente segundo o risco.

Protocolo de identificação do paciente Onde encontrar

Protocolo de comunicação efetiva os protocolos?
Protocolo de manejo seguro de medicamentos Temos impresso na
Protocolos de cirurgia segura Unidade e podemos
Protocolo de higienização das mãos também encontrar no
Protocolo de prevenção de LPP Sistema Interact.
Protocolo de queda
Protocolo de dispertar diário, entre outros protocolos.
Protocolos clínicos
São documentos que descrevem o passo a passo para identificação do diagnóstico do
paciente, além de trazer terapeuticas a serem usadas para recuperação do usuário.

Protocolo de AVC
Protocolo de Politraumatizado
Protocolo de abdome agudo
Entre outros protocolos
Onde encontrar
os protocolos?
Podemos encontrar
exclusivamente no
Sistema Interact.
Escalas de dor

Escala Visual Analógica (EVA): deve ser aplicada em pacientes conscientes e

orientados. Ao aplicar a escala, o profissional perguntará ao usuário quanto estará sua
dor em uma escala de 0 a 10.
Escalas de dor
Behavioral Pain Scale (BPS): escala utilizada para mensuração da dor em paciente
críticos, os quais não podem sinalizar a quantidade de dor sentida. O ideal é que o
paciente esteja com a pontuação menor que 5.
Escala de Coma de Glasgow

Tem por finalidade identificar o nível de consciencia do paciente, usando marcadores

neurológicos como resposta verbal, abertura ocular e reposta motora, em 2018 foi
adicionado o marcador de reatividade pupilar.

Paciente avaliado através da escala de glasgow e recebe o

score 15, está consciente e orientado;
Paciente que recebe o score 8 após a classificação pela
escala de Glasgow, possui o indicativo para intubação
orotraqueal.
Menor score encontrado é a pontuação 1, geralmente
sugestiva de morte encefálica.
Escala de Coma de Glasgow

Atenção!
Se algum fator impede o paciente de realizar a tarefa, é marcado NT (Não testável);
Analise a reatividade pupilar (atualização 2018): suspenda cuidadosamente as
pálpebras do paciente e direcione um foco de luz para os seus olhos. Registre a
nota correspondente à reação ao estímulo. Esse valor será subtraído da nota obtida
anteriormente, gerando um resultando final mais preciso.
Escala de Coma de Glasgow

Esse valor será subtraído!

Escala de Morse
1.Histórico de queda
Sim 0
Não 25
2.Diagnostico secundário que possa contribuir para queda
Sim 0
Não 15
3.Auxílio na deambulação
Nenhum/Acamado/Auxiliado por profissional da saúde 0
Muletas/Bengala/Andador 15
Mobiliário/Parede 30

4.Terapia endovenosa
Sim 0
Não 20

5.Marcha
Normal/Sem deambulação/Acamado/Cadeira de Rodas 0
Fraca 15
Comprometida/Cambaleante 30

6. Estado mental
Orientado/Consciente quanto sua capacidade ou limitação 0
Superestima capacidade/Esquece limitações 15
Escala de Morse

A escala de Morse é responsável pela classificação do paciente quanto ao seu nível de

risco de queda, é aplicada diáriamente pelo enfemeiro em todos os pacientes.
Conforme a pontuação final, temos tipo de risco de queda.
Escala de Braden

Foi crieada por Barbara Braden e Nancy Bergstrom, em 1988;

Possibilita a identificação de risco para o desenvolvimento de lesão por pressão;
Utilizada mundialmente

Analisa 6 fatores: 23 a 19 = Sem risco

-Percepção sensorial 18 a 15 = Baixo risco

-Umidade Classificando a
- Atividade pontuação da Escala 14 a 13 = Risco moderado
de Braden
-Mobilidade
12 a 10 = Alto risco
- Nutrição
-Fricção e cisalhamento. < ou = a 9 = Risco altissimo
Escala de Braden
Escala de NAS (Nursing Activities Score)

A escala de NAS tem por finalidade o dimensionamento da carga de trabalho da equipe

de enfermagem em UTI. Possibilita também identificar o tempo de assistência de
enfermagem fornecido aos pacientes internados, permitindo o o cálculo e a distribuição
dos profissionais de enfermagem.

Ou seja, se um paciente
O máximo de pontos nas escala de NAS é 176.8; recebe a pontuação de
61, logo ele necessita de
A cada 100 pontos significa que o paciente requereu 878,4 minutos de
100% do tempo de um trabalhador de enfermagem nas cuidados, que convertido
para horas, seriam
ultimas 24 horas;
aproximadamente 14
Cada ponto NAS equivale a 14,4 minutos; horas de cuidado, sendo
classificado como um
paciente semi-crítico
Escala de NAS (Nursing Activities Score)
Escala de NAS (Nursing Activities Score)
Escala de NAS (Nursing Activities Score)
Escala de Rankin

A escala de Rankin modificada tem por finalidade a avaliação de pessoas que foram
acometidas por episódio de acidente vascular encefálico, para identificação do nível de
dependência desse paciente quanto as suas ativades do cotidiano.
Escala de Rankin
Escala de Rankin
Escala de Rankin
Escala de Mews

A escala de Mews é utilizada para identificação precoce de sinais de deterioração clínica

do paciente. É aplicada pelo técnico em enfermagem através dos sinais vitais do
paciente. Essa escala é aplicada em pacientes internados em clínica médica e cirúrgica,
para impedir que pacientes não sofram paradas cariorrespiratórias em locais não e
críticos e não sejam internados em unidades de terapia intensiva (UTI).

Dessa forma, essa escala não é aplicada em

Unidade de terapia intensiva (UTI)
Escala de Mews
C lassificação de risco - Manchester

Essa ferramenta tem

por finalidade a
triagem de paciente,
identificando qual o
tempo que o mesmo
pode esperar até
iniciar seu
atendimento. Usado
mundialmente.
Classificação que
torna o atendimento
mais eficaz.
O brigado, estude.