PR.MAT.

029
PLACENTA PRÉVIA E Emissão: 13/11/2020
ACRETISMO Versão: 0
PLACENTÁRIO Revisão: 00/00/00
Página: 1 de 7

1. INTRODUÇÃO
Placenta prévia é a presença de tecido placentário total ou parcialmente inserido.
Acretismo placentário é uma complicação da placenta prévia e é definida como
invasão anormal de parte ou de todo tecido placentário (trofoblasto) no miométrio
(ACOG, 2018).

2. JUSTIFICATIVA
A incidência de placenta prévia varia na literatura de 0.3 – 1,0% das gestações
a termo. Essa incidência parece estar aumentando em consequência do maior

A
número de cesáreas nos últimos anos (Crane et al., 2000; Silver et al., 2006).

D
A presença de placenta prévia aumenta o risco de hemorragia ante-parto (RR

LA
9,8), intra-parto (RR 2,5) e também no período pós-parto (RR 1,9). Por esta
razão, mulheres com placenta prévia estão mais sujeitas a receber transfusões
sanguíneas (12% x 0,8%), assim como a procedimentos cirúrgicos, como

O
histerectomia, ligadura da artéria ilíaca interna, embolização de vasos pélvicos
para controlar o sangramento. TR
Em combinação com hipertensão e infecções, a hemorragia obstétrica compõe
N
a tríade abominável de causas de mortalidade materna. Corresponde também a
O

principal razão de internação em gestantes em Unidades de Terapia Intensiva.

C

A mortalidade perinatal associada a placenta prévia está relacionada

principalmente à prematuridade (mortalidade perinatal 3x maior). Porém, há
O

também taxas maiores de morte neonatal mesmo quando os fetos nascem a

termo, devido a maior associação com anomalias fetais (2-3 x mais) (Williams
Ã

Obstetrics, 2015).
N

3. OBJETIVOS
A

O protocolo visa orientar a equipe médica quanto a padronização de condutas

nas gestantes portadoras de placenta prévia/ acretismo, visando a diminuição de
PI

complicações hemorrágicas ante-parto, intra-parto e pós-parto e,

consequentemente, a redução da morbidade e mortalidade materna, assim
Ó

como das complicações neonatais.

C

O diagnóstico preciso, tratamento adequado e interrupção da gravidez no

momento ideal são fundamentais para a redução de riscos maternos e fetais.

4. DEFINIÇÕES E CONCEITOS
Define-se como placenta prévia quando esta encontra-se diretamente sobre o
orifício interno (OI) do colo uterino. O termo “Placenta de inserção baixa” é
utilizado quando, em gestações com mais de 16 semanas, a borda da placenta,
encontra-se a menos de 20 mm do OI (Royal College, 2018).

Define-se como placenta acreta quando as vilosidades placentárias estão

fixadas no miométrio; increta quando as vilosidades realmente invadem o

Elaborado por: Verificado por: Aprovado por:

Comissão de Protocolos Dr. Juan Calcagno Drª Daniela Matos
 PR.MAT.029
PLACENTA PRÉVIA E Emissão: 13/11/2020
ACRETISMO Versão: 0
PLACENTÁRIO Revisão: 00/00/00
Página: 2 de 7

miométrio e percreta quando as vilosidades chegam até a serosa ou a

ultrapassam - vide apêndice (Williams Obstetrics, 2015).

Fatores de risco para placenta prévia:

- Cesariana prévia;
- Idade materna avançada;
- Multiparidade;
- Gestação múltipla;
- Tabagismo;

A
- Antecedente de placenta prévia;

D
- Curetagem prévia;
- Reprodução assistida.

LA
(High risk pregnancy: management options, 2011).

Fatores de risco para acretismo placentário:

O
- Múltiplas cesarianas (0.3% - 01 cesariana x 6,74% > 5 cesarianas);
TR
- Placenta prévia sem cesariana anterior > 3%;
- Placenta prévia com cesariana anterior:
> Primeira cesariana 3%;
N
> Segunda cesariana 11%;
O

> Terceira cesariana 40%;

> Quarta e quinta cesariana 61% e 67%, respectivamente.
C

(ACOG, 2018).
O

5. RECOMENDAÇÕES E CUIDADOS
Clinicamente a placenta prévia expressa-se como:
Ã

- Sangramento vaginal em gestantes no 2º e 3º trimestre de gestação;

N

- Indolor, coloração vermelho-vivo;

- Cíclico e de agravamento progressivo.
A

Médicos obstetras que atenderem pacientes com quadro clínico compatível ou

PI

com diagnóstico já firmado devem se atentar a realização do exame especular,

evitando toque vaginal (risco de hemorragia).
Ó
C

Se forte suspeita e ou diagnóstico firmado, deve fazer parte dos exames de rotina
da paciente a solicitação da dosagem de hemoglobina, hematócrito, tipagem
sanguínea ABO/rH e função renal.

Os Exames de imagem trarão o diagnóstico definitivo de placenta prévia. Para

tal, há necessidade de uma ultrassonografia transvaginal (“Golden standard”),
realizada no terceiro trimestre. O uso do doppler durante a realização do exame,
deverá ficar à critério do médico ultrassonografista conforme suspeição durante
a avaliação placentária.

A ressonância magnética é similar no diagnóstico de acretismo placentário

desde que ambos os exames sejam realizados por profissionais experientes
(Royal College, 2018).

Elaborado por: Verificado por: Aprovado por:

Comissão de Protocolos Dr. Juan Calcagno Drª Daniela Matos
 PR.MAT.029
PLACENTA PRÉVIA E Emissão: 13/11/2020
ACRETISMO Versão: 0
PLACENTÁRIO Revisão: 00/00/00
Página: 3 de 7

5.1. QUANDO SOLICITAR A RESSONÂNCIA

1) Quando o laudo da ultrassonografia não for conclusivo com relação a
possibilidade de acretismo placentário;
2) Quando a ultrassonografia detectar acretismo placentário, a ressonância
é necessária para avaliar extensão lateral da invasão e profundidade;
3) Quando a placenta for de localização posterior;
4) Caso a ultrassonografia suspeite de invasão parametrial (Royal College
2018).

A
5.2. QUANDO SOLICITAR A CERVICOMETRIA

D
Todas as pacientes com placenta prévia devem ter uma cervicometria realizada
na idade gestacional habitual (22 a 24 semanas), pois colo curto em gestações

LA
abaixo de 34 semanas aumentam o risco de parto pré-termo e hemorragia
importante (Royal College 2018).

O
5.3. CONDUÇÃO
 Quando realizar corticoide:
- Entre 34-35 semanas ou
TR
- Antes das 34 semanas se alto risco para parto pré termo.
N

 Quando realizar tocólise

O

- Poderá ser realizada em casos de estabilidade materna afim de

C

possibilitar administração de corticoide.

O

 Quando realizar internamento

- Mulheres assintomáticas com diagnóstico firmado devem fazer
Ã

acompanhamento ambulatorial, com restrição para esforço físico e

N

relações sexuais.
- Mulheres com sangramento vaginal recorrente, devem ser internadas
A

levando em consideração:
a. Volume do sangramento;
PI

b. Perfil socioeconômico;
c. Facilidade de transporte;
Ó

d. Distância do domicílio a unidade de referência;

C

e. Histórico de transfusão prévia.

Realizar de reserva de sangue e conversar com a gestante e seus familiares

sobre os riscos de hemo-transfusão e histerectomia intra-parto.

Elaborado por: Verificado por: Aprovado por:

Comissão de Protocolos Dr. Juan Calcagno Drª Daniela Matos
 PR.MAT.029
PLACENTA PRÉVIA E Emissão: 13/11/2020
ACRETISMO Versão: 0
PLACENTÁRIO Revisão: 00/00/00
Página: 4 de 7

 Quando realizar o parto das pacientes com placenta prévia:

A
D
LA
O
TR
 Via de parto na Placenta prévia x placenta de inserção baixa.
N
O
C
O
Ã
N
A
PI
Ó

 Via de parto da paciente com diagnóstico de acretismo placentário:

C

Quando o diagnóstico ocorre antes do parto:

Parto entre 35-36 semanas de gestação.

Importante ressaltar que:

- O parto deve ser realizado em centro terciário; idealmente, em hospital

com suporte de Radiologia intervencionista (Hospital Geral Roberto
Santos);
- Com a presença de cirurgiões com expertise em cirurgias pélvicas
complexas e subespecialistas conforme cada caso (Urologistas,
Coloproctologistas, etc.).

Elaborado por: Verificado por: Aprovado por:

Comissão de Protocolos Dr. Juan Calcagno Drª Daniela Matos
 PR.MAT.029
PLACENTA PRÉVIA E Emissão: 13/11/2020
ACRETISMO Versão: 0
PLACENTÁRIO Revisão: 00/00/00
Página: 5 de 7

- Deve haver suporte de UTI materna e Neonatal;

- E fácil acesso a hemocomponentes; reserva de pelo menos 02
concentrados de hemácias;
- Utilizar protocolo da unidade de Hemorragia pós-parto.

 Quando o Acretismo placentário é diagnosticado no ato operatório:

- Se for visualizada invasão (percreta), mãe e feto estáveis, adiar a

cesariana, fechar o abdome e transferir paciente para unidade

A
especializada;

D
- Não realizar tentativa de retirada da placenta (a mesma deve ser deixada
in situ);

LA
- Avaliar transferência de paciente para centro com Hemodinâmica e
subespecialidades cirúrgicas.

O
 Considerações gerais para pacientes com diagnóstico de placenta
prévia/ acretismo placentário: TR
- O banco de sangue da maternidade deve estar ciente da chegada da
N
paciente ao pronto atendimento (esta comunicação deverá ser feita pela
O

equipe de enfermagem ou médicos obstetras) e quando houver paciente

internada em enfermaria obstétrica;
C

- Médico plantonista da Unidade de Terapia Intensiva deverá estar ciente

da interrupção eletiva e deverá haver leito de UTI reservado;
O

- O parto deve ser conduzido pelo Obstetra mais experiente do plantão e

equipe de anestesia treinada (optar pelo anestesista mais experiente do
Ã

plantão);
N

- Considerar incisão longitudinal em pele e útero principalmente em

gestações abaixo de 28 semanas;
A

- Se a placenta for transfixada na incisão uterina, clampear imediatamente

o cordão umbilical (Royal College, 2018).
PI

6. FLUXOS
Ó
C

Fluxo 1: Orientação da idade gestacional para interrupção da gestação de

pacientes com placenta prévia e/ou acretismo placentário conforme o
quadro clínico:

Elaborado por: Verificado por: Aprovado por:

Comissão de Protocolos Dr. Juan Calcagno Drª Daniela Matos
 PR.MAT.029
PLACENTA PRÉVIA E Emissão: 13/11/2020
ACRETISMO Versão: 0
PLACENTÁRIO Revisão: 00/00/00
Página: 6 de 7

A
D
LA
O
TR
N
7. INDICADORES
Não se aplica.
O
C

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Placenta accreta spectrum – The American College, dezembro 2018.

O
Ã

Placenta praevia and placenta accreta: diagnosis and managent – Royal College
of Obstetricians and Gynaecologists, setembro 2018.
N

Placenta praevia – classification and management – Faculdade de medicina da

A

Universidade do Porto, review article, 2013; Obstetricia de Williams, 24ª ed,

PI

2015.
Ó

9. ANEXOS/APÊNDICE
C

Anexo 1: Tipos de inserção da placenta:

Fonte: Williams Obstetrics, 2015.

Elaborado por: Verificado por: Aprovado por:

Comissão de Protocolos Dr. Juan Calcagno Drª Daniela Matos
 PR.MAT.029
PLACENTA PRÉVIA E Emissão: 13/11/2020
ACRETISMO Versão: 0
PLACENTÁRIO Revisão: 00/00/00
Página: 7 de 7

9.1. Elaboradores do protocolo:

Laiana Tínel e Sylvia Vianna.

A
D
LA
O
TR
N
O
C
O
Ã
N
A
PI
Ó
C

Elaborado por: Verificado por: Aprovado por:

Comissão de Protocolos Dr. Juan Calcagno Drª Daniela Matos