Aula 4 LMF Mód B - Gestação e placenta

LMF

1. Descrever a constituição histológica dos cotilédones; discriminar as estruturas constituintes do lado fetal e
o lado materno da placenta; descrever a constituição do cordão umbilical;

COTILÉDONE
O formato da placenta é determinado pela área persistente das vilosidades coriônicas. Geralmente é uma área circular, que
dá à placenta um formato discoide. Quando as vilosidades coriônicas invadem a decídua basal, o tecido decidual é erodido
para aumentar o tamanho do espaço interviloso. Essa erosão produz várias áreas cuneiformes na decídua, os septos
placentários, que se projetam em direção à placa coriônica, a parte da parede coriônica relacionada com a placenta. Os
septos dividem a parte fetal da placenta em áreas convexas irregulares, ou cotilédones. Cada cotilédone consiste em duas
ou mais vilosidades-tronco e várias ramificações das vilosidades. Ao final do quarto mês, a decídua basal está quase
totalmente substituída pelos cotilédones. A expressão dos genes quinase (MAP2 K1 e MAP2 K2) e do fator de transcrição
Gcm1 (glial cells missing-1) nas células-tronco do trofoblasto regulam o processo de ramificação das vilosidades-tronco
para formar a rede vascular na placenta.

• A parte fetal é formada pelo cório viloso. As vilosidades coriônicas que surgem do cório se projetam para o
espaço interviloso que contém sangue materno, a partir do saco coriônico, a membrana fetal mais externa.
• A parte materna é formada pela decídua basal, derivada do endométrio, a camada mais interna da parede
uterina, a parte da decídua relacionada ao componente fetal da placenta. Ao final do quarto mês, a decídua
basal está quase totalmente substituída pela parte fetal da placenta.

2. Explicar a importância do trofotropismo para a avaliação ultrassonográfica da placenta; descrever a

localização placentária, acretismo; descrever a maturação placentária observável na ultrassonografia
(Grannum);
O trofotropismo implica a migração placentária para áreas de maior vascularização endometrial. A atrofia da porção
placentária localizada em regiões de menor fluxo sanguíneo, como próximas ao orifício cervical, também contribui para a
aparente migração da placenta. Outra hipótese explica o movimento da placenta cada vez mais distante do orifício interno
do colo pelo desenvolvimento do segmento inferior do útero. O tamanho desse segmento varia ao longo da gravidez, de
0,5 cm na 20a semana até 5 cm no termo.
Diagnóstico ultrassonográfico
O diagnóstico de placenta prévia é baseado na identificação de tecido placentário recobrindo ou muito próximo ao orifício
interno do colo uterino, por meio de exame de imagem, mais comumente a ultrassonografia. Inicialmente, a
ultrassonografia transabdominal era utilizada para esse diagnóstico, mas foi substituída pela transvaginal. Isso decorre da
maior dificuldade daquela em visualizar uma placenta posterior, o segmento inferior do útero pela posição do feto e
também nos casos de obesidade materna. A experiência clínica tem demonstrado superioridade e segurança na realização
da ultrassonografia transvaginal nos casos de placenta prévia, sendo considerada atualmente o padrão-ouro para esse
diagnóstico. O exame deve ser realizado por profissionais experientes, devendo o transdutor transvaginal ser introduzido
cuidadosamente e acompanhado pelo monitor, permanecendo a uma distância de cerca de 2 cm do lábio anterior do colo
do útero. A ultrassonografia translabial também pode ter papel como ferramenta diagnóstica, mas não demonstrou
superioridade em relação à ultrassonografia transvaginal. Com o aumento da acurácia diagnóstica, a ultrassonografia
transvaginal, nos casos de implantação baixa de placenta, deve relatar a distância da borda placentária ao orifício interno
do colo.

A maturação placentária pode ser observada por meio da ultrassonografia usando a classificação de Grannum, que é um
sistema que descreve as mudanças na aparência da placenta ao longo da gestação. Essa classificação é útil para avaliar a
maturação placentária e a função da placenta, bem como para identificar possíveis problemas.
A classificação de Grannum divide a maturação placentária em quatro graus, do Grau 0 (menos madura) ao Grau III (mais
madura). Aqui está uma descrição geral de cada grau:
​Grau 0 (Grau Zero): Neste estágio, a placenta é considerada imatura. Ela tem áreas extensas de calcificação que aparecem
como manchas hiperecoicas (mais brancas) na ultrassonografia. A calcificação é limitada e irregular.
​Grau I (Grau Um): Nesse estágio, a placenta começa a amadurecer. As áreas de calcificação aumentam, tornando-se mais
densas e cobrindo uma porção maior da placenta. No entanto, a calcificação ainda é irregular.
​Grau II (Grau Dois): A placenta atinge um estágio intermediário de maturação. As áreas de calcificação tornam-se mais
uniformes e preenchem uma porção considerável da placenta. A calcificação é mais homogênea e se espalha pelo tecido
placentário.
​Grau III (Grau Três): Este é o estágio mais maduro da placenta. A calcificação é difusa e uniforme, cobrindo quase toda a
superfície da placenta. A placenta está completamente madura e pronta para fornecer os nutrientes e o suporte necessários
ao feto.
A classificação de Grannum é usada para avaliar a saúde da placenta e a maturação ao longo da gravidez. Uma placenta
que amadurece adequadamente é fundamental para garantir um ambiente saudável para o desenvolvimento do feto.
Problemas na maturação placentária, como calcificações anormais ou imaturidade excessiva, podem indicar complicações
na gestação e exigir monitoramento e cuidados adicionais. Portanto, a ultrassonografia com a classificação de Grannum é
uma ferramenta importante na avaliação da saúde fetal e materna durante a gravidez.

3. Discutir a fisiopatologia da eclâmpsia;

A pré-eclâmpsia é uma condição médica complexa com múltiplas teorias explicativas para sua origem. A patogênese da
doença envolve fatores como placentação deficiente, predisposição genética, má adaptação do sistema imunológico, baixa
tolerância a alterações inflamatórias, desequilíbrio angiogênico e deficiência do estado nutricional.
Duas teorias importantes descrevem a fisiopatologia da pré-eclâmpsia em dois estágios. No primeiro estágio, problemas
na formação da placenta levam à hipoxia placentária, estresse oxidativo e inflamação sistêmica na mãe. No segundo
estágio, a hipoxia placentária resulta em sintomas maternos como hipertensão e proteinúria, juntamente com
complicações adicionais.
Fatores predisponentes, como obesidade, hipertensão crônica, diabetes pré-gestacional e lúpus eritematoso sistêmico,
aumentam o risco de desenvolver pré-eclâmpsia devido a inflamação crônica e outras alterações fisiológicas. A inflamação
sistêmica, o desequilíbrio das células T-helper e o perfil de citocinas inflamatórias desempenham um papel importante na
fisiopatologia da doença. A interação de fatores genéticos, ambientais e comportamentais contribui para a complexidade
da pré-eclâmpsia.
Portanto, a pré-eclâmpsia parece resultar de uma combinação de fatores que afetam a placentação e a resposta
imunológica da mãe, levando a complicações vasculares e sistêmicas durante a gravidez.
Eclâmpsia: manifestação de crise convulsiva e/ou coma, na ausência de outras condições neurológicas que possam
explicar a convulsão;

4. Identificar a maturação placentária observável na ultrassonografia;

Placenta
A inserção da placenta, bem como sua aparência e relação com o orifício cervical interno, devem ser relatadas. Sabe-se,
hoje, que a posição aparente da placenta no início da gravidez pode não se correlacionar com a sua localização no
momento do parto. Logo, exames por vias transabdominal, transperineal ou endovaginal podem ser úteis na visualização
do orifício cervical interno e sua relação com a placenta.
Parâmetros biométricos: a medida da espessura placentária também faz parte do USMF. A sua espessura pode variar
dependendo da existência de patologias materna e/ou fetais.
O aumento do espessamento placentário é comum em condições específicas, tais como na isoimunização Rh, diabetes
melitus, hidropisia fetal, tumores placentários (por exemplo: corioangioma), infecções congênitas e em gemelares (por
exemplo: síndrome de transfusão feto-fetal). Ao contrário, a placenta com menor espessura pode ser observada em casos
de hipertensão materna grave, diabetes grave (com vasculopatia), infecções crônicas e anomalias cromossômicas (Quadro
74.21):
• Espessura placentária – normal: idade gestacional (em semanas) com variação de +/- 10 mm (*);
• Grau placentário (graus 0 a III) (*) (Figura 74.22):
–Grannum et al. (1987) propuseram uma classificação que tenta correlacionar o grau de calcificação da placenta com a
maturidade fetal, porém se sabe nos dias de hoje que tal afirmação é de valor relativ.
(*) Parâmetros biométricos considerados como “obrigatórios” em todo USMF.
Morfologia: a placenta é uma estrutura de forma arredondada e discoide, responsável pela saúde fetal (vitalidade).

5. Descrever o exame de imagem e a via de realização capaz de colaborar no diagnóstico de

anormalidades da implantação placentária e gestação ectópica.
 Vias de Realização

da USG Diagnóstico de Anormalidades na Implantação Placentária e Gestação Ectópica

1. Identifica a localização da placenta e sua proximidade ao colo do útero. Isso é

Via Transabdominal fundamental para avaliar a placenta prévia, que ocorre quando a placenta se implanta muito

baixo no útero.

2. Pode identificar a presença de um saco gestacional fora da cavidade uterina,

indicando uma possível gravidez ectópica.

3. Avalia o tamanho do útero e a presença de anormalidades uterinas que podem

afetar a implantação da placenta ou a localização do feto.

1. Permite uma visualização mais detalhada do útero e da placenta, sendo útil

Via Transvaginal
para diagnosticar placenta prévia, bem como para avaliar sua proximidade ao colo do útero.

2. Ajuda a identificar um saco gestacional fora da cavidade uterina, confirmando

uma gestação ectópica, geralmente mais cedo do que a via transabdominal.

1. Avalia o fluxo sanguíneo para a placenta e a interface materno-fetal, o que pode

Doppler Colorido
ajudar a identificar anormalidades na implantação placentária, como a pré-eclâmpsia.
 2. Pode ser usado para verificar o suprimento sanguíneo anormal nas estruturas associadas a u

ectópica, como a tuba uterina, auxiliando no diagnóstico.

Anatomia
I - Objetivos Educacionais a serem desenvolvidos:

1. Citar as anomalias de inserção (implantação) placentária e descrever as características; descrever a

patogenia e morfologia da placenta na pré-eclampsia, eclampsia e síndrome HELLP.
2. Caracterizar as anormalidades da implantação placentária (acretismo placentário e placenta prévia) e
eventuais complicações anatomoclínicas; discutir a pré-eclampsia.

DURANTE A AULA