MEDICINA PREVENTIVA – 15/06/2016

ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS FATOR DE RISCO >> DOENÇA

Pode analisar várias doenças ...
O fator de risco pode ser raro
Descritivos: apenas relata – ex.: relato de caso, série de Obs.: Coorte histórica: a seleçã o dos grupos e os
casos resultados aconteceram no passado.
Analíticos: provam uma relaçã o de causa e efeito (ex.:
transversal, coorte, ..) CASO CONTROLE
INDIVIDUADO OBSERVAÇÃO LONGITUDINAL
CLASSIFICAÇÃO: RETROSPECTIVO
1) INVESTIGADOS:
a. População: todos os indivíduos foram vistos como Fator de risco Doentes (casos)
um ú nico “bloco” = estudo agregado ou Sem fator de risco
populacional
b. Indivíduos: avalia de forma individualizada cada Fator de risco Nã o doentes (controles)
participante do estudo = individuado Sem fator de risco
2) INVESTIGADOR
a. Observação  Rápido/ barato
b. Intervenção = ensaio  Bom para doença rara/ longa
3) TEMPO  Define riscos? Estima ...
a. Transversal = seccional/ prevalência  Mais vulnerá vel a erros do que coorte (ex.: viés de
b. Longitudinal memó ria – o doente pode se lembrar mais dos
INVESTIGADOS INVESTIGADOR TEMPO NOME DO ESTUDO
fatores de risco)
Agregado Observação Transversal Ecológico  Ruim para fator de risco raro

Longitudinal Série FATOR DE RISCO <<<<< DOENÇA

temporal Pode estudar vários fatores de risco
Intervenção Longitudinal A doença pode ser rara, o fator de risco não !!
Ensaio
comunitário
Ensaio clínico > Coorte > Ensaio clínico > Ecológico
Indivíduo Observação Transversal Inquérito

Longitudinal Coorte ENSAIO CLÍNICO

Caso controle INDIVIDUADO INTERVENÇÃO LONGITUDINAL
Testes em animais
Intervenção Longitudinal Ensaio clínico 
1) Segurança da droga em humanos
2) Farmacocinética (qual a dose correta para o efeito
ECOLÓGICO desejado)
AGREGADO OBSERVAÇÃO TRANSVERSAL 3) Estudos comparativos (com a placebo e com o
 Fá cil/ Barato/ Rápido tratamento convencional)
 Geralmente utiliza dados secundá rios (dados que já 4) Vigilâ ncia pó s-comercializaçã o (efeitos colaterais
existem) mais raros ou a longo prazo)
 Gera suspeitas ... mas nã o confirma!
 Erro ecoló gico (falá cia ecoló gica): pode induzir erro Substâ ncia Efeito presente
Efeito ausente
COORTE
INDIVIDUADO OBSERVAÇÃO LONGITUDINAL Placebo/ Convencional Efeito presente
“Vou estar observando ...” Efeito ausente
O ideal é que sejam trabalhados com dois grupos – com
fator de risco x sem fator de risco  avaliar quais ficam  Consegue controlar os fatores
doentes ao longo do tempo  Melhor para testar os medicamentos
 Social, ético
Fator de risco Doentes  Complexo, caro, longo .... perdas
Não doentes
EFEITO HAWTHORNE / PLACEBO = efeito
Sem fator de risco Doentes comportamental
Não doentes
 Define riscos  CONTROLADO (grupo controle) = evita erro de
 Confirma suspeitas intervençã o
 Caro, longo e vulnerá vel a perdas  RANDOMIZADO (sorteio) = evita o erro de seleçã o/
 Ruim para doenças longas/ raras confusã o
 MASCARADO (cegamento) = evita o erro de
Sempre parte do fator de risco e caminha em direçã o à aferiçã o
doença. *aberto, simples-cego, duplo-cego,..
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-------------------------------------------- expostos
Obs.: Total 120 780 900
 Eficácia da droga = situaçã o ideal  validade
interna ODDS RATIO (OR): ad = 100 x 480 >> OR = 8
 Efetividade da droga = situaçã o real  validade bc 300 x 20
interna e externa *É uma chance de acontecimento

RESUMINDO: ENSAIO CLÍNICO

1) TRANSVERSAL: Fotografia ... Exemplo:
Gera suspeitas, mas nã o confirma Grupo Doença SIM Doença Total
Doença e fator de risco ao mesmo tempo NÃO
2) COORTE “Vou estar observando”
Bom para: definir riscos Nova droga 15 85 100
Fator de risco antes da doença Controle 20 80 100
3) CASO-CONTROLE “Vou estar observando”
Bom para doença rara/ longa. Define risco? Nã o. Estima RISCO RELATIVO (RR) = IE = 15% >> RR = 0,75
Doença antes do fator de risco IC 20%
4) ENSAIO CLÍNICO: interfere no fator, prevenindo a doença
REDUÇÃO DO RR (RRR) = 1 – RR >> 1 – 0,75 – 25%
ANÁLISE/ INTERPRETAÇÃO DOS ESTUDOS
1) Frequência – medir a doença ... REDUÇÃO ABSOLUTA DO RISCO (RAr) = IC – IE
 PREVALÊNCIA – transversal >> 20%-15% >> RAR = 5%
 INCIDÊNCIA – coorte/ ensaio *Maior (-) Menor
2) Associação – fator x doença
3) Estatística – posso confiar na associaçã o encontrada? NÚMERO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO (NNT) = 1
RAR
ASSOCIAÇÃO NNT = 1/5% >> NNT = 20
Cada estudo tem sua maneira de tentar associar o fator à
doença. Todos os estudos podem ser resumidos em uma Eficiência da droga = relaçã o custo x benefício
tabela com doentes, nã o doentes, expostos e nã o
expostos. ESTUDO x ANÁLISE
Estudo Frequência Associação
COORTE Transversal Prevalência Razã o de
Exemplo: prevalências
CIGARRO Câncer de Sem câncer Total
Caso-controle -- Odds ratio
pulmão de pulmão
Coorte Incidência Risco relativo
Fumante 90 10 100
Raf/ RAP%
Nã o 5 95 100
Ensaio Incidência RR/ RRR
Total 95 105 200
RAR/ NNT
RISCO RELATIVO (RR) = IE = 90% >> RR = 18
INE 5%
INTERPRETAÇÃO
RR, OR ou RP = 1 SEM ASSOCIAÇÃO
RISCO ATRIBUÍVEL AO FATOR (RAf) = IE – INE RR, OR ou RP > 1 FATOR DE RISCO
RAf = 90% - 5% >> Raf = 85% RR, OR ou RP < 1 FATOR DE PROTEÇÃO

RISCO ATRIBUÍVEL À POPULAÇÃO (RAP%) = IPop – INE ESTATÍSTICA

(ou FRAÇÃ O ATRIBUÍVEL Á POPULAÇÃ O) IPop Posso confiar na associaçã o encontrada?
(Prova de veracidade)
RAP% = 47,5% - 5% >> RAP% = 90% Ao fazer um estudo podemos errar de duas maneiras:
47,5% sistemá tica (viés) ou aleató ria (ao acaso)
Interpretaçã o: o cigarro causou 90% dos casos de câ ncer
nessa população => tirando o cigarro, reduzimos em 90% o
ERRO SISTEMÁTICO (VIÉS) ERRO ALEATÓRIO
risco de câ ncer na população ..
(ACASO)
Seleção p< 0,05 (5%)
RISCO RELATIVO (RR) IE
INE
Aferição (informação) IC95%
RISCO ATRIBUÍVEL AO FATOR (RAf) IE - INE Confundimento
PRECISO/
RISCO ATRIBUÍVEL À POPULAÇÃO (RAP IPop – INE
%) IPop VÁLIDO/ ACURADO CONFIÀVEL

CASO CONTROLE
Exemplo: Erro aleató rio: das 100 vezes em que o estudo for
Jateament Pneumoconios Sem Total repetido, é necessá ria encontrar a mesma associaçã o em
o de areia e pneumoconiose
95% (o erro nã o pode ser maior do que 5 chances em
Expostos 100 (a) 300 (b) 400 100). Se o acaso contribuir com mais de 5% = o estudo
Nã o 20 (c) 480 (d) 500 nã o foi estatisticamente significativo – nã o confiar.
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IC – intervalo de confiança = é utilizado muito mais do Negativo C D C+D
que o p. Total A+C B+D A+B+C+D
Obs.: nã o é necessá rio que em mais de 95% das vezes
precisamos encontrar o mesmo valor – o que precisamos A Verdadeiro positivo
encontrar é a mesma associaçã o (fator de risco < 1; fator B Falso positivo
protetor <1). C Falso negativo
D Verdadeiro negativo
RR versus INTERVALO DE CONFIANÇA
Exemplo: Em quais situaçõ es:
RR = 5/ IC 95% (2,7 – 7,6)  Teste acertou? A e D
IC95% = 2,6 a 7,6 significa que, embora o RR tenha sido  Teste errou? B e C
de 5 (MEU ESTUDO!!), ao repetir 100x, em 95 das vezes,
o RR esteve entre 2,7 e 7,6 – RR verdadeiro !! ACURÁCIA = proporçã o de acertos do teste
A+D
3 estudos de coorte: A+ B + C + D
Estudo 1 : RR=3 (IC95% = 2,5-4,1)
Estudo 2: RR= 5 (IC95% = 0,9-8,4) SENSIBILIDADE x ESPECIFICIDADE
Estudo 3: RR= 6 (IC95%= 3,2-9,9) SENSIBILIDADE Detectar VERDADEIRO POSITIVO
Estudo X: RR=6 (IC95% = 4,2-9,9) nos doentes
A VP
A) Em qual estudo eu não confio? Estudo 2 (0,9  A+C VP + FN
demonstrou ser fator protetor. 8,4  demonstrou ESPECIFICIDADE Detectar VERDADEIRO
ser fator de risco) NEGATIVO nos não doentes
B) Qual estudo foi mais preciso? Estudo 1 (IC mais D VN
estreito) B+D FP + VN
C) Qual estudo trabalhou com mais gente? Estudo 1
(Muita gente  por mais que uma pessoa responda ALTA Evitar FALSO NEGATIVO ...
diferente, isso nã o terá muita diferença em relaçã o à SENSIBILIDADE – Ex.: doadores de sangue/ doença
média  IC estreito) QUANDO? letal
D) Houve diferença estatística entre o 1 e o 3? Para ALTA Evitar FALSO POSITIVO ...
dizer que teve diferença = sempre melhor  ESPECIFICIDADE – Ex.: situaçõ es em que o positivo
QUANDO? gera traumatismos: psicoló gico/
algumas pessoas da droga 1 tiveram uma maior
iatrogênico
sobrevida do que as pessoas da droga 3 
sobreposiçã o dos intervalos de confiança  nã o teve
Vínculo cerebral – TESTES DIAGNÓ STICOS
diferença
Sensibilidade – capacidade de detectar os DOENTES
E) Houve diferença estatística entre o 1 e o X? Sim Especificidade – capacidade de detectar os NÃO DOENTES
(os intervalos de confiança nã o se sobrepõ e – a
Nos testes com ALTA SENSIBILIDADE
droga X sempre foi melhor) Tem menos: falso-negativo
Se der resultado negativo: excluo a doença
REVISÃO SISTEMÁTICA Entã o, vamos usar para: triagem
Unidade de aná lise = ensaio, coorte Nos testes com ALTA ESPECIFICIDADE
METANÁLISE = método estatístico para integrar o Tem menos: falso-positivo
resultado dos estudos ... Se der resultado positivo: fecho o diagnóstico
Vamos usar para: confirmação
Problemas:
 Viés de publicaçã o: tendência para publicar, estudos VALOR Acertos nos resultados positivos
PREDITIVO A
com resultados positivos
POSITIVO (VPP) A+B
 Divergência entre os vá rios estudos
VALOR Acertos nos resultados negativos
PREDITIVO D
Vantagens:
NEGATIVO (VPN) C+D
 Capacidade de síntese de informaçã o
 Baratos/ rá pidos e “fá ceis” de executar
Exemplo:
Teste:
ILUSÃO E REALIDADE – TESTES DIAGNÓSTICOS Sensibilidade = 90%
As aparências para a mente podem ser de 4 tipos: Especificidade = 90%
 Sã o o que aparentam ser Cidade A Cidade B
 Nã o sã o, embora aparentem ser 10 mil habitantes 10 mil habitantes
Prevalência = 80% Prevalência = 8%
 Sã o e nã o aparentam ser
 Nã o sã o e nem aparentam ser CIDADE A
TESTE COM DOENÇA SEM DOENÇA TOTAL
Teste Com Sem doença Total POSITIVO 7.200 200 7.400
doença NEGATIVO 800 1.800 2.600
Positivo A B A+B TOTAL 8.000 2.000 10.000
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Sobre a utilizaçã o de TESTES DIAGNÓSTICOS MÚLTIPLOS:
VALOR PREDITIVO POSITIVO (VPP): TESTES EM SÉRIE Aumentam a
7.200/ 7.400 = 0,97 = 97% especificidade da
estratégia
VALOR PREDITIVO NEGATIVO (VPN): TESTES EM PARALELO Aumentam a sensibilidade
1.800/2.600 = 0,69 = 69% da estratégia
CIDADE B
TESTE COM DOENÇA SEM DOENÇA TOTAL
POSITIVO 720 920 1.640
NEGATIVO 80 8.280 8.360
SENSIBILIDADE Coluna 1
TOTAL 800 9.200 10.000
ESPECIFICIDADE Coluna 2
VALOR PREDITIVO POSITIVO (VPP):
VALOR PREDITIVO Linha 1
POSITIVO
720/1.640 = 0,43 = 43% VALOR PREDITIVO Linha 2
NEGATIVO
VALOR PREDITIVO NEGATIVO (VPN): ENSAIO RR Relação dos riscos
8.280/8.360 = 0,99 = 99% RRR faz de cabeça ...
RAr Maior – Menor
 A SENSIBILIDADE e a ESPECIFICIDADE são NNT Nú mero contrá rio ao tratamento
características do teste – NÃO VARIAM !! CASO CONTROLE OR (Peixe)
 O VALOR PREDITIVO varia com a prevalência: Antes da doença/ Busca condiçõ es
o Quanto maior a prevalência: COORTE RAP% Ipop-INE/IPop
 Maior o VP positivo Raf = IE - INE
 Menor o VP negativo
o Quanto menor a prevalência:
 Menor o VP positivo
 Maior o VP negativo

O resumo

TESTE COM SEM TOTAL

DOENÇA DOENÇA
POSITIVO
NEGATIVO S E
TOTAL
TESTE COM SEM TOTAL
DOENÇA DOENÇA
POSITIVO VALOR PREDITIVO POSITIVO

NEGATIVO VALOR PREDITIVO NEGATIVO

TOTAL
Complete as lacunas abaixo:
Quando aumentamos  O valor preditivo negativo
a sensibilidade de um aumentará
teste  Teremos mais falso-
positivos
Quando aumentamos  O valor preditivo positivo
a especificidade de aumentará
um teste  Teremos mais falso-
negativos

Obs.:
1 – ESPECIFICIDADE = taxa de falso-positivos

SENSIBILIDADE

100% ESPECIFICIDADE 0%

1 – ESPECIFICIDADE