Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 1

Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 2

Sumário

ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS ......................................................................................................................................... 3

EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA ................................................................................................................................................ 7
INDICADORES DE SAÚDE ................................................................................................................................................ 9
SUS................................................................................................................................................................................ 11
SAÚDE SUPLEMENTAR .................................................................................................................................................. 18
VIGILÂNCIA EM SAÚDE ................................................................................................................................................. 18
SAÚDE DO TRABALHADOR ............................................................................................................................................ 21
ÉTICA MÉDICA............................................................................................................................................................... 24
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PREVENTIVA
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
CLASSIFICAÇÃO
DESCRITIVO ANALÍTICO
Investiga a frequência de uma doença – Investiga a associação entre um fator de risco e uma
é individuado doença
Gera hipótese Testa hipótese
Ex: relato de casos, série de casos Ex: caso-controle, coorte, ensaio clínico

INVESTIGADOS INVESTIGADOR TEMPO ESTUDO

Agregado Observação Transversal ECOLÓGICO
Agregado Observação Longitudinal SÉRIE TEMPORAL
ENSAIO COMUNITÁRIO –
Agregado Intervenção Longitudinal
vacinação
Indivíduo Observação Transversal INQUÉRITO / TRANSVERSAL
COORTE – daqui pra frente
Indivíduo Observação Longitudinal
CASO-CONTROLE – daqui pra trás
Indivíduo Intervenção Longitudinal ENSAIO CLÍNICO

NÍVEL DE EVIDÊNCIA – Oxford

Ia) RS de Ensaio
Nível I
Ib) Ensaio clínico
IIa) RS de Coorte
Nível II IIb) Coorte
IIc) EcológIIco
IIIa) RS de Caso-controle
Nível III
IIIb) Caso-controle
Nível IV Série de casos
Nível V Opinião de especialista

GRAUS DE RECOMENDAÇÃO
A – recomenda Benefício substancial Átimo
B – recomenda Benefício moderado Bom
C – pesar risco x benefício Benefício pequeno Contra a oferta para todos
D – contra Dano De jeito nenhum
I – inconclusivo ?

ECOLÓGICO (foto) – agregado / observação / transversal

Vantagens
 Fácil, barato, rápido
 Gera suspeita
 Uso para planejar os serviços de saúde
 Usa dados secundários (IBGE, datasus)
 Determina a prevalência
Desvantagens
 Não confirma – o FR e a doença estão
presentes ao mesmo tempo, sendo
impossível saber quem veio primeiro
(transversal)
 Falácia ecológica – erro ao
individualizar uma situação que foi
vista de maneira coletiva

COORTE – individuado / observação / longitudinal

Vantagens Desvantagens
 Caro, longo
 Define riscos
 Vulnerável a perdas
 Confirma suspeitas
 Ruim para doenças com longo período
 Pode analisar várias doenças
de incubação
 O fator de risco pode ser raro
 Ruim para doença rara
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 Avalia incidência e história natural da

doença
*Coorte histórica: busca informações no passado – mas não deixa de partir do FR > doença

FATOR DE RISCO > DOENÇA

CASO-CONTROLE – individuado / observação / longitudinal

Vantagens Desvantagens
 Não define, mas estima o risco
 Rápido, barato
 Ruim para fator de risco raro
 Bom para doença rara
 Vulnerável a erros
 Bom para doença com longo período
de incubação
Viés de memória: o doente sabe informar mais
 Pode analisar vários fatores de risco
sobre seu passado que o não doente

FATOR DE RISCO < DOENÇA (Retrospectivo)

RELATO/SÉRIE DE CASOS – descritivo

 Bom para doença rara/desconhecida
 Pouca gente
 Não tem grupo controle
 Viés de publicação

ENSAIO CLÍNICO – individuado / intervenção / longitudinal

Vantagens Desvantagens
 Componente social e ético
 Complexo
 Caro, longo
 Consegue controlar os fatores
 Vulnerável a perdas
 Melhor para testar medicamentos
Efeito hawthorne: comportamental
Efeito placebo: psicológico

REQUISITOS:
 Grupo controle: evita erro de intervenção
 Randomizado: evita o erro de seleção e confusão – deixar grupos homogêneos
 Mascarado (cegar): evita o erro de aferição – aberto, simples-cego, duplo-cego, triplo-cego

Validade interna Avalia a qualidade metodológica do estudo

Validade externa Avalia se os resultados encontrados podem ser extrapolados para a população

FASES CLÍNICAS
 Avalia a segurança, farmacocinética/farmacodinâmica
I
 Poucas pessoas, não doentes
 Avalia a segurança e relação entre dose e eficácia
II
 Mais pessoas, doentes
 Comparação – droga x tto convencional
 Efeitos colaterais a curto prazo, efetividade
III
 Publicação em revistas médicas
 Permite comercialização
 Vigilância pós-comercialização
IV
 Efeitos colaterais raros e a longo prazo
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ANÁLISE
1) FREQUÊNCIA – medir a doença
Prevalência Transversal
Incidência Coorte / Ensaio
*Não se usa medida de frequência no caso-controle

2) ASSOCIAÇÃO – associação entre fator e doença

Doença
Fator Sim Não
Sim a b a+b
Não c d c+d
a+c b+d

TRANSVERSAL – fraca associação (gera suspeita)

RAZÃO DE PREVALÊNCIA (RP)
PE / PNE
*Pode usar OR

CASO CONTROLE – o exposto tem chance X vezes maior de ter o desfecho do que o não exposto
ODDS-RATIO (OR) – estima risco
ad / bc
*Fórmula do peixinho

COORRTE – o exposto tem risco X vezes maior de ter o desfecho do que o não exposto
RISCO RELATIVO (RR) – avalia risco
RR = IE / INE

RISCO ATRIBUÍVEL AO FATOR (RA)

RA = IE – INE

RISCO ATRIBUÍVEL NA POPULAÇÃO (RAP)

(I na população – INE) / I na população
*Pode usar OR

ENSAIO CLÍNICO –
RISCO RELATIVO (RR) – avalia risco
RR = IE / IC

REDUÇÃO DO RISCO RELATIVO (RRR) / EFICÁCIA

RRR = 1 – RR

REDUÇÃO ABSOLUTA DO RISCO (RAR) / EFETIVIDADE

RAR = maior incidência – menor incidência

NÚMERO NECESSÁRIO PARA TRATAR (NNT) / EFICIÊNCIA – quanto menor, melhor

NNT = 1 / RAR

RR / OR / RP
=1 Sem associação / Hipótese nula
>1 Fator de risco
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<1 Fator de proteção

3) ESTATÍSTICA – posso confiar?

▪ ERRO SISTEMÁTICO (VIÉS) – estudo é válido / acurado
SELEÇÃO Colocar indivíduos mais graves em um grupo Randomização
AFERIÇÃO /
Esfigmo não calibrado, teste aplicado de forma diferente Mascaramento
INFORMAÇÃO
3º fator associado tanto ao FR quanto à doença – ex: café Randomização
CONFUSÃO
como FR para IAM (quem toma muito café, fuma mais) Análise multivariada

Tipo 1 / Alfa Resultado falso positivo

Tipo 2 / Beta Resultado falso negativo

▪ ERRO ALEATÓRIO (ACASO) – estudo é preciso / confiável

p < 0.05 (5%) Resultado confiável
Aumentar amostra
p > 0.05 Resultado não confiável
*Significa que eu repeti o estudo 100x e errei em menos de 5% das vezes

IC 95%
O meu resultado se manteve como fator de risco ou fator de proteção nas 95x que eu repeti o estudo –
isto é, NÃO passa pelo 1

*Quanto mais estreita a faixa, mais confiável é e mais pessoas o estudo tem

*Para ter diferença estatística entre 2 estudos NÃO pode ter INTERSEÇÃO/SOBREPOSIÇÃO dos IC –
isto é, um estudo tem que ter o IC SEMPRE maior que o outro estudo

REVISÃO SISTEMÁTICA
Qualitativa x Quantitativa (metanálise)
 Metanálise: método estatístico que integra o resultado dos estudos – medida de associação resumo
 A metodologia tem que ser clara – reprodutível por qualquer um!
 Síntese de informação / barato / rápido
 Viés de publicação: tendência a publicar estudos com resultados positivos
 Divergência entre os vários estudos

Quadrado preto: RR / OR
Linha: IC
Losango final: medida de associação resumo – resultado da metanálise
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OUTRAS COISAS
CONCEITOS
EFETIVIDADE Mundo real
EFICÁCIA Mundo ideal
EFICIÊNCIA Custo-benefício

Superioridade Superior ao tratamento padrão

Não inferioridade Não é pior que o tratamento padrão, mas aceita uma margem de inferioridade
De equivalência Igual ao tratamento padrão

VARIÁVEIS
INDEPENDENTE É o risco
DEPENDENTE É a doença/agravo

Qualitativa/Categórica – Ordinais Tem ordem – ex: faixa etária, nível de escolaridade, estadiamento
características da amostra Nominais Não tem ordem – ex: sexo, tipo sanguíneo, etnia
Contínua Aceita números fracionados – ex: altura, temperatura, idade, peso
Quantitativa/Numérica
Descontínua Só números inteiros – ex: FC, FR, número de filhos

TESTES ESTATÍSTICOS
2 quantitativas/numéricas Coeficiente de Pearson
2 qualitativas/nominais Qui-quadrado / Teste de Ficher
1 qualitativa + 1 quantitativa T de student / ANOVA

CRITÉRIOS DE CAUSALIDADE DE HILL

Sequência cronológica / Temporalidade – principal
Força da associação – RR
Relação dose-resposta / Gradiente biológico – quanto maior o RR, maior a associação
Consistência – outros trabalhos corroboram
Plausibilidade – explicação fisiopatológica
Analogia – situações parecidas
Especificidade – só causa essa doença
Coerência
Evidência experimental – muda o fator, muda a doença

EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA

DOENÇA
TESTE Sim Não
Sim a (VP) b (FP) VPP
Não c (FN) d (VN) VPN

ACURÁCICA
 Proporção de acertos do teste
 Depende da prevalência se a especificidade e a sensibilidade do teste forem diferentes

a+d / a+b+c+d

SENSIBILIDADE – capacidade de detectar os doentes (coluna 1)

 Detecta VP nos doentes
 Evitar FN: banco de sangue, doença de alta letalidade, rastreamento
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 Exclui doença – confio no negativo!

 Se eu diagnostico mais: aumenta sensibilidade

a / a+c

Teste muito sensível:

pouco FN (VPN alto) + muito FP (VPP baixo)

ESPECIFICIDADE – capacidade de detectar os não doentes (coluna 2)

 Detectar VN nos não doentes
 Evitar FP: trauma psicológico, iatrogenia
 Confirma doença – confio no positivo!
 Se eu diagnostico mais: diminui especificidade

d / b+d

Teste muito específico:

Pouco FP (VPP alto) + muito FN (VPN baixo)

VALOR PREDITIVO POSITIVO – acertos nos resultados positivos (linha 1)

 Quanto maior a prevalência, maior o VPP

a / a+b

VALOR PREDITIVO NEGATIVO – acertos nos resultados negativos (linha 2)

 Quanto maior a prevalência, menor o VPN

d / c+d

Testes em série Aumenta a especificidade

Testes em paralelo Aumenta a sensibilidade

ATENÇÃO!
 Sensibilidade e especificidade: não variam com a prevalência – são características inerentes do teste
 Valor preditivo: varia com a prevalência
 Prevalência = probabilidade pré-teste
 VP = probabilidade pós-teste

RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA – resume a especificidade e a sensibilidade (probabilidade)

POSITIVA =
sensibilidade / 1 – especificidade
*Quanto mais longe do 1, melhor

NEGATIVA =
1 – sensibilidade / especificidade
*Quanto mais perto do 0, melhor
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CURVA ROC

Eixo Y: sensibilidade
Eixo X: falso positivo (1 – especificidade)

CANTO SUPERIOR ESQUERDO – mais sensível e mais específico

Exame mais acurado: maior área abaixo da curva
Quanto mais sensível, menos específico (mais FP)

INDICADORES DE SAÚDE
COEFICIENTE / TAXA / RAZÃO ÍNDICE / PROPORCIONAL
 Avalia proporção
 Avalia risco  Numerador = denominador
 Numerador diferente do denominador
N de óbitos ≥ 50 anos /
N de óbitos > 50 anos / Total de óbitos
População > 50 anos = SWAROOP-UEMURA
> 75% (1º nível): desenvolvido (Brasil 78%)
< 25% (4º nível): subdesenvolvido
*NÃO confundir mortalidade específica por causa (óbitos por X / população exposta = taxa)
com mortalidade proporcional por causa (óbitos por X / óbitos = índice)

COEFICIENTE / TAXA
▪ MORB(P)IDADE – risco da população exposta adoecer
INCIDÊNCIA / ATAQUE PREVALÊNCIA
– doença aguda – doença crônica
Número de casos novos + antigos /
Número de casos novos /
População exposta
População exposta

*Taxa de ataque 2ª: casos surgidos a partir do caso-índice / Aumenta: incidência, droga que melhora,
expostos ao caso-índice imigração de doentes
*Densidade de incidência: leva em conta o tempo de exposição
Diminui: morte, cura, emigração de doentes
P=IxD
Prevalência = Incidência x Duração

▪ MORTALIDADE – risco da população exposta morrer

N de óbitos / Não compara, porque eu não sei quem são as pessoas
GERAL População exposta que morreram (jovens? idosos?) –
Em 1.000 ASPONE (não serve para nada)
N de óbitos por causa materna / População exposta: até 42 dias pós parto
Nascidos vivos - Direta: DPP, pré-eclâmpsia, infecção puerperal
MATERNA Em 100.000
- Indireta: doença prévia que exacerbou na gravidez
1) Hipertensão *Causa acidental NÃO entra!
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2) Hemorragia
3) Infecção
PERINATAL – GO e PED
Natimortos (>22 semanas) + < 7 dias /
Nascidos vivos + mortos

NATIMORTOS – GO
N de óbitos < 1 ano /
Natimortos (>22 semanas) /
Nascidos vivos
Em 1.000 Nascidos vivos + mortos

INFANTIL 1) Afecções perinatais – prematuridade NEONATAL – PED

2) Malformações congênitas < 28 dias /
3) Doenças respiratórias
Nascidos vivos
*Precoce (< 7 dias), tardia (7-28 dias)
*A maioria morre < 7 dias

PÓS-NEONATAL – meio ambiente

28 dias – 1 ano /
Nascidos vivos
*Malformação é a 1ª causa
*Taxa de mortalidade padronizada pela idade: usa uma população padrão no denominador –
permite comparações entre populações com diferentes faixas etárias!
*Mortalidade na infância: N de óbitos < 5 anos / Nascidos vivos
*Taxa de fecundidade geral: nascidos vivos / mulheres 15-49a

CARGA GLOBAL DE DOENÇA – Mortalidade + Morbidade

Mortalidade – Morbidade –
anos de vida perdidos anos vividos com incapacidade
 Quebra da extensão da vida – anos de vida
 Quebra da qualidade de vida
perdidos
 Principais: dor lombar, cefaleia, ansiedade,
 Principais: homicídio, IAM, AVE, acidente de
depressão
transito

Geral: circulatório > CA > respiratório

< 1 ano: afecções perinatais
1-50 anos: causas externas (homicídio)
> 50 anos: circulatório

DALY
Anos Potenciais de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade
 É a soma dos anos de vida perdidos + anos vividos com incapacidade de acordo com a expectativa de vida
 Quanto maior, pior
 Indicador mais sensível 1) Transmissíveis e nutricionais
 Brasil: tripla carga de doença 2) Não transmissíveis – SCV > CA > SR
3) Externas
▪ LETALIDADE – risco do doente morrer / gravidade da doença
N de óbitos pela doença /
N de doentes

SISTEMAS DE INFORMAÇÃO
SINASC Nascidos vivos – declaração de nascido vivo
SIM Mortalidade – declaração de óbito
SINAN Agravos de notificação – notificação
SIH Hospitalar – AIH
*Público e privado conveniado ao SUS
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IBGE População
VIGITEL Fatores de risco e proteção para DCNT
VIGIMED Efeitos adversos à vacinas e medicamentos

ÍNDICES
▪ CURVAS DE NELSON MORAES
Avalia o nível de saúde
I Muito baixo – criança e jovem morrendo N
II Baixo – criança morrendo L / J invertido
III Regular – criança e > 50 anos morrendo U/V
IV Elevado – > 50 anos morrendo J
Não Lembro Um Jeito

▪ TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA
 Diminuição da fecundidade + diminuição da mortalidade geral +
aumento da expectativa de vida + aumento do índice de
envelhecimento (> 60 anos / < 15 anos)
 Pirâmide em “pera/maçã”: estreitamento da base + alargamento
do ápice

SUS
História
1) BISMARCKIANO – Seguro social
 Origem na Alemanha
 Descontava dinheiro dos trabalhadores – acesso restrito
 Financiamento: trabalhadores formais – excluía rurais e informais
 Ênfase na cura
 Financiamento da medicina privada
 Ministérios da previdência e da saúde
AMERICANO – Assistência social
 Medicina ditatorial – sem participação social
 Estado só paga pra quem não tem
 IAPS (Era Vargas) > INPS > INAMPS (Ditadura)
condição (Medicaid/Medcare)
 Restante paga
2) REFORMA SANITÁRIA (1970)
 Movimento civil com amplo apoio político
 Trazia a ideia de universalidade e integralidade
 3 vertentes: movimento estudantil + médicos residentes + acadêmicos
 VIII Conferência Nacional de Saúde (1986): saúde como direito de todos e dever do Estado

3) BEVERIDGIANO – Seguridade social (saúde + previdência + assistência social)

 Origem na Grã-Bretanha
 Estado oferta saúde – cobertura universal
 Financiamento: impostos
 SUS (1988) – criação do SUS

SANITARISTA – MÉDICO-ASSISTENCIAL PRIVATISTA – ALTERNATIVO –

1920 Ditadura atual
 Demanda espontânea  Modelo do SUS
 Atua através de grandes  Não atua na prevenção  Integralidade
campanhas  Foco na doença  Promoção de saúde
 Não atua na prevenção  Não altera o nível de saúde da  Representa a vigilância
população de saúde
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 Atua, pontualmente, em  Não é exclusivo do setor privado

determinadas situações –
“apaga focos de incêndio”

Acesso restrito > universalização

Ênfase na cura > integralidade, equidade
Ministério > descentralização, regionalização, hierarquização
Medicina ditatorial > participação social

PRINCÍPIOS DO SUS – Lei 8080/1990

Universalização Acesso a todos os cidadãos
ÉTICOS
Integralidade Prevenção, cura e reabilitação
/ DOUTRINÁRIOS
Equidade Atenção desigual para casos desiguais
Descentralização Divisão de poderes com gestão única
Regionalização Municipalização
Hierarquização Organizar níveis de complexidade
ORGANIZACIONAIS
Participação social Conselhos e Conferências
/ OPERATIVOS
Resolubilidade Resolver os problemas
Contratar o privado – preferência para filantrópicas ou não
Complementariedade
lucrativas
*Éticos/doutrinários: vogais!
▪ PARTICIPAÇÃO SOCIAL
Lei 8142/1990 –
criada para explicar COMO seria a participação social e a transferência de recursos financeiros

 Transferência de dinheiro é regular e automática

 Paritária: 50% usuários, 50% resto (25% profissionais de saúde, 12.5% governo e 12.5% prestadores de
serviço)

Conselho de Saúde – fiscalizador Conferência de Saúde – idealizador

 Mensal
 A cada 4 anos
 Caráter permanente e deliberativo (só precisa
 Caráter consultivo
ser autorizado pelo executivo)
 Avaliam e criam diretrizes da Política de Saúde
 Fiscalizam os gastos e a execução da saúde
 Convocado pelo executivo ou,
 CONASS (estado) e CONASEMS (município)
extraordinariamente, pelo Conselho de Saúde
participam

▪ REGIONALIZAÇÃO
organiza o SUS com uma nova dinâmica
Região de Saúde
Contrato Organizativo de Ação Pública
Rede de Saúde
Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica
Portas de entrada –
atenção primária
Decreto 7508/2011 –
 Espaço geográfico / agrupamento de municípios
 Referência para a transferência de recursos
 Atenção primária + secundária (especialista) + terciária
(hospitalar) + urgência + psicossocial + vigilância
 Acordo entre os municípios para mandar o paciente para o
devido serviço de referência
 Conjunto de ações e serviços de saúde que garante a
integralidade – públicos e privados
-
 UBS
 UPA
 CAPS
 Especiais
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NOBS
 Centraliza a gestão no nível federal
NOB 91  Cria AIH
 Transferência de dinheiro por produtividade
 Inicia o processo de descentralização
 O município passa a ser o gestor
NOB 93  Cria as comissões bipartite (município + estado) e tripartite (município +
estado + união) – força hegemônica do SUS, decisões por consenso
 Transferência de dinheiro de forma regular e automática
 Consolida a municipalização
NOB 96  Cria o PAB fixo (dinheiro de acordo com número de habitantes), PAB
variável (dinheiro de acordo com ações e programas) e a PPI

Portaria 399/2006 –
Pacto pela saúde
Em defesa do SUS Reforça o SUS como política de Estado
Estabelece as reponsabilidades de cada ente federado (cria a Região de Saúde)
 União (MS): elabora – mas executa vigilância de portos e aeroportos
De gestão do SUS
 Estados (Secretaria Estadual): coordena
 Município (Secretaria Municipal): executa
Estabelece prioridades
 Saúde do idoso
 CA de colo uterino e mama
Pela vida  Mortalidade infantil e materna
 Doenças emergentes e endêmicas – HANDEMIKA
 Promoção de saúde
 Atenção básica
*Foi assinado pelo MS, secretaria estadual e municipal

Lei 141/2021 e EC 95/2016 –

Financiamento do SUS
Municípios: 15%
Estados: 12%
União: $ do ano anterior + correção pelo IPCA
*EC 29/Lei 141 é pelo PIB

Principais fontes de recursos

 Recursos da seguridade social – desconto compulsório sobre a folha de salário das empresas (principal!)
 Contribuição para o financiamento da seguridade social (COFINS)
 Contribuição sobre o lucro líquido (CSLL)
IMPORTANTE
Blocos – com o que o dinheiro é gasto O gasto com saúde privada (55%) é maior
que saúde pública (45%)!
1) Estruturação
A saúde pública atende 75% da população
2) Manutenção

Vigilância em saúde
Intervém em qualquer fator determinante e condicionante da saúde individual
Epidemiológica
ou coletiva – investigação de casos e surtos, coleta e processamento de dados
Intervém nos problemas de saúde decorrentes do meio ambiente, bens de
Sanitária
consumo e prestação de serviços
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Intervém em qualquer fator determinante e condicionante do ambiente que

Ambiental interfira na saúde humana – qualidade da água/ar/solo, substâncias químicas,
desastres naturais
Promove e protege a saúde do trabalhador, além de visar a recuperação e
Saúde do trabalhador
reabilitação daqueles submetidos a riscos em condições de trabalho
Promove a qualidade de vida, capacitando a população para reduzir a
Promoção em saúde vulnerabilidade e os riscos à saúde relacionados aos seus determinantes e
condicionantes – modos de viver, condições de trabalho, habitação

ATENÇÃO BÁSICA / PRIMÁRIA

ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
 Multiprofissional: médico + enfermeiro + técnico de enfermagem + ACS - A inclusão do gerente é avaliada
 Pode ter ou não equipe bucal, gerente de atenção básica, ACE pelo gestor
 Adscrição (cadastro) de clientela / territorialização: 2.000-3.500 pessoas - Garante o planejamento em saúde,
organiza o processo de trabalho e
– a depender da vulnerabilidade coordena e integra as ações
 No máximo 750 pessoas/ACS ou microárea - Não pode ser vinculado à UBS
 Funcionamento: 40h/semanais, 5x/semana, 12 meses/ano
 Alta complexidade e baixa densidade tecnológica

PRINCÍPIOS
Primeiro contato Porta de entrada (acessibilidade)
Longitudinalidade Acompanhamento / vínculo
PRINCIPAIS Integralidade Integral / completo / todos os problemas
Coordenação do Integração do cuidado (referência e contrarreferência), sincronia
cuidado
Centralidade na Genograma, ecomapa..
família
DERIVADOS Orientação Contato com comunidade
comunitária
Competência cultural Facilitar a relação, valorizar cultura local
*PLInCipios principais
*PNAB = princípios do SUS

MÉTODO CLÍNICO CENTRADO NA PESSOA

Percepção do problema –
P Sentimentos, ideias, função, expectativa – SIFE
experiência da pessoa com a doença
História de vida, aspectos pessoais fora da QP (família,
E Entender a pessoa como um todo
emprego..)
Problemas e prioridades, objetivos do tratamento, papéis da
S Sistematizar um plano conjunto
pessoa e do médico
S Ser realista Nem tudo de uma vez só.. priorizar!
O Objetivar a prevenção Rastreamento
A Aprofundar relação Empatia, conexão, cuidado
*NÃO aumenta tempo de consulta!

INSTRUMENTOS E FERRAMENTAS
▪ SOAP – preenchimento do prontuário orientado por problemas
Subjetivo Sintomas (SIFE) – experiência do problema
Objetivo Olhar do médico – exame físico / laboratório
Avaliação Diagnóstico – afecções
Plano Conduta – passo a passo
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▪ GENOGRAMA
 Dinâmica afetiva
 Interações familiares
 Pelo menos 3 gerações – homem sempre à esquerda

▪ ECOMAPA
 Relação da família com o ambiente – escola, igreja, UBS..

▪ APGAR FAMILIAR
 Avalia a satisfação de cada membro da família
 Feito a partir de um questionário pré-determinado (5 questões, com 0-2pts cada) – adaptação, participação,
crescimento, afeição, resolução
 Classifica as famílias em: funcionais, moderadamente disfuncionais e gravemente disfuncionais

▪ FIRO
 Avalia apenas as relações interpessoais – inclusão (interação), controle (poder) e intimidade (afeto)
 Alteração de papeis familiares frente a uma crise

▪ PRACTICE
 Avalia o funcionamento da família seguindo um roteiro
 Feito a partir de uma reunião com todos os membros da família
 Foco no problema

▪ ESCALA DE COELHO-SAVASSI
 Avalia o nível de vulnerabilidade das famílias através dos sentinelas de risco
 < 4: sem risco / 5-6: R1 / 7-8: R2 / 9: R3
Sentinelas de risco
 Acamado
 Deficiência física ou mental
3  Baixas condições de saneamento
 Desnutrição grave
 Morador/cômodo > 1
 Drogas
2  Desemprego
 Morador/cômodo = 1
 Analfabeto
 < 6m
 > 70a
1
 HAS
 DM
 Morador/cômodo < 1
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HUMANIZAÇÃO
Acolhimento /  Colocar a pessoa pra dentro da UBS e escutar o que ela tem para falar
Autonomia  Respeitar escolhas do paciente
 Clínica ampliada: discussão coletiva de casos complexos
Responsabilização  Projeto teTrapêutico singular (4 passos): definir hipóteses > traçar metas >
dividir responsabilidades > reavaliar
 Matriciamento: chama especialista para UBS ou suporte técnico-pedagógico
Interdisciplinaridade  NASF-AB (acabou em 2020): incorporada ao ESF / mantida / cadastrada em UBS
sem vínculo com equipe – NÃO é porta de entrada, NÃO é físico!

Princípios do Humaniza SUS:

1) Transversalidade – ultrapassar a parte médica, ir além
2) Autonomia e protagonismo do sujeito
3) Inseparabilidade entre gestão e atenção
 Visa redução de filas, gestão participativa, atendimento acolhedor e resolutivo baseado em critérios de
risco..
RESUMO
P Porta de entrada, longitudinalidade, integralidade,
PLInCipios PLInCipais
coordenação
R Reorientação (substitutivo) Método centrado na PESSOA
I Instrumentos e ferramentas Genograma, ecomapa, SOAP
M Multiprofissional Médico, enfermeiro, técnico de enfermagem, ACS
A Acolhimento / Autonomia Participação da comunidade
R Responsabilização Clínica ampliada + Projeto terapêutico singular
I Interdisciplinaridade com apoio
Assistência e suporte pedagógico
matricial
A Adscrição de clientela / Territorialização 2.000-3.500 pessoas

PROGRAMAS NOVOS
▪ SAÚDE NA HORA
 Ampliação do horário de atendimento – 4 formatos
 Médico + enfermeiro + técnico de enfermagem + dentista – ACS NÃO!
 Se nível superior: 20-40h/semanais, se quiser

60h/semanais ≥ 3 equipes
75h/semanais ≥ 6 equipes
*Com ou sem SB
▪ MÉDICOS PELO BRASIL
 Rompimento do programa Mais Médicos
 Formação no Brasil ou Revalidada + prova + programa de especialização
 Termina com um plano de carreira + CLT + gratificação por desempenho

▪ PREVINE BRASIL
 Novo financiamento da atenção básica – PAB foi extinto!
1) Capitação ponderada: dar dinheiro para o município de forma ponderada, de acordo com vulnerabilidade da
população e do município e adscrição de clientela – equidade
2) Pagamento por desempenho: metas a serem cumpridas (puericultura, acompanhamento de HIV, pré-natal,
rastreamento de sífilis na gestação)
3) Incentivo para ações estratégicas: saúde na escola, bucal, consultório de rua... – estratégias a mais
 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 17

▪ REDE CEGONHA
 Novo modelo de atenção à saúde da mulher e da criança – envolve os 3 níveis de complexidade!
 Pré-natal, parto e nascimento, puerpério, crescimento e desenvolvimento até 2 anos, sistema logístico
 Visa reduzir mortalidade materna e infantil neonatal

▪ CONECTE SUS
 Informatização da atenção à saúde, com integração da saúde pública e privada
 Garante o acesso à informação necessária para dar continuidade ao cuidado do cidadão

▪ MELHOR EM CASA – município com > 40 mil hab

 A1: dificuldade de se locomover até a UBS, mas não necessita cuidado frequente
 A2: dificuldade de se locomover até a UBS que necessita cuidado frequentes (ex: curativos, sonda..)
 A3: usa equipamento específico (ex: VM, diálise..)

SAÚDE NO MUNDO
▪ RELATÓRIO FLEXNER (1910)
 Mudou a educação médica
 Introduziu o modelo de medicina científica e da relação médico-paciente
 Definiu como ingressar no curso de medicina, introduziu o ensino laboratorial, criou o ciclo básico e o ciclo
clínico, deu ênfase na pesquisa biológica, instituiu o controle da profissão por um órgão, estimulou
especializações
Lógica Flexneriana: atendimento à demanda
▪ DECLARAÇÃO DE ALMA ATA (1978) espontânea, relação doente-médico, ênfase na cura
(hospitalocêntrico), alto impacto coletivo
 “Saúde para todos no ano 2000”
 Definiu a saúde como um direito humano fundamental
 Atenção básica é o foco principal
 Baseado em tecnologia e métodos práticos, cientificamente comprovados e socialmente aceitos
 A desigualdade existente entre os países desenvolvidos e não desenvolvidos deve ser superada, baseada em
uma ordem econômica internacional

▪ CARTA DE OTAWA (1986)

 Afirma a Declaração de Alma Ata
 Discute a promoção da saúde – capacita a população para melhorar sua qualidade de vida

▪ DECLARAÇÃO DE ASTANA (2018)

 Cobertura universal em saúde

Princípios e diretrizes do SUS/RAS a serem operacionalizados na Atenção Básica:

 Universalidade
Princípios  Equidade
 Integralidade
 Regionalização e hierarquização
 Territorialização
 População adscrita
 Cuidado centrado na pessoa
Diretrizes  Resolutividade
 Longitudinalidade
 Coordenação do cuidado
 Ordenação da rede
 Participação da comunidade
 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 18

SAÚDE SUPLEMENTAR
Categorias
 Planos próprios de empresas
AUTOGESTÃO –  As empresas podem ter seu próprio programa de assistência (autogestão) ou podem
Petrobras, Caixa contratar terceiros para administrá-los (planos de administração)
 O regime pode ser convênio ou reembolso – a empresa escolhe
COOPERATIVAS –  Sem fins lucrativos – ganham por produção e divisão de lucros
Unimed  Médicos cooperados são sócios e prestadores de serviço na cooperativa
 Vinculadas ou não a bancos
SEGURADORAS –
 O regime pode ser convênio ou reembolso
Bradesco saúde
 Não opera com autorização de serviços
MEDICINA DE  Serviços próprios / conveniados / terceiros
GRUPO  Pagamento antecipado e opera com autorização de serviços
*Mais comum
 Sem fins lucrativos
FILANTROPIA  Precisam ser certificadas como entidade filatróprica pelo CNAS e declaradas de
utilidade pública pelo Ministério da Justiça
*Tem que cobrir todas as doenças do CID! / Doenças preexistentes: carência de 24m

VIGILÂNCIA EM SAÚDE
NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
Doenças, agravos (acidente, violência, intoxicação..) ou eventos de saúde pública (surtos, epidemia..)

 Não precisa de confirmação

 Qualquer pessoa pode notificar, mas é obrigatório para profissionais de saúde / responsáveis por
estabelecimentos de saúde – se não, é crime
 Semanal (< 7 dias) ou imediata (< 24h) Evento sentinela: evento que
 Existe uma lista nacional, mas estados e municípios podem adicionar agravos demonstra uma má assistência à
 Notificação negativa semanal: não teve aquele agravo naquela semana saúde da população (eventos
evitáveis)
 Para o MS / SES / SMS – abastece o SINAN

Características das doenças de notificação compulsória

Magnitude
Potencial de disseminação
Transcendência
Vulnerabilidade
Epidemia, surtos e agravos inusitados
Prevalência, incidência
Fonte de infecção
Gravidade, relevância social e econômica
Capacidade de prevenção e controle
-

SEMANAIS
 Creutzfeldt-Jakob
 Peste
B – Bichos loucos  Peçonhentos
 Raiva
 Toxoplasmose – congênita / gestante
 Esquistossomose
 Neoplasias
 Doença de Chagas (aguda e crônica)
 Eventos de risco
E – Endêmicas
 Malformação congênita
 Infantil e materno (óbitos)
 Calazar e Leishmaniose tegumentar
 Acidentes de trabalho – biológico
 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 19

 DCZ
 Malária
 Leptospirose
S – Síndromes febris
 Hantavirose
 Febre tifoide
 Febre maculosa
 Botulismo
 Antraz
T – Terrorismo (BAVT)
 Violência
 Tularemia
 Agrotóxicos
E – Exógenas  Metais pesados
 Gases tóxicos
 Varíola
 Influenza
I – Internacionais (VIPS)
 Poliomielite
 SARS (coronavírus)
R – Ranseníase
A – Anticorpos Todas que tem vacina – exceto caxumba
 Sífilis
 SIDA – gestante / vertical
S – “Si..”
 Síndrome do corrimento uretral
 Sinistra cólera
*Tuberculose, Hanseníase, AIDS, Hepatites virais, Leishmaniose tegumentar e Sífilis precisam de confirmação

IMEDIATAS – < 24h

 Varíola
 Influenza
I – Internacionais (VIPS)
 Poliomielite
 SARS (coronavírus)
M – Mata todos  Raiva
E – Eventos de risco
D – Doença de Chagas aguda
 Cólera
I – Internacionais antigas (CPF)  Peste
 Febre amarela
 De trabalho grave – morte, menor, mutilação
A – Acidentes
 Animais peçonhentos
 Botulismo
 Antraz
T – Terrorismo (BAVT)
 Violência – sexual, suicídio, mulher
 Tularemia
 Todas que tem vacina – exceto TB e hepatites,
A – Anticorpos
varicela se grave / óbito
 DCZ se óbito
 Z se gestante
 Malária se extramazônico
 Febre maculosa
S – Síndromes febris
 Febre tifoide
 Febre do Nilo ocidental
 Hantavirose
 Leptospirose
 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 20

UNIDADES SENTINELA – semanal

 CA ocupacional
 Dermatoses ocupacionais
Saúde do trabalhador  LER / DORT / PAIR
 Pneumoconioses
 Transtornos mentais ocupacionais
Transmissão  Doença invasiva pneumocócica
 SRAG
respiratória
 Síndrome gripal
Transmissão hídrica /  Rotavírus
 Diarreia aguda
alimentar
 Síndrome hemolítica-urêmica (SHU)
DST  Uretrite
Paralisia flácida pós-infecção exantemática

COVID-19
Notificação imediata (< 24h):
 Qualquer caso de SG / SRAG hospitalizado / óbito por SRAG
 Resultados de testes diagnósticos (positivo, negativo, inconclusivo) – em estabelecimento público ou privado

▪ PORTARIA 2.561 / 23 DE SETEMBRO DE 2020

Em casos de estupro, recomenda-se:
 Comunicar o fato à autoridade policial responsável
 Preservar possíveis evidências materiais do crime de estupro a serem entregues imediatamente autoridade
policial ou aos peritos oficiais

▪ PORTARIA 78 / 18 DE JANEIRO DE 2021

Em casos de violência doméstica, é obrigatório:
 Comunicar à autoridade policial em até 24h de forma sintética e consolidada, não contendo dados que
identifiquem a vítima e o profissional de saúde notificador

PROCESSO EPIDÊMICO
PRÉ-PATOGÊNICO – apenas fatores de risco (não existe a doença!)
 Eliminar fatores de risco – diminui incidência

PREVENÇÃO PRIMÁRIA –
Proteção específica: vacinação, EPI, ácido fólico..
incidência
Promoção de saúde: saneamento básico, educação, atividade
física
*Prevenção primordial: evitar a instalação dos fatores de risco

PATOGÊNICO – já existe a doença (subclínica ou clínica)

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA –
prevalência
PREVENÇÃO TERCIÁRIA
 Diagnóstico e tratamento precoce: rastreamento /
diagnóstico precoce
 Limitação de incapacidade (prevenção de danos):
evitar complicação
 Evita que a complicação se torne uma sequela
permanente: reabilitação

 Evitar exames desnecessários – “menos é mais”

PREVENÇÃO QUATERNÁRIA
*Ortotanásia, não maleficência
 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 21

Caso autóctone Indivíduo contraiu a doença onde foi feito o diagnóstico

Caso alóctone Indivíduo contraiu a doença em local distinto de onde foi feito o diagnóstico
Caso índice Primeiro caso de uma epidemia
Transmissão Direta imediata: DST / Direta mediata: secreções (gotículas, aerossóis), mãos / Indireta: vetor
Infectividade Capacidade do agente entrar, se multiplicar e transmitir para o outro – ex: sarampo, varicela (alta)
Patogenicidade Capacidade do agente causar doença – ex: raiva, HIV
Virulência Capacidade do agente levar a casos graves/fatais – coeficiente de letalidade

Número de casos novos que ultrapassa o esperado

EPIDEMIA – incidência - Rápida: explosiva (fonte comum)
- Lenta: progressiva/propagada (pessoa-pessoa, vetor)
ENDEMIA Número de casos novos está dentro do esperado
Número de casos novos que ultrapassa o esperado em uma
SURTO
localidade, em que as pessoas tem relação entre si
Epidemia que ocorre em vários continentes
PANDEMIA
*Pode virar endemia após cerca de 10 anos de observação
*Esperado = limite epidêmico / superior endêmico

Diagrama de controle Curva epidêmica

Estágios de motivação
Pré-contemplação “Não quero parar”
Contemplação “Quero parar, me ajude”
“Já comecei a fazer tal coisa e vou parar semana que vem”
Preparação
“Já reduzi”
Ação “Parei”
Manutenção “Continuo”
Recaída -

SAÚDE DO TRABALHADOR
COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE DE TRABALHO (CAT)
Visa comunicar:
Acidente de trabalho / de trajeto: acidente no exercício do trabalho ou em deslocamento à serviço da empresa
Doença ocupacional: doença desencadeada pelo exercício do trabalho

 Notificação ao INSS
 O preenchimento é obrigação da empresa até o 1º dia útil (com morte: imediato!)
 O médico não é obrigado a preencher – apenas a parte médica (atestado)
 Deve ser emitida em QUALQUER acidente – independente do estabelecimento do nexo causal
 Trabalhador contratado (CLT) e/ou autônomo que contribua com INSS
 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 22

 Não considera: doenças degenerativas, endêmicas (desde que NÃO haja

Acidentário: empresas, motivo do
nexo causal) afastamento tem a ver com o trabalho –
 4 vias – INSS, segurado, sindicato, empregador estabilidade + salário por 12m
 3 tipos: inicial (sempre), comunicação do óbito (se óbito), de reabertura Previdenciário: autônomos, motivo do
afastamento não tem a ver com o
(se necessidade de afastamento por agravamento da lesão) trabalho
 Se afastamento: empresa > 15 dias > INSS (auxílio doença
previdenciário x acidentário)
Incapacidade
< 15 dias Empresa paga salário
TEMPORÁRIA INSS paga auxílio-doença (média das últimas 12 contribuições) –
> 15 dias
acidentário x previdenciário
Parcial Auxílio-acidente (50% do salário) – ainda estão trabalhando
PERMANENTE
Total Aposentadoria por invalidez (100% do salário)

CLASSIFICAÇÃO DE SCHILLING
I Trabalho é a causa – doença profissional Silicose, asbestose, hidragilismo, plumbismo/saturnismo
II Trabalho é fator de risco – doença do trabalho Doença coronariana, varizes, DORT, PAIR, burn out
III Trabalho piora uma condição já existente Asma, dermatite de contato

DOENÇA DO TRABALHO DOENÇA OCUPACIONAL

O ambiente do trabalho causa a doença – O trabalho causa a doença –
surdez em ambiente ruidoso silicose, saturnismo

Biológico Notificação compulsória semanal

Grave (mutilação, morte, menor) Notificação compulsória imediata
Doenças do trabalho Notificação em Unidade Sentinela

 Sílica
 FR: jateamento de areia, mineração, fundição, cerâmica, polimento de pedras
SILICOSE –
 Tosse, insuficiência respiratória
mais comum
 Diagnóstico: história clínica + imagem (fibrose nodular)
 Associação com TB
 Asbesto / amianto
 FR: pastilhas de freio, telhas, caixas d’água, fabricação de tecidos à prova de fogo, construção
ASBESTOSE civil
 Dispneia, mesotelioma pleura / pericárdio / peritônio
 Diagnóstico: história clínica + imagem (fibrose difusa)
 Chumbo
 FR: pilhas e baterias, tinta
SATURNISMO
 Dor abdominal + linha gengival azulada (Burton) + gota + HAS + anemia sideroblástica – GIGA
 Associação com porfiria
 Benzeno
 FR: siderúrgica, petróleo
BEZENISMO
 Mielotóxico – pancitopenia
 Associação com leucemia
 FR: galvanoplastia, cimento, fotografia
CROMO  Lesão cutânea + perfuração do septo nasal
 Associação com CA de pulmão
 Esgotamento profissional
 FR: trabalhos estressantes e com o público
BURN OUT –
 Consumo excessivo de café, álcool, drogas
4% da pop
 Exaustão emocional + diminuição da realização pessoal + despersonalização
 Estimular horário rígido, atividade social e esportiva
 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 23

 Perda neurossensorial (órgão de Corti), irreversível e bilateral

 FR: obra, pavimentação, aeroporto, dj
PAIR  Perda auditiva – não progride na ausência de ruídos
 Piora com DM e medicamento ototóxico
 Diagnóstico: história clínica + audiometria (em gota 3-4-6 Hz, pós 14h de repouso auditivo)
 Movimentos repetitivos, monótonos, de ritmo intenso
LER / DORT  Intensificado por vibração e frio – ex: frigorífico
 Ideal: pausa de 10min a cada 1h

AGROTÓXICOS
ORGANOCLORADOS –  Acumula no meio ambiente
DDT  Ação no SNC
 Inibe irreversivelmente acetilcolinesterase > síndrome colinérgica
ORGANOFOSFORADO/
 Miose, sialorreia, bradicardia, hipotensão, broncoespasmo – quadro parassimpático
CARBAMATO
 Tratamento: Atropina – se VO: lavagem gástrica + carvão ativado
PIRETROIDE –  Dedetização
permetrina  Irritação, alergia, neuropatia

NR-4 Engenharia de segurança do trabalho

NR-5 Prevenção de acidentes e doenças (CIPA)
NR-6 Uso de EPI
NR-7 Controle médico de saúde ocupacional
NR-9 Prevenção de riscos ambientais
NR-17 Ergonomia
NR-25 Controle de resíduos industriais

HIERARQUIA DE RISCOS
1) Fonte
2) Ambiente
3) Trabalhador

DECLARAÇÃO DE ÓBITO
EMISSÃO OBRIGATÓRIA EMISSÃO NÃO OBRIGATÓRIA – facultativa
 Em todos os óbitos – natural ou violento
 Criança que nasce viva e morre logo após o
 Óbito fetal (nasceu morto) se 3: IG < 20
nascimento, independente da duração da gestação
semanas + feto < 500g + estatura < 25cm
/ peso do RN / tempo de vida
 Peças anatômicas amputadas
 Óbito fetal (nasceu morto) se 1: IG > 20 semanas /
feto > 500g / estatura > 25cm
*O registro do óbito (SIM) é feito no local de residência da pessoa

Como preencher – 9 blocos, 59 campos, 3 vias

A Causa imediata (terminal) do óbito
B Causa intermediária
Parte I
C Causa intermediária
D Causa básica do óbito
Parte II - Outras doenças que não levaram diretamente ao óbito
*O médico NÃO preenche o CID
Quem preenche
Com assistência médica Médico assistente, substituto ou plantonista
CAUSA NATURAL
Sem assistência médica Serviço de verificação de óbitos (SVO)
CAUSA NÃO NATURAL – externa /
IML
suspeita independente do tempo
 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 24

Exceções: Certidão: documento jurídico emitido pelo

Cartório de Registro Civil após o parente
 Local sem SVO: qualquer médico
mostrar a DO – o corpo só é liberado com a
 Local sem médico: cartório de registro civil + 2 testemunhas certidão de óbito
 Local sem IML: qualquer médico na função de perito legista eventual
ou qualquer pessoa designada por autoridade policial/judicial
 Cremação: DO assinada por 2 médicos ou 1 médico legista (causa natural) / autorização judicial (causa não
natural)

ÉTICA MÉDICA
PRINCÍPIOS DA BIOÉTICA
Beneficência* Priorizar fazer o bem
Não-maleficência Não fazer o mal – primum non nocere
Autonomia Liberdade de decisão – consentimento
Justiça Tratar de forma justa – equidade

ERROS MÉDICOS
Imperícia Faz algo sem o conhecimento necessário
Imprudência Faz algo sem cuidado, com pressa
Negligência Não faz algo quando deveria fazer – omissão

Evitar medidas que causam sofrimento em pacientes terminais

ORTOTANÁSIA
Morte boa – autorizada no Brasil
Medidas que causam sofrimento em pacientes terminais
DISTANÁSIA
Morte má
EUTANÁSIA Morte provocada movida pela compaixão/piedade
Morte por negligência do Estado
MISTANÁSIA
Morte precoce, infeliz e evitável devido à desigualdade social

Desease: doença
Ilness: experiência do doente com a
doença – “eu”ness
Sickness: aspecto social da doença