NAEJ STEIL - 4 º PERÍODO

EPIDEMIOLOGIA
2022.1 - TURMA XLIV - PROFESSOR: ALAN DE MORAES
 SUMÁRIO

CONCEITOS DE EPIDEMIOLOGIA 2

MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS (MBE) 5

ESTUDO OBSERVACIONAL TRANSVERSAL OU DE PREVALÊNCIA 6

REVISÃO PARA PROVA - M1 9

ARTIGO: AMPUTAÇÕES DE EXTREMIDADES INFERIORES POR DM: ESTUDO

CASO-CONTROLE 11

CONTINUAÇÃO CASO-CONTROLE 12

ESTUDO OBSERVACIONAL COORTE 15

VALIDADE E REPETIBILIDADE 17

1
Aula 01: 25/02/2022

CONCEITOS DE EPIDEMIOLOGIA

mas seleciona-se um maior número de casos

ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS para descrever;
- Estudos epidemiológicos/populacionais, são
estudos cuja finalidade é PROVA:
descrever/caracterizar o processo 1. A epidemiologia descritiva evidencia, de forma
saúde-doença; quantitativa, que o processo saúde-doença está
- Os estudos podem ser classificados distribuído desigualmente na população. Sobre a
conforme: epidemiologia descritiva, é correto afirmar:
1. Quanto à unidade em estudo: R:
- Individual: questionário
individual;
- População: a partir de dados 2. Um pesquisador atende um paciente com uma
secundários, sem a
doença muito rara e escreve um artigo sobre este
interrogação efetiva de cada
ser, geralmente comparativo paciente, especialmente sobre a sua história, aspectos
de diferentes regiões físicos e curso clínico. Que tipo de estudo é esse?
geográficas > estudo
ecológico/comunitário; R:
2. Quanto à intervenção do
investigador:
- Experimentais: investiga os CORRELAÇÃO - ECOLÓGICO
indivíduos expostos ou não
expostos, por meio de - Estuda-se comunidades ou populações de
inclusão de drogas, exposição maneira indireta, a partir de um banco de
a fatores etc; dados, por exemplo: DATASUS;
- Observacionais: apenas - Nesse tipo de estudo, não existem
observa o processo informações sobre a doença e exposição do
saúde-doença; indivíduo, mas do grupo populacional como
3. Quanto ao propósito geral: um todo;
- Descritivos: visa descrever o - Descrevem as diferenças entre a população
processo saúde-doença, em um determinado espaço ou em um
ocorre quando ainda a doença mesmo tempo, comparando a ocorrência da
é recente e está sendo doença entre grupo de pessoas (populações
descrita e comparada; de países, regiões, municípios);
- Analíticos: Através de dois
grupos, é feita a análise PROVA:
comparativa; 1. Se um enfermeiro-pesquisador estiver participando
de um estudo internacional sobre a correlação de
consumo de álcool e a incidência de miocardiopatia
TIPOS DE ESTUDOS
alcoólica, em diversos países, utilizando informações
de anuários estatísticos regionais que correspondem
RELATO DE CASO às unidades de observação da pesquisa, esse
- É feito a análise desde o começo, relata-se o profissional estará colaborando com um estudo
que aconteceu, a semiologia, exames e denominado ecológico ou comunitário:
evolução > estudo descritivo;
a. Certo;
b. Errado;
SÉRIE DE CASOS
- É o mesmo conceito que o relato de caso,

2
2. Um estudo ecológico pode ser caracterizado por:
R:
3. Os estudos ecológicos por utilizaram como unidade
de análise os agregados populacionais apresentam
como principal viés a falácia ecológica. Identifique
dentre as opções abaixo aquela que define
corretamente esse viés:
R:
4. O serviço médico da empresa quer avaliar se o clima
influencia o absenteísmo por doença respiratória. Para
isso, compara o número global de funcionários e de
dias de afastamento por essa causa durante o ano, de
dois locais em diferentes regiões geográficas. Esse tipo
de estudo é qualificado como:
R:
5. Considere o seguinte texto: O Brasil é o quarto país
do mundo com a maior taxa de jovens mortos por
violência (...) os países com piores taxas de homicídio
juvenil são El Salvador, Colômbia (...)
Considerando que esse esses são resultados de um
estudo que comparou taxas de mortalidade divulgadas
pelos Ministérios da Saúde de 83 países, o relatório
pode ser classificado como:
R:
TRANSVERSAL - SECCIONAL
- Estudo em que se observa a população alvo
em apenas uma única oportunidade,
coletando nesse momento a variável
dependente e independente (prevalência);
● Variável dependente: doença
propriamente dita ou condição final -
exemplo: câncer de pulmão, ou seja,
é a variável que depende de um fator
causal para acontecer;
● Variável independente: corresponde
ao fator causal suspeito - exemplo
tabagismo;
- Como coleta esses informações de forma
simultânea, pode ser chamado também de
seccional, visto que seria como um corte
numa linha do tempo (como tirar uma
fotografia, de um todo captura-se um ponto);
PROVA:
1. São vantagens dos estudos transversais, exceto:
a. São rápidos e baratos;
b. Medem prevalência da exposição;
c. São adequados para fazer inferência causal;
d. São úteis para planejamentos em saúde;
e. Medem prevalência do desfecho;
2. O trabalho de conclusão de curso de um aluno do
último ano de medicina foi estimar a prevalência de
insuficiência cardíaca dos pacientes internados no
hospital de sua universidade no ano de 1990. Qual
estudo mais adequado para essa investigação?
R:
3. Considere as afirmações abaixo:
I. Estudos transversais são estudos complexos,
em que uma amostra simples da população é
seguida no tempo;
II. Estudos seccionais, ou transversais, estuda a
situação de exposição e efeito de uma doença
em uma população em um único momento;
III. Estudos transversais não permitem o
estabelecimento da associação de
causa-efeito;
IV. Em estudos transversais, pode-se determinar o
risco relativo de um fator causal associado a
uma doença ou fenômeno;
R:
4. Um grupo de 500 pessoas é observado em um dado
momento e mede-se a prevalência de uma doença.
Que tipo de estudo é esse?
R:
5. Para se conhecer a prevalência de anemia entre as
crianças menores de cinco anos de um município, qual
dos seguintes delineamentos é o mais adequado?
R:
COORTE
- Escolhe-se a população com base na
variável independente (exemplo:
tabagismo), ou seja, são selecionadas
pessoas que já fumam para serem
acompanhadas ao longo do tempo até o
desfecho, que no caso, seria o câncer de
pulmão;
3
 - Estudo longitudinal, prospectivo e RESUMO:
observacional no qual um grupo de
pessoas é acompanhado por determinado
tempo. Os desfechos são comparados a
partir da exploração ou não de uma
intervenção ou outro fator de interesse para
análise posterior de incidência da doença;

PROVA:
1. Os estudos do tipo coorte são exemplos típicos de
estudos transversais.
a. Certo;
b. Errado;

2. Estudos do tipo coorte constituem uma subdivisão

dos estudos descritivos. Neles, acompanha-se um
grupo de indivíduos sadios, expostos e não expostos a ESTUDOS PRIMÁRIOS E SECUNDÁRIOS
um fator em estudo, e observa-se quem irá ou não
desenvolver um determinado evento.
a. Certo;
b. Errado. PRIMÁRIOS
São pesquisas originais, em que os dados colhidos
ou variáveis observadas e analisadas no estudo (por
CASO CONTROLE um pesquisador) estão relacionados a aplicação de
- A população é escolhida com base na intervenções (estudos experimentais) ou
variável dependente, ou seja, no desfecho, observações (estudos observacionais);
que no caso do exemplo é o câncer de - População;
pulmão; Exemplos:
● São escolhidos paciente com câncer - Relatos de casos;
e sem câncer para eventual - Estudos de prevalência;
comparação; - Ensaios clínicos;
● Contrário a linha do tempo, investigar - Estudos de coortes;
o passado; - Caso-controle;

ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO SECUNDÁRIOS

- Estudo tipicamente experimental ou de
intervenção, porque é o próprio
investigador que determina¹ quem é
exposto e quem não é exposto;
● Escolha de determinada população;
● É oferecido ou não um determinado
fármaco para a população, assim é
selecionado o grupo de expostos e
não expostos, por exemplo;
● Experimentação/Intervenção;
* Diferente¹ da coorte, transversal e caso
controle;
Geralmente utilizam os estudos que já existem
(publicados) para selecionar as melhores
evidências. Buscam estabelecer conclusões a partir
dos estudos primários com um resumo ou
sistematização dos dados encontrados, que são
comuns à estes estudos;
- Base de dados;
Exemplos:
- Revisão sistemática/integrativa/narrativa;
- Metanálises;
- Avaliação de tecnologia;
- Guias de prática clínica;

METANÁLISES
- É quando, através da literatura, é feita a
análise de estudos que já foram
feitos/publicados de forma geral. A partir da
análise do conjunto, chega-se a uma
conclusão que talvez os estudos individuais
não tenham chegado.

4
 MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS (MBE )

CONCEITO HIERARQUIA DA EVIDÊNCIA

''Uso consciencioso, explícito e judicioso das
melhores evidências científicas correntemente
disponíveis para tomar decisões relativas ao
cuidado de pacientes individuais''

DEFINIÇÃO
1. Identificar;
2. Avaliar;
3. Sintetizar;

Informações científicas de alta qualidade →

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS:
- Para apoiar a prática clínica e com isso,
proporcionar melhores cuidados aos
pacientes;

FLUXOGRAMA DA MBE Prova: Coorte > E.O.T

Problema clínico
↓
Elaborar uma pergunta a partir
do problema apresentado
↓
Buscar selecionar a literatura pertinente através
de uma estratégia previamente construída
↓
Avaliar a qualidade dos estudos selecionados e
decidir quais serão incluídos na análise
↓
Extrair os dados dos estudos incluídos
↓

Realizar uma síntese dos resultados encontrados

↓
Aplicar os resultados obtidos na solução do
problema clínico apresentado.

5
Aula 02: 04/03/2022

ESTUDO OBSERVACIONAL TRANSVERSAL OU

DE PREVALÊNCIA

- São especialmente indicados para estudar

DEFINIÇÃO doenças de baixa letalidade ou que tenham
Investigações que produzem “instantâneos” da duração suficiente para serem identificadas,
situação de saúde da comunidade, com base na ou seja, doenças crônicas e de evolução
avaliação individual do estado de saúde de cada lenta;
membro do grupo, produzindo indicadores globais
de saúde para o grupo investigado. Amplamente VANTAGENS: Simplicidade, baixo custo, rapidez,
utilizados na epidemiologia; objetividade na coleta de dados, úteis para
- Ideia de fotografia instantânea, daquele planejamento em saúde, medem prevalência da
momento; exposição e do desfecho; *prova
- Avaliação individual de cada um, depois irá
usar os dados de maneira coletiva, MEDIDA DE OCORRÊNCIA E DE
produzindo um indicador, que pode ser ASSOCIAÇÃO
replicado para populações semelhantes;
- Estudos transversais oferecem uma medida - Medida de ocorrência: é a fração
estática; (proporção) de um grupo de pessoas que
- Exposição e desfecho podem mudar no apresenta uma determinada condição clínica
tempo, como o exemplo da fotografia, a qual ou desfecho em um determinado ponto no
muda ou pode mudar em determinado tempo;
tempo; - Prevalência: número de casos existentes da
doença dividido pela população:
● Número de casos de uma doença em
CARACTERÍSTICAS uma dado população em um
- Fornecem informações sobre frequência e momento específico;
características do agravo na população, em ● Proporção da população que sofria da
um período de tempo específico e em uma doença em um determinado
população bem definida; momento;
- Descrevem padrões de ocorrência de ● Probabilidade de ter a doença;
doenças em relação a variáveis tais como: ● Não mede o risco;
● Pessoa (população); - Medida de associação: razão de
● Lugar (espaço); prevalências, sendo a Pexpostos/Pnão
● Tempo (histórico/cronológico); expostos:
- A exposição e o evento são medidos durante
um curto período ou em um ponto no tempo; *RP> 1: fator de risco (associação positiva);
- Tem por medida principal a prevalência; *RP =1: não há associação;
- Não investiga relação causal entre exposição *RP <1: fator de proteção (associação negativa);
e desfecho; Existem fatores de proteção modificáveis e não
- Em análises descritivas, os estudos modificáveis:
transversais são amplamente utilizados para - Modificáveis: alimentação, atividade física,
a fundamentação de políticas públicas, pois tabagismo;
permitem: - Não modifcavéis: idade, sexo,
● O reconhecimento de grupos hereditaridade;
vulneráveis;
● Padrão de consumo de PROVA:
medicamentos; 1. Estudo observacional transversal (questão que o
● Prevalência de exposições de risco professor comentou em sala)
(tabagismo, hábitos alimentares etc) R:
ou vigilância de risco;

6
 Aula 03: 11/03/2022
TABELAS DE CONTINGÊNCIA
Consiste de tabelas com 2 colunas e 2 linhas, que Tabela 1:
são compostas por 4 caselas:
Variável Categoria Nº de % % com
- Presença/ausência da exposição; crianças anemia
- Presença/ausência da doença;
Vaso com descarga 412 88,2 57,8
sanitário sem descarga 55 11,8 79,7

Aglomeração ≤ 2 morad/peça 169 36,3 47,7

2,1 a 3 m/peça 212 45,4 63,8
≥ 3,1 m ou+/peça 85 18,3 77,1

Internações nenhuma 364 77,9 60,0

EXEMPLO: nos últimos 1 ou mais 103 22,1 61,9
12 meses
Obesidade Hipertensos Não Total
hipertensos

Sim 78 82 160
Descarga com anemia Sem descarga com
anemia
412 - 100%
Não 236 871 1107 55 - 100%
X - 57,8%
Y - 79,7
Total 314 953 1267
x= 238
y= 44

Prevalência nos obesos: Descarga sem anemia: Sem descarga sem

- 78 pessoas obesas são hipertensas; 412 - 238= 174 anemia:
- O total de pessoas obesas é: 160; 55 - 44 = 11
- Logo, 78/160: 0,4875 ou 48,75% dos obesos
são hipertensos; * como estamos trabalhando com pessoas, quando:
- 0,5: arredonda para mais;
Prevalência dos não obesos: - 0,4: arredonda para menos;
- 236 pessoas não obesas são hipertensas;
- O total de pessoas não obesas é 1107;
- Logo: 236/1107: 0,2132 ou 21,32% de Com anemia Sem anemia Total
pessoas não obesas são hipertensas; Com 238 174 412
descarga
Razão de prevalência: 0,48/0,21: 2,3 (sem
unidade); Sem 44 11 55
- A prevalência de HAS nos obesos é 2,3 descarga
vezes a prevalência nos não obesos;
* Com esses dados é possível chegar aos dados da
- A prevalência de HAS nos obesos é 1,3
primeira tabela, como uma ''prova real'', mas nesse
vezes MAIOR que a prevalência nos não
caso sem necessidade;
obesos;
● Ou seja, a prevalência de HAS nos
RP: prevalência do desfecho entre os
obesos é 130% vezes maior que a
expostos/prevalência do desfecho entre os não
prevalência nos não obesos;
expostos;
FATORES DE RISCO E DE PROTEÇÃO:
RP com descarga: 57,8/79,7= 0,7 > fator de
independentes;
proteção;
RP sem descarga: 79,7/57,8= 1,37 > fator de risco;
DESFECHO (DOENÇA): dependente;

- Sempre comparar na tabela os expostos e PROVA (questão que o professor comentou em sala):
não expostos; ''Os dados do referido estudo apontam que: a
prevalência do desfecho foi de xx% maior ou menor
entre os expostos comparados aos não expostos''

7
Aula 04: 18/03/2022

2. Um estudo na Holanda, avaliou crianças no final

INTERVALO DE CONFIANÇA (IC)
Em estatística, intervalo de confiança é um tipo de
estimativa por intervalo de um parâmetro
populacional desconhecido;
- Reta de confiança com limite superior e limite
inferior (como uma estimativa de votos com
margem de erro);
Exemplo de provas anteriores:
do primeiro ano de vida. Comparando as crianças
em aleitamento materno exclusivo com crianças não
amamentadas, foram encontradas medidas de
associação de 0,65 [(IC95%): 0,51-0,83]); 0,50 [IC:
0,32 - 0,79]; e 0,41 [IC: 0,26 - 0,64], respectivamente
para infecção respiratória alta, infecção
respiratória baixa e infecção gastrintestinal.
Considerando esses dados, avalie as seguintes
asserções e a relação proposta entre elas:

1. Um estudo epidemiológico de base hospitalar I. O aleitamento materno é um fator de

analisou a associação entre a ingestão de
determinados nutrientes e o carcinoma de
nasofaringe. No modelo ajustado por variáveis
demográficas, socioeconômicas e comportamentais,
os autores relatam razão de prevalências igual a
1,85 (IC95% 1,12 - 3,05), 1,09 (IC95% 0,67-1,78) e
0,42 (IC95% 0,24-0,75) entre os grupos de maior
consumo de colesterol, açúcar e ϐ-caroteno,
respectivamente, quando comparado aos grupos de
menor consumo desses nutrientes;
Considerando esses dados, avalie as seguintes
asserções e a relação proposta entre elas:
I. O consumo de colesterol e açúcar
apresentou-se como fator de risco ao
carcinoma de nasofaringe;
PORQUE
II. O valor da razão de prevalência > que
1 e a interpretação do IC (95%),
indica que a exposição está
associada a maior risco;
A respeito dessas asserções:
a. A asserção II é uma proposição verdadeira,
mas não é justificativa da I.
proteção contra as infecções respiratórias e
gastrintestinais estudadas;
PORQUE
II. Estudos observacionais transversais como
este, são úteis para o levantamento de
possíveis fatores de risco e de proteção,
associados ao desfecho;
A respeito dessas asserções:
a. As asserções I e II são proposições
verdadeiras, mas a II não é uma justificativa
da I.
- Em todas as medidas, a unidade (número 1)
não está contida no intervalo, ou seja, o
aleitamento materno é um fator de proteção
para todas as infecções estudadas.

Como analisar o IC:

- Não se prender a média, mas sim ao
intervalo;
● Intervalo que contém a unidade
(número 1) representa não
associação, por isso a alternativa I
está errada, porque o açúcar contém
a unidade, então não pode ser
considerado como fator de risco ao
carcinoma;
● Intervalo não contém o 1, abrange
números superiores a 1, como o do
colesterol: fator de risco;
● Intervalo não chega ao valor 1, como
o do ϐ-caroteno: fator de proteção;

8
Aula 05: 25/03/2022
REVISÃO PARA PROVA - M1
1. Um pesquisador está estudando 200
crianças, das quais 100 foram à creche e 100
não. Das que foram à creche, 90 ficaram
resfriadas. Das que não foram, 75 ficaram
resfriadas. Qual a RP de ter um resfriado em
relação a ir ou não para a creche?
Tabela 2x2:
- Exposição: creche;
- Desfecho: resfriado;
RP > 1: fator de risco
Interpretação de 1,2: É possível verificar que houve 20%
a mais de prevalência de pessoas com resfriado entre os
que vão para a creche comparados aos que não vão;
a. Ir para a creche é um fator de risco?
R: Sim;
b. Quantos % aumenta a prevalência de ir
para a creche?
R: 20%;
RP: 1,2 IC95% (1,053 - 1,367) - ele pegou o intervalo de
confiança no artigo que mostrou;
- Associação: sim (não passa pela unidade
então é associado);
* Valor de p: p < 0,05 (número convencionado):
> 0,05: significa que o desfecho foi meramente ao acaso;
< 0,05: quanto menor o valor de p, significa que o desfecho
está relacionado a intervenção > maior confiança;
- Por exemplo: medicação utilizada em um grupo e
sua eficácia positiva;
* Na M1 o valor de p não será cobrado;
2. Um pesquisador está tentando determinar os
fatores de risco para a bulimia. A amostra
selecionada foi de 50.000 adolescentes,
acompanhados ao longo de 5 anos para
ver quais desenvolveriam a doença. Qual
tipo de estudo é esse?
a. Estudo de coorte; (acompanhados: estudo
longitudinal -tempo- > qualquer pessoa que
não tenha desenvolvido o desfecho > coorte);
b. Estudo caso-controle; (comparados
grupos com doença e não doentes > parte da
doença (desfecho) > é uma retrospectiva);
c. Ensaio clínico;
d. Estudo de caso (única situação);
e. Meta-análise (revisão sistemática/estudo
secundário);
3. Um grupo de 500 pessoas é observado em
um dado momento e mede-se a prevalência
de uma doença. Que tipo de estudo é esse?
a. Caso-controle;
b. Meta-análise;
c. Coorte;
d. Ecológico;
e. Transversal (não se sabe quem tem a
doença);
4. Um pesquisador atende um paciente com
uma doença muito rara e escreve um artigo
sobre este paciente, especialmente sobre a
sua história, aspectos físicos e curso clínico.
Que tipo de estudo é esse?
a. Caso-controle;
b. Ensaio clínico randomizado;
c. Coorte;
d. Estudo de caso;
e. Transversal;
9
5. Assinale a opção correta com relação ao
inquérito realizado por equipe de saúde da família
para conhecer, na localidade em que atua, casos de
hipertensão.
a. Obtêm-se resultados que possibilitam
testar hipóteses de associação entre
causa e efeito;
b. É possível estimar a prevalência do
agravo de interesse, avaliando-se os
indivíduos que participaram do estudo
em um único momento;
c. Os indivíduos são avaliados
inicialmente e acompanhados
permanentemente, para que se
obtenham medidas de incidência do
agravo;
d. Os indivíduos são avaliados em um
único momento, no início do estudo,
para a determinação da incidência do
agravo;
e. Esse estudo possibilita a estimativa
da prevalência do agravo de
interesse, excluídos os indivíduos que
apresentem, desde o início, a
característica de interesse;
6. O risco relativo do grupo profilático em relação ao
grupo que recebeu tratamento para doença Prevalência de rinite entre a poeira: 30%
osteomuscular foi igual a 5,3 (IC95% 0,66 - 41,5). Prevalência de rinite aonde não tem poeira: 10%
Este resultado é significativo? Justifique.
R:
10. O estudo abaixo pode ser classificado como:
7. Estudo de Framingham, no qual um grupo de
moradores foram seguidos desde a década de 1950
para identificar a ocorrência e fatores de risco para
doenças do coração, é um exemplo de que tipo de
estudo?
a. Coorte experimental;
b. Caso-controle observacional;
c. Coorte observacional;
8. Pesquisadores, prospectivamente, seguiram um
grupo de 100 vegetarianos e 200 não vegetarianos.
Após 30 anos, 8 vegetarianos e 20 não-vegetarianos
desenvolveram doenças cardíacas. O intervalo de
95% de confiança variou de 0,6 a 0,9 e se refere à
comparação entre vegetarianos e não-vegetarianos.
Qual a interpretação?
a. Os vegetarianos eram 80% menos
propensos a desenvolver doenças cardíacas
durante 30 anos de seguimento em
comparação com os não vegetarianos;
b. Os pesquisadores deveriam ter calculado o
odds ratio, em vez de um risco relativo;
c. O risco relativo obtido não é estatisticamente
significativo, pois o intervalo de confiança de
95% contém o valor 0,8;
d. Pode-se afirmar que os vegetarianos eram
20% menos propensos a desenvolver
doenças cardíacas durante 30 anos de
seguimento em comparação com os
não-vegetarianos;
9. Em uma linha de produção, 100 pessoas, das
quais 30 tinham rinite alérgica, trabalhavam em um
ambiente onde existia poeira. Outras 200 pessoas,
das quais 20 tinham rinite alérgica, trabalhavam em
um ambiente sem esse agente de risco. Logo, o
Risco Relativo de ter rinite alérgica no ambiente com
poeira é:
a. 3;
b. 2,5;
c. 2;
DESFECHO
EXPOSIÇÃO Rinite Não rinite
Poeira
Não poeira
''(...) Para determinar a prevalência da cisticercose
em suínos e de teníase em 176 propriedades
localizadas na zona rural de Viçosa, Minas Gerais
(MG), foram coletadas amostras de sangue de 226
suínos e fezes de 266 humanos, além da realização
de um inquérito epidemiológico. Não foi identificada
teníase humana, e a prevalência da cisticercose
suína foi de 0,4%. As informações obtidas
mostraram que a maioria das pessoas possuía o
hábito de consumir carne suína não inspecionada;
entretanto, todas propriedades, o esgoto era
depositado diretamente no solo e em 99,4% destas
a água era canalizada, enquanto 8,1% dos suínos
eram criados presos. Concluiu-se que, na zona rural
do município de Viçosa-MG, a prevalência do
complexo teníase-cisticercose foi baixa, mostrando
ainda um nível de contaminação inferior ao de
outros municípios onde o complexo foi estudado;
a. Seccional;
b. Caso-controle;
c. Coorte;
10
Aula 06: 29/04/2022
ARTIGO: AMPUTAÇÕES DE EXTREMIDADES
INFERIORES POR DM : ESTUDO
CASO-CONTROLE
- Título, autores, local de atuação dos autores,
e contato;
- Leitura dos resumos selecionados (nesse
exemplo: 500 artigos) > filtra e seleciona os
artigos para leitura íntegra;
● Palavras chaves: direcionamento;
- Leitura na íntegra dos artigos selecionados;
- MÉTODO ''realizou-se estudo caso controle
emparelhado. Foram identificados 117
pessoas com DM e submetidas a
amputações de extremidades inferiores, na
rede de serviços do Munícipio de São Paulo;
● Estudo observacional de caso
controle (retrospectivo);
- Comparação dos que tiveram
e não tiveram o desfecho;
- Seleciona-se outro grupo para
comparar com quem teve o
desfecho;
- Caso: doença e amputação;
- Controle: doença (DM II);
- Porque o grupo caso e
controle são diferentes?
tiveram desfechos diferentes?
já que ambos possuem DM II?
● Partimos do desfecho (desfecho:
comumente a doença);
- Amputação de extremidades
inferiores, nesse caso;
● No estudo caso controle não se
calcula incidência/prevalência, ou
seja, sem porcentagem;
- Referência: Exposição não. OD = 1 >
exemplo: nunca ter fumado;
- p < 0,05 confirma, analisando o artigo, que o
fato de ser fumante aumenta o risco de
pessoas que possuem DM II precisarem de
amputação; (p: 0,037 - artigo);
- Odds ratio: é definida como a razão entre a
chance de um evento ocorrer em um grupo e
a chance de ocorrer em outro grupo;
● Análise do artigo: ser fumante e não
ser fumante;
- Fumante OR ajustado: 4,62,
IC [1,09 - 19,50] > fator de
risco;
- Não fumante OR ajustado
3,12, IC [1,00 - 9,73] > Já que
IC contém a unidade, não tem
associação, o resultado pode
ser falso e não possuir
significância estatística, mas
pode ter significância clínica;
- O estudo caso-controle é utilizado
geralmente para surtos, pela vigilância
epidemiológica;
- Vantagens: particularmente adequados para
doenças raras, porque é possível selecionar
um intervalo de 10/15 anos para análise,
visto a necessidade de uma grande
população para p < 0,05;
- Limitações: não adequados para
investigações de exposições tatas, a menos
que o risco atribuído à exposição na
população seja muito alto;
● Não estima a incidência das
doenças/infecções estudadas;
● A informação sobre a exposição ou
fator é obtida após a ocorrência da
doença e portanto, não há como
distinguir uma cronologia nítida entre
a exposição e o aparecimento de
doenças, diferente do que ocorre nos
estudos de coorte onde a exposição é
o ponto de partida.
11
Aula 07: 06/05/2022
CONTINUAÇÃO CASO-CONTROLE
CASO CONTROLE
Abaixo, em relação a confiança/validade, da coorte e Primeiro decidir uma definição específica de caso.
ensaio clínico;
- Nos estudos de caso-caso os eventos de
interesse (casos) já ocorreram e o grupo
controle é selecionado buscando-se o
máximo de semelhança com os casos;
- A amostra ideal só difere no desfecho;
- Processo de retrospecção;
● Parte do desfecho para buscar as
exposições associadas ao desfecho;
- Permite aumentar a amostragem pela
possibilidade de trabalhar 1:1, 1:2, 1:3 - caso
e controle;
- Indivíduos já conhecidos - consultório, clínica
e serviço de saúde;
- Não existe medida de ocorrência;
- No caso controle, existe pessoas com o
desfecho e é comparado com quem não
tem, característica de escolher a amostra;
● É possível estabelecer o perfil que
não queremos;
- Em estudos de surto é usado a taxa de
ataque (''semelhante'' a medida de
ocorrência);
- Calcular o ODDS (chance - probabilidade de
desenvolver o desfecho) quem tem/quem
não tem:
Diferentes tipos de controles:
Razão de ODDS:
- RO (medida de associação):
O.caso/O.controle= a/c ÷ b/d = a.d/c/b
● Odds caso: a/c;
● Odds controle: b/d;
SELEÇÃO DOS CASOS
Isto é, decidir como confirmar os casos;
Exemplos:
- Câncer de pulmão diagnosticado por biópsia;
- Osteoporose confirmado com densitometria
óssea;
- Cárie dentária de acordo com tais critérios;
Definir se serão casos prevalentes ou incidentes:
Prevalente:
- Não necessita esperar os casos
acontecerem;
- No entanto, o estudo irá medir;
- Especificamente exposições relacionadas à
sobrevivência, pois os casos serão apenas
os prevalentes;
Incidente:
- Esperar os casos acontecerem;
- O estudo pode especificamente medir
exposição relacionado ao desenvolvimento
da doença;
SELEÇÃO DOS CONTROLES
- Controles devem ser representativos da
população, isto é, fonte na qual os casos
foram selecionados;
- Eles não tem que ser representativos da
população em geral e sim da população que
deu origem a cada caso;
- Controles tem que ter o potencial para se
tornarem casos (e tem que ser susceptíveis
ao desfecho de interesse);
- Não dá para incluir mulheres com
histerectomia como controle de mulheres
com câncer de útero e nem pacientes
desdentados para controle de casos de
periodontite;
- Aleatoriamente selecionados - pode
representar os casos;
- Indivíduos que vivem na mesma vizinhança -
melhores controles;
- Esposa, irmãos, amigos - podem ser muito
iguais inclusive em comportamentos;
- Indivíduos no mesmo hospital;
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 MEDIDAS DE FREQUÊNCIA E
ASSOCIAÇÃO
1. Imagine que você está investigando um surto
- Medidas de frequência: não existem
medidas de frequência porque não se tem
grupo ou população definida;
- Medidas de associação: Odds ratio (OR);
● Não é risco, risco somente pode vir
de estudo de coorte;
VANTAGENS
- Bom potencial analítico;
- Obter resultados de forma rápida;
- Baixo custo;
- Busca de fontes de dados em várias
instituições (análise etiológica);
EXEMPLOS
de diarréia em um grupo de pessoas que
participou de um piquenique com o objetivo
de descobrir o que o causou. Uma primeira
investigação identificou alguns possíveis
fatores de risco, conforme apresentado na
tabela;
a. Calcule as porcentagens de casos em
relação ao total de pessoas
relacionadas a cada um dos fatores
de risco. Essas proporções
denominam-se taxas de ataque.
Pelos resultados, você considera que
a natação durante o piquenique pode
ser um fator de diarréia?

Tabela 1 - Taxas de ataque (proporção de pessoas

DESVANTAGENS que tiveram o evento em questão) de diarréia em
- Dificuldade de seleção dos controles; piquenique
- As informações obtidas frequentemente são Fator de Casos Não casos Taxa de
incompletas; risco ataque
- Vieses de informação de seleção;
- Fatores de confusão; Aperitivos 30 40 42,85%
- Impossibilidade de cálculo direto da
incidência entre expostos e não expostos e, Natação 15 39 27,77%
por decorrência do risco relativo;
Almoço 20 95 17,39%

ROTEIRO PARA DELINEAR UM ESTUDO
CASO-CONTROLE
- Definir a questão a ser respondida;
- Estabelecer a definição de casos e controles;
- Especificar o critério de amostragem;
- Definir as variáveis de exposição e variáveis
potenciais de confusão a serem controladas;
- Calcular o tamanho da amostra;
- Descrever as etapas para a análise de
dados;
Aperitivos: 30 (casos) ÷ pelo total 70 (30+40) = 42%;
Natação: 15/54 = 27,77%;
Almoço: 20/115 = 17,39%
2. No sentido de aprofundar a investigação,
você resolveu testar se natação e consumo de
aperitivos poderiam ser considerados fatores de
risco. Para isso montou um estudo com base na
exposição a esses dois fatores de risco, cujos
resultados são apresentados na tabela 2. Calcule as
respectivas taxas de ataque. Analise os resultados
e diga o que se pode concluir deles.

Tabela 2. Cálculo das taxas de ataque - consumo de

aperitivos e natação;

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 consumiram cogumelos entre os que não ficaram
Natação Casos Não casos Taxa de
doentes (controle). Compare essas duas
ataque proporções. O que se pode concluir?

Sim 15 39 27,78% Tabela 4 - Caso-controle investigando consumo de

cogumelo?
Não 20 61 27,69%

Consumo
de aperitivos

Sim 30 40 42,85%

Não 5 60 7,70%

3. Agora, para cada fator de risco, divida a taxa

de ataque dos expostos ao fator (por
exemplo, a taxa de ataque dos que nadaram)
pela taxa de ataque dos não expostos ao
fator (por exemplo, a taxa de ataque dos que
não nadaram) de ataque (tabela 3). Esse
cálculo produz o chamado risco relativo.
Comente os resultados obtidos. O que se
pode concluir?
5. Numa investigação epidemiológica de surto
de gastrenterite, foi metodologia tipo
caso-controle com os seguintes resultados:
Bolo: OR = 2,00 (0,8 - 3,2);
Maionese: OR = 5,4 (0,4 - 10,4);
Sushi: OR = 3,5 (0,8 - 6,2);
Sorvete de creme: OR - 2,7 (1,2 - 4,2);
Água: OR = 0,8 (0,2 - 0,97);

Tabela 3 - Cálculos dos riscos relativos - consumo O alimento provavelmente associado ao aumento do
de aperitivos e natação; surto foi:
a. Bolo;
b. Maionese;
Natação Casos Não casos Risco
relativo
c. Sushi;
d. Sorvete de creme;
Sim 15 39 1,17 e. Água;

Não 20 61

Consumo de
aperitivos

Sim 30 40 9

Não 5 60

4. Uma vez que o consumo de aperitivos

revelou-se como fator de risco, você pretende
investigar o que exatamente, entre o que foi
oferecido como aperitivo, gerou problemas de
saúde. Mas como toda a população exposta não
está disponível, você resolve conduzir um estudo
desenhado para ser realizado a partir dos casos de
diarréia e não dos fatores de exposição. Na tabela 4
é apresentado o resultado do estudo para investigar
o papel dos cogumelos recheados. Calcule a
porcentagem de pessoas que consumiram
cogumelos entre os que ficaram doentes (casos) e a
porcentagem de pessoas que consumiram
cogumelos entre os que não ficaram doentes
(casos) e a porcentagem de pessoas que

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Aula 08: 13/05/2022

ESTUDO OBSERVACIONAL COORTE

- Estudo de maior confiança e validade, abaixo

do ensaio clínico randomizado e revisão
sistemática;
- Observação por um tempo, procura
desfecho;
- Ter pelo menos 2 momentos de avaliação;
- ORIGEM: divisão do exército romano;
● 6 centúrias = 1 coorte;
● 10 coortes = 1 legião;
- Pessoas livres da doença > classificadas
em exposto/não expostos
acompanhadas no tempo > classificadas
em doente/não doente;
MODELO CONCEITUAL
OBJETIVO
O objetivo de um estudo de coorte é identificar o
efeito de uma exposição em relação à ocorrência
de um determinado evento;
- Avaliação da etiologia de doenças (ex.:
associação entre fumo e câncer de pulmão);
- Avaliação da história natural de doenças (ex.:
evolução de pacientes HIV positivos);
- Estudo do impacto de fatores
prognósticos (ex.: marcadores tumorais e
evolução de câncer);
- Estudo de intervenção diagnóstica (ex.:
impacto da realização de colpocitologia sobre
a mortalidade por câncer de colo uterino);
- Estudo de intervenções terapêuticas (ex.:
impacto do tipo de tratamento cirúrgico de
fraturas de colo do fêmur em idoso sobre a
mortalidade);
QUESTÃO
TIPOS DE COORTE
Classificações segundo:
- POPULAÇÃO: primeiro identifica a
população e depois classifica em exposto e
não expostos, não usa exposição como
critério para selecionar a população
● GERAL: Uma amostra da população
geral, de uma área bem definida
geograficamente ou
administrativamente;
● RESTRITA: São escolhidos grupos
que oferecem facilidade para
avaliação de exposição, seguimento e
do desfecho
● ESPECIAL: Seleciona-se um grupo
de pessoas submetidas a níveis
elevados de uma exposição não
usual (acidentes químicos, exposição
ocupacional, acidentes nucleares)
- TIMING DA COLETA:
> ● CONCORRENTE (prospectivos)
- Estudo prospectivos,
clássicos;
- A exposição pode já ter
ocorrido, mas o desfecho
ainda não ocorreu;
- Não possuem o desfecho
presente;
● NÃO CONCORRENTES
(retrospectivo):
- Os problemas dos estudos
não concorrentes são: viés de
informação e a inabilidade
para controlar variáveis de
confusão (falta de
informação);
- Desfecho e exposição já
aconteceram antes do início
do estudo;
- Não confundir com o
caso-controle, no caso da
coorte não concorrente o
desfecho já aconteceu, como
também a exposição, mas não
sei quem da amostra tem o
desfecho; (no caso controle
para selecionar é necessário
saber quem tem o desfecho);

A exposição prévia está associada ou não à

ocorrência do evento?
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- EXPERIÊNCIA POPULACIONAL
CAPTADA:
● POPULAÇÃO FECHADA OU FIXA:
Conjunto de pessoas identificadas em
um ponto no tempo e seguidos por
um período para detecção de novos
casos. Não são permitidas novas
entradas no estudo após o início do
acompanhamento;
- Exemplo dos nascidos vivos
em determinado ano, só reduz
no decorrer do tempo;
● POPULAÇÃO ABERTA OU
DINÂMICA: Novas entradas podem
ocorrer durante o estudo. Se o
tamanho da população e a
distribuição etária permanecem
constantes a coorte é chamada de
estável;
- Permite a entrada e a saída
de sujeitos. Ex.: Framingham;
MEDIDAS DE OCORRÊNCIA
- INCIDÊNCIA CUMULATIVA: populações
fixas, não há entrada durante determinado
período;
● IC: casos novos/pessoas expostas
início;
- DENSIDADE DE INCIDÊNCIA:
● DI: Casos novos/pessoas-ano em
risco;
ANÁLISE DE DADOS
- População de estudo é definida segundo a
situação de exposição, sendo seguida para a
observação da ocorrência de casos novos de
doença (ou de outro desfecho de interesse).
Estas características permitem o cálculo
direto das medidas de incidência;
- A maioria dos estudos de coorte tem como
objetivo primário a comparação da
incidência do desfecho entre indivíduos
expostos (Ie) e não expostos (Io), o que é
eito a partir do cálculo de medidas de
associação baseadas em diferenças de
incidências (Ie - Io) ou em razão de
incidências (Ie/Io);
- Razão ou diferença de incidências
acumuladas:
● População fechada (sem perdas);
● Exposição delimitada no tempo (não
modifica);
● Seguimento curto;
- Razão ou diferença de taxas de
incidência:
● População fechada, mas que
demande longo período de
seguimento (covariáveis, como idade
podem modificar);
● Exposição muda no tempo;
● População dinâmica;
FONTE DOS DADOS
VANTAGENS
- Exposição precede desfecho (ausência de
ambiguidade temporal);
- Permitem o cálculo direto das medidas de
incidência nas coortes de expostos e não
expostos, e a avaliação de exposições raras;
- Status de desfecho não influencia a medida
do status de exposição ou seleção de
indivíduos (coorte concorrente);
- São menos sujeitos a viés de seleção que os
estudos de caso-controle, especialmente
quando os grupos de expostos e não
expostos são classificados internamente à
coorte;
- Várias desfechos podem ser avaliados;
● Alguns estudos permitem ainda que
várias exposições possam ser
avaliadas (coortes de população geral
ou de grupos populacionais restritos);
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 LIMITAÇÕES
- Geralmente caros e difíceis de
operacionalizar (estudos etiológicos);
- Ineficiente para doenças raras e com longo
período de indução;
- A perda de participantes ao longo do
seguimento pode comprometer a validade
dos resultados;
- Como não é realizada a alocação aleatória
de intervenções (terapêuticas ou
preventivas), são menos indicados que os
estudos experimentais para a avaliação
dessas intervenções, pois os fatores de
seleção e confundidores não controlados
podem comprometer a validade do estudo;

CONCLUSÃO

- Coorte parte da exposição, a exposição está

associada ao desfecho?;
- No caso controle se parte do desfecho.

Aula 10: 24/06/2022

VALIDADE E REPETIBILIDADE

“Devemos ter a capacidade de diferenciar

corretamente quem tem doença de quem não tem” VALIDADE E REPETIBILIDADE PODEM SER
- Válido e repetível - todas as repetições
- Teste (screening, diagnóstico) verificar se vai
deram certo;
dar o mesmo resultado se repetir;
- Válido e não repetível - uma repetição deu
- Estudo se repetir vai dar o mesmo
certo;
resultado?;
- Não válido e repetível - nenhuma repetição
- Teste de screening sempre é mais sensível,
deu certo;
evitar circulação;
- Não válido e não repetível - sem resultado;

17
Para verificar a validade de um teste, utilizamos 2
parâmetros, são característicos do teste:
1. Sensibilidade;
2. Especificidade;

SENSIBILIDADE
- Capacidade de identificar corretamente quem
TEM a doença;
- Maioria dos testes têm sensibilidade abaixo
- Falso positivo e falso negativo;
de 90%;
PADRÃO OURO:
ESPECIFICIDADE Doentes Não doentes População
- Capacidade de identificar corretamente quem
NÃO tem a doença; + 90 (VP) 100 (FP) 190

- 10 (FN) 800 (VN) 810

Azul: doente;
Amarelo: saudáveis; 100 900

90: verdadeiro positivo (VP)

10: falso negativo (FN)
100: falso positivo (FP)
800: verdadeiro negativo (VN)

SENSIBILIDADE: 90/100 = 90% = VP/TOTAL

POSITIVOS PADRÃO OURO
ESPECIFICIDADE: 800/900 = 89% = VN/TOTAL
- Padrão ouro: 100% sensível e 100% NEGATIVOS PADRÃO OURO
específico;
PROBLEMAS FALSO POSITIVOS E FALSOS
NEGATIVOS:
Falsos positivos:
- voltarão para mais exames;
- mais custos;
- pessoas estigmatizadas;

Falsos negativos:
- pessoas doentes que não voltam;

- Falsos negativos: se o teste é negativo, - Sensibilidade e especificidade dependem

mas tem a doença o teste vai ter uma da outra;
sensibilidade menor, mas tem 100% de - Ao subir um baixar o ponto de corte uma
especificidade; sobe e outra desce;
- O ponto de corte deve ser estipulado em
detrimento da importância dos FP e FN
especificamente para cada doença.
Ex: falso negativo não tem o cuidado necessário na
diabetes, assim como o falso positivo faz uso de
medicamentos desnecessariamente;

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CURVA ROC:
VALOR PREDITIVO
- Depende da doença e especificidade;

VALOR PREDITIVO POSITIVO

- Se o paciente teve um teste positivo, qual é a
probabilidade de que realmente ele TENHA a
doença;

VALOR PREDITIVO NEGATIVO

- Se o paciente teve um teste negativo, qual é
a probabilidade de que ele realmente NÃO
tenha a doença;
Utilizar mais testes:
Sequencialmente = aumenta a especificidade
- Usamos mais de um teste para confirmar o
diagnóstico;
- O primeiro geralmente mais barato ou de
menor risco n usamos para screening;
- Confirmação do diagnóstico teste mais caro
ou de maior risco;

Simultaneamente = aumenta a sensibilidade

- Usado para determinar quem tem a doença;
- Usamos mais de um teste para que não
ocorra erro na identificação de doentes;
- Serão considerados com a doença os
indivíduos positivos a um dos testes ou aos VÍDEO AULAS:
dois; Entenda o que é Sensibilidade e Especificidade …
Valores preditivos - Epidemiologia

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