Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 1

Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 2

Sumário

GRAVIDEZ / PRÉ-NATAL .................................................................................................................................................. 3

SANGRAMENTOS DA PRIMEIRA METADE (< 20 semanas) .............................................................................................. 6
SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE (> 20 semanas) .............................................................................................. 9
DOENÇAS CLÍNICAS ....................................................................................................................................................... 13
SOFRIMENTO FETAL AGUDO E CRÔNICO ...................................................................................................................... 20
ASSISTÊNCIA AO PARTO ................................................................................................................................................ 28
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OBSTETRÍCIA
GRAVIDEZ / PRÉ-NATAL
DIAGNÓSTICO
▪ CLÍNICO
 Náuseas, polaciúria, mastalgia
Presunção –
 Tubérculo de Montgomery
percebido pela mãe / mama /
 Rede de Haller – venosa
sistêmico
 Hunter – segundo contorno
 Hegar – istmo amolecido
 Piskacek – assimetria uterina
Probabilidade –  Nobile-Budim – preenchimento do fundo de saco, útero globoso
útero / vagina / vulva  Jacquemier – meato e vulva roxos
 Kluge – vagina roxa
 Goodel – colo amolecido
 Puzos – rechaço fetal (> 14 semanas)
Certeza –
 Movimentação (> 18-20 semanas, cicatriz umbilical) – pelo médico!
ouvir / sentir
 Ausculta – sonar (> 10-12 semanas), pinard (> 18-20 semanas)
*A mórula entra na cavidade uterina, mas é o blastocisto que sofre a nidação

Altura uterina
Sínfise púbica 12 semanas – já sabe o sexo!
Entre a SP e o umbigo 16 semanas
Cicatriz umbilical 20 semanas – 500g
*Regra de MacDonald: AU x 8 / 7

▪ LABORATORIAL – HCG na urina ou B-HCG no sangue

 Pico: 8-10 semanas Margem de erro
 B-HCG > 1.000 confirma (95%) 1º trimestre: 1 semana
 Dobra a cada 48h 2º trimestre: 2 semanas
3º trimestre: 3 semanas
 Produzido pelo sinciciotrofoblasto após a nidação – *US-TV vê 1 semana antes que o abdominal
sustenta o corpo lúteo
*Citotrofoblasto: interno / Sinciciotrofoblasto: externo

▪ ULTRASSOM TV
4 semanas Saco gestacional
5 semanas Vesícula vitelina
6 semanas Embrião
7 semanas BCE
6-12 semanas: idade gestacional pela CCN – mais fiel

MODIFICAÇÕES MATERNAS
 Lordose acentuada
OSTEOARTICULARES  Marcha anserina – base alargada
 Relaxamento ligamentar
 Aumento da TFG (+ 50%)
 Diminuição de Ureia e Cr
URINÁRIAS  Glicosúria fisiológica (leve!) – ultrapassa capacidade de reabsorção
 Dilatação pielocalicial leve à direita
 Hiperaldosteronismo 2º - edema
 Hiperventilação – aumento do VC / diminuição do volume residual /
RESPIRATÓRIAS* aumenta tempo expiratório (diminui paCO2)
 Alcalose respiratória compensada – sensação de dispneia, evita acidose
 Aumento do volume plasmático (+ 50%)
HEMATOLÓGICA
 Anemia fisiológica – mas aumenta eritropoese (+ 30%)

METABÓLICAS
CARDIOVASCULARES
GASTROINTESTINAIS
FERRO –
20 semanas até 3 meses pós-
parto para não lactante
ÁCIDO FÓLICO –
3 meses antes da concepção
até 12 semanas
dTpa
▪ LABORATORIAIS
1º trimestre
 Tipagem sanguínea + fator Rh
 Hemograma
 Coombs indireto – se Rh neg
 Glicemia em jejum
 EAS + urocultura
 VDRL / TR
 Anti-HIV / TR
 HbSAg + anti-HbS
 Toxoplasmose IgG e IgM
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 Leucocitose sem desvio
 Hipercoagulabilidade – tríade de Virchow (+ estase + lesão endotelial)
 Hipoglicemia em jejum
 Hiperglicemia pós-prandial – resistência periférica à insulina
 Aumento do colesterol e TG
 Ganho de peso (IMC normal): 11-16kg
 Sopro sistólico
 Queda da RVP – invasão trofoblástica
 Aumento do DC – 2º trimestre (+ 50%)
 Queda da PA – 2º trimestre
 Refluxo – relaxa esfíncter esofagiano inferior
 Risco de broncoaspiração – relaxa estômago
 Risco de cálculo – relaxa vesícula (preferir operar no 2º trimestre)
 Constipação – diminui peristalse
 Baixo risco de úlcera péptica – reduz secreção ácida
*Progesterona relaxa
PRÉ-NATAL
CONSULTAS – mínimo 6 consultas
< 28 semanas Mensal
28-36 semanas Quinzenal
> 36 semanas Semanal
*Idade NÃO indica pré-natal de alto risco!
SUPLEMENTOS
 Hb > 11: Sulfato ferroso 40mg Fe elementar
 Hb 8-11: Sulfato ferroso 200mg Fe elementar + EPF
 Hb < 8: pré-natal de alto risco / internação
 0.4mg
 Se filho anterior acometido / anticonvulsivante: 4mg
 Diminui defeitos do tubo neural
VACINAS
> 20 semanas
*Toda vez que engravidar!
*Se esquema incompleto (< 3 doses): completar com dT
Hepatite B
Influenza
*NÃO fazer vacina de agente vivo!
EXAMES
2º trimestre 3º trimestre
 TOTG 75g (24-28 semanas)
= 1º trimestre,
 Coombs indireto – se Rh neg
exceto tipagem sanguínea + fator Rh
 Toxoplasmose IgG e IgM
+ eletroforese de Hb / outros: EPF, PCCU, TSH..
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▪ ULTRASSONOGRAFIA – não é rotina pelo MS

 TN < 2.5mm
11-14 semanas –
 Osso nasal
cromossomopatias
 Ducto venoso
 Morfológico de 2º trimestre com
20-24 semanas
medida de colo uterino

▪ INFECÇÃO POR GBS (Streptococcus do grupo B / agalactiae) – não é rotina pelo MS

 Swab vaginal e retal com 35-37 semanas – ACOG: 36-37+6

NÃO RASTREAR –  Bacteriúria atual por GBS – mesmo que tratada

já tem indicação de ATB!  Filho anterior teve GBS

PROFILAXIA INTRAPARTO
Penicilina cristalina 5.000.000U IV > 2.500.000U IV 4/4h até clampeamento do cordão
Bacteriúria atual por GBS
Filho anterior teve GBS
Swab positivo com 35-37 semanas
Sem rastreio + FR (febre intraparto / prematuridade / RPMO > 18h)

NÃO FAZER SE:

Cesariana eletiva
Swab negativo < 5 semanas
Sem rastreio + sem FR

▪ ACONSELHAMENTO GENÉTICO
Não invasivo – avalia risco
Rastreio – oferecer para todas
*NÃO dá diagnóstico!
Invasivo – dá diagnóstico
Rastreio positivo ou alto risco
(> 35 anos, anomalia congênita de feto/pais, perda de
repetição, consanguinidade)

*Só idade NÃO é mais suficiente para indicar!

 US biofísico (11-14 semanas): TN + osso nasal +
ducto venoso
 Teste duplo (11-13 semanas): hCG + PAPP-A  Biópsia de vilo (10-13 semanas)
 Teste triplo (> 15 semanas): hCG + AFP + estriol  Amniocentese (> 14-16 semanas) – menor risco
 Teste quádruplo (> 15 semanas): hCG + AFP +  Cordocentese (> 18 semanas)
estriol + inibina *BAC
 NIPT (> 10 semanas): DNA fetal na circulação
materna – não vê malformação euploide!

TOXOPLASMOSE
IgG - / IgM - Suscetível Repetir + prevenção
IgG + / IgM - Imune Abandonar rastreio
IgG - / IgM + Infecção aguda ou falso positivo Dosar IgA ou repetir IgG após 3 semanas (soroconversão?)
Teste de avidez se ≤ 16 semanas
 Alta (> 60%): infecção antiga
 Baixa (< 30%): infecção aguda
IgG + / IgM + Infecção aguda ou antiga
Se infecção aguda:
< 30 semanas: Espiramicina 1g 8/8h + rastrear feto (amniocentese)
> 30 semanas / infecção fetal: + Sulfadiazina + Pirimetamina +
Ácido foliníco
*IgM pode significar infecção de até 4 meses atrás / *Maior risco de infecção: 3º trimestre
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SANGRAMENTOS DA PRIMEIRA METADE (< 20 semanas)

USG TRANSVAGINAL
4 semanas Saco gestacional
5 semanas Vesícula vitelínica
6 semanas / SG ≥ 25mm Embrião / BCE +
*USG abdominal: + 1 semana
*Gestação anembrionada: ausência de embrião em saco gestacional > 25mm

1º exame: exame especular

ABORTAMENTO
a. Conceito
 Interrupção da gestação < 20-22 semanas ou < 500g

b. Classificação
Precoce Tardio
≤ 12 semanas > 12 semanas

Provocado
Legal:
 Anencefalia (> 12 semanas, 2 médicos assinam laudo)
 Risco de morte materna (2 médicos assinam)
 Estupro (< 20-22 semanas, não precisa de perícia/juiz)

Esporádico  Causa mais comum: aneuploidias (trissomia do 16)

INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL
 Perdas gestacionais cada vez mais precoces – partos prematuros > abortamentos
habituais tardios
 Dilatação indolor + colo curto (<25mm) + feto vivo e morfologicamente normal
 Tratamento: circlagem com 12-16 semanas pela técnica de McDonald + tirar com
36-37 semanas ou se TP
Habitual
SAAF
≥ 3 perdas
 Abortamento habitual + tromboses
 Colo normal + feto morto
 Pode ter LES
 Anticoagulante lúpico, anticardiolipina, antiB2-glicoproteína 1 (dosar 2x)
 Diagnóstico: 1 clínico + 1 laboratorial
 Tratamento: AAS + heparina profilática – se história de trombose: heparina plena
*Não investigar na gestação!
*CI à circlagem: colo > 4cm, RPMO, IG > 24 semanas, membrana protrusa

c. Clínica – cólica + sangramento

COLO ABERTO
INCOMPLETO  Útero menor e com restos (endométrio > 15mm) Esvaziamento
INEVITÁVEL  Útero compatível Esvaziamento
 Odor fétido + secreção purulenta + febre +
leucocitose
ATB (Clinda + Genta)
INFECTADO
I) Limitada a cavidade uterina + Esvaziamento
II) Pélvico
III) Peritonite generalizada / Sepse
*Nos in tem que intervir!
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COLO FECHADO
COMPLETO  Útero menor e vazio (endométrio < 15mm) Orientação
AMEAÇA  Útero compatível + embrião vivo Repouso relativo
 Útero menor + embrião morto (ausência de BCE
com CCN > 7mm) + regressão dos sintomas Esvaziamento ou aguardar até
RETIDO
gravídicos 1 semana pra ver se expulsa
*Se dúvida: repetir USG em 2 semanas!
*Colo fechado = USG!

Esvaziamento:
≤ 12 semanas AMIU ou curetagem
Sem feto: curetagem
> 12 semanas Com feto: misoprostol > curetagem
*Cesariana prévia: Krause / Ocitocina

DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Benigna Maligna
 Mola invasora – mais comum
 Mola hidatiforme  Coriocarcinoma
 Tumor trofoblástico do sítio placentário – HPL

Fatores de risco:
 > 40 anos
 Intervalo interpartal curto
 SOP
 Abortamento / mola prévio
 FIV
 Tabagismo
 ACO

MOLA HIDATIFORME
Completa Parcial – mais comum
 Não tem embrião  Tem tecido fetal
 20% malignização  5% malignização
 Genes paternos  Triploide (69XXY)

1 espermatozoide fecunda 1 óvulo vazio > todo o 2 espermatozoides fecundam 1 óvulo normal >
material é de origem paterna > diploide (46XX) triploide (69XXY)
*Risco de nova gestação molar: 1-2%
a. Clínica
 Sangramento de repetição em “suco de ameixa”
 Presença de vesículas
 Útero aumentado – sínfise púbica: 12s / umbigo: 20s
 Hiperemese
 Hipertireoidismo – HCG estimula TSH
 Pré-eclâmpsia precoce

b. Diagnóstico
 BHCG muito alto (> 100.000)
 USG: “flocos de neve”, “cachos de uva”, cistos ovarianos
*Os cistos regridem com o tratamento!
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c. Tratamento
 Esvaziamento (vacuoaspiração) + biópsia + contracepção (exceto DIU)
 Após biópsia positiva: histerectomia (> 40 anos, prole definida) – diminuir risco de malignização
 Se malignização: QT

CONTROLE DE CURA
BHCG semanal (ou quinzenal*) > 3 dosagens negativas > BHCG mensal por 6 meses

SUGERE MALIGNIZAÇÃO:
Aumento em 2 semanas / 3 dosagens (dias 1, 7 e 14)
3 semanas em platô / 4 dosagens (dias 1, 7, 14 e 21)
Ainda positivo após 6m
Metástases – mais comum: pulmão (RX!)

GRAVIDEZ ECTÓPICA
a. Conceito
 Implantação fora da cavidade uterina
 Local mais comum: tuba uterina (ampola)

b. Fatores de risco
Normal:
 DIP BHCG duplicar (66%) em 48h /
 Ectópica prévia Progesterona > 25
 Raça negra
 Endometriose
Reação de Arias-Stella: sangramento endometrial
 > 35 anos por baixa concentração de hormônio
 Tabagismo
 DIU – relativo

c. Clínica
 Atraso menstrual + dor abdominal + discreto sangramento vaginal (50%)
 Rota: choque + sinal de Blumberg + sinal de Proust
 Assintomática

d. Diagnóstico
Atraso menstrual com dor abdominal + BHCG > 1500 + USG com útero vazio (> 6 semanas)
*1500 é o valor do descobrimento!
e. Tratamento

Íntegra + BHCG <1000 e

EXPECTANTE BHCG semanal (tem que estar em queda!)
em queda

Metotrexato IM injeção local ou sistêmica

Íntegra + sem BCF + massa
MEDICAMENTOSO Comparar BHCG do 4º com o do 7º dia:
< 3.5-4cm + BHCG < 5000
tem que cair > 15%
*Sem resposta: reavaliar critérios e tentar de novo

CIRÚRGICO Íntegra + desejo

Salpingostomia por laparoscopia
CONSERVADOR reprodutivo
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CIRÚRGICO Salpingectomia por laparoscopia (estável) ou

Rota
RADICAL laparotomia (instável)

SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE (> 20 semanas)

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
a. Conceito
 Descolamento prematuro após 20ª semana
*Antes de 20 semanas é abortamento!

Hemorragia decidual > hematoma retroplacentário (ciclo vicioso) > sangue irrita miométrio > hipertonia uterina +
consumo dos fatores de coagulação (CIVD)

DPP Placenta prévia

Amniotomia Não diminui sangramento Diminui sangramento
Metrossístole Diminui sangramento Aumenta sangramento

b. Fatores de risco
 Trauma T
 Anos > 35 Á
Com
 Corioamnionite D
 Drogas (cocaína, tabaco) P
 Polidramnia e gemelar – hiperdistensão uterina P
 Pressão alta (HAS) – principal fator de risco

c. Clínica
 Dor abdominal
 Taquissistolia – > 5/contrações em 10min
 Hipertonia
 Sofrimento fetal agudo – diminuição da troca materno-fetal
 Sangramento escuro (80%)
 Hemoâmnio

20% NÃO TEM SANGRAMENTO!

d. Diagnóstico – NÃO pede USG!

 Clínico!!
Classificação de Sher
0 – ASSINTOMÁTICO Diagnóstico retrospectivo
I – LEVE Sangramento leve
Sangramento moderado + hipertonia uterina +
II – MODERADO
hipotensão + sofrimento fetal
Sangramento grave + óbito fetal
III – GRAVE a) Sem coagulopatia
b) Com coagulopatia

e. Conduta
Amniotomia +
Via mais rápida
Feto vivo Maioria cesariana
Se parto iminente (fórceps): vaginal
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Maioria via vaginal

Feto morto
Se for demorar (colo fechado): cesariana
*Amniotomia diminui pressão no hematoma, infiltração miometrial e passagem de tromboplastina pra mãe (CIVD)!

f. Complicações
▪ ÚTERO DE COUVELAIRE – apoplexia uteroplacentária
 Sangue infiltra miométrio > desorganiza as fibras musculares > hipotonia/atonia uterina
 1) massagem bimanual + ocitócito (ocitocina IV, misoprostol, ergotamina) > 2) sutura de B-Lynch > 3)
ligadura hipogástrica / uterina > 4) histerectomia subtotal

▪ SÍNDROME DE SHEEHAN
 Necrose da hipófise após hemorragia
 Amenorreia secundária + ausência de lactação

▪ CIVD
 Passagem da tromboblastina para circulação materna
 Teste de Weiner (do coágulo): colhe 8ml de sangue > fecha o tubo dentro da mão > o sangue tem que
coagular entre 5-10 min e permanecer firme por + 15 min > afasta hipofibrinogenemia

PLACENTA PRÉVIA
a. Conceito
 Placenta próxima ou sobre o orifício interno do colo confirmada após 28 semanas
*Inserção viciosa de placenta

b. Fatores de risco
 Cicatriz uterina prévia (cesárea/curetagem) C
 Idade > 35 anos I
 Multiparidade / múltipla (gemelar) M
E
 Endometrite
T
 Tabagismo

c. Classificação
Inserção baixa Não toca o OIC, mas se localiza < 2cm
Marginal Toca, mas não cobre o OIC
Parcial Cobre parcialmente o OIC
Total Cobre totalmente o OIC
d. Clínica
Sangramento P
 Progressivo R
 Repetição E
V
 Espontâneo
I
 Vermelho vivo A
 Indolor
 Ausência de hipertonia e sofrimento fetal agudo

e. Diagnóstico
 USG transvaginal

NÃO PODE FAZER TOQUE! – faz exame especular

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Parcial Total
f. Conduta
A termo Interrupção
Sangramento intenso: interrupção
Prematuro
Sangramento escasso: expectante (corticoide, sulfato de magnésio..)
*Amniotomia se for inserção baixa / marginal – apresentação comprime a placenta e cessa sangramento

Via de parto
Total Cesariana
Parcial Maioria cesariana
Marginal Avaliar parto vaginal
g. Complicações
 Apresentação anormal
 Penetração no útero anormal
 Puerpério anormal – hemorragia (atonia), infecção

▪ ACRETISMO PLACENTÁRIO
 Penetração anormal da placenta na parede uterina
 Suspeita: placenta prévia + cesárea anterior
 Diagnóstico: USG com doppler / RM

Classificação e conduta
Acreta – perfura endométrio, mas não atinge miométrio Tentar extração manual ou histerectomia
Increta – invade miométrio Histerectomia
Percreta – invade serosa / órgãos adjacentes Histerectomia

ROTURAS
ROTURA DE SEIO MARGINAL
a. Conceito
 Seio marginal: extrema periferia do espaço interviloso (meio da placenta, entre a face materna e fetal)

b. Clínica
 = placenta prévia, mas o USG é normal

c. Diagnóstico
 Histopatológico

d. Conduta
 Parto vaginal
*Sangramento geralmente é discreto – bom prognóstico!
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ROTURA DE VASA PRÉVIA

a. Conceito
 Ruptura de vasos umbilicais desprotegidos que passam entre a apresentação e o colo

b. Fatores de risco O sangue é de origem FETAL!

 Placenta bilobada
 Placenta suscenturiadas (acessória)
 Inserção velamentosa – principal fator de risco

c. Clínica
 Sangramento vaginal súbito após amniorrexe
 Sofrimento fetal agudo

d. Conduta
 Cesariana de urgência
*Pior prognóstico: veia umbilical

ROTURA UTERINA
a. Fatores de risco
 Multiparidade
 Kristeller – violência obstétrica!
 Cicatriz uterina
 Parto obstruído (DCP)
 Malformação uterina

b. Clínica
IMINÊNCIA DE ROTURA – síndrome de Bandl-Frommel
 Sinal de Bandl – anel que separa o corpo do segmento
 Sinal de Frommel – ligamentos redondos distendidos palpáveis

ROTURA CONSUMADA
 Fácil palpação de partes fetais
 Sinal de Reasens – subida da apresentação fetal
 Sinal de Clark – enfisema subcutâneo
 Parada súbita do TP

c. Conduta
Iminência Cesariana
Consumada Histerorrafia / Histerectomia

INCOMPATIBILIDADE MATERNO-FETAL
ABO Rh
 Mais comum  Mais grave
 Não exige exposição prévia  Exige exposição prévia
 Proteção parcial para incompatibilidade Rh  Tem profilaxia
 Não tem profilaxia
Mãe Rh – e filho +
Mãe O e filho A ou B
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DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL Rh

Mãe Rh - e DU - / Pai Rh + / Feto Rh +
Sensibilização: hemorragias da gestação ou durante o parto – passagem de IgG, progressivamente mais grave

Mãe Rh -
Pedir coombs indireto (28, 32, 36 e 40 semanas)

Se CI positivo:
< 1:16 – repetir mensal
≥ 1:16 – investigar anemia fetal (doppler de ACM > cordocentese)

Doppler de ACM –
Velocidade máxima do pico sistólico > 1.5
CI ≥ 1:16 ou HP de complicação fetal grave
Cordocentese – Diagnóstico e tratamento
se < 34 semanas *Mais arriscada!
*Se > 34 semanas: interrompe gestação
Indicação de Imunoglobulina anti-D:
 Sangramento
 Exame invasivo – amniocentese, cordocentese
 No parto
 28 semanas com CI negativo*

ATENÇÃO!
 Quando aplica a imunoglobulina, o CI fica positivo por cerca de 12 semanas – se fez e não ficou, faz de novo,
porque indica que toda a Ig foi consumida pelas hemácias fetais!
 A aplicação da imunoglobulina protege por 3 semanas – isto é, se aplicou e teve um sangramento após 3
semanas, tem que fazer de novo!
 Se fez imunoglobulina em caso de sangramento ou exame invasivo, também faz no parto, porque até lá a
concentração de Ig já está muito baixa
 300mcg neutralizam 30ml de sangue fetal

COOMBS INDIRETO NATUTALMENTE POSITIVO NÃO FAZ –

já está sensibilizada
TEM QUE FAZER EM TODA GRAVIDEZ –
os títulos vão caindo

A imunoprofilaxia funcionou se:

 Coombs indireto positivo
 Teste de Kleihauer negativo (não tem mais hemácia fetal na mãe)

DOENÇAS CLÍNICAS
DOENÇA HIPERTENSIVA
HAS CRÔNICA PRÉ-ECLÂMPSIA
 < 18 anos e > 35 anos
 > 35 anos
 Primigesta
 Multigesta
 HAS > 20 semanas
 HAS < 20 semanas
 Proteinúria > 20 semanas
 Proteinúria ou não
 Calciúria < 100mg/24h
 Calciúria > 100mg/24h
 Melhora até 12 semanas pós parto
 Persiste no puerpério
*Ácido úrico tem valor prognóstico!
 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 14

HAS GESTACIONAL
PA ≥ 140x90 após 20 semanas + sem proteinúria/outras alterações
+ melhora até 12 semanas pós parto
*Principal causa de morte materna no Brasil

PRÉ-ECLÂMPSIA
a. Conceito
 Surgimento após 20 semanas de PA ≥ 140x90 + proteinúria ≥ 300mg/dia ou RPC ≥ 0.3 ou ≥ + na fita

PA ≥ 140x90 após 20 semanas +

Plaquetopenia < 100.000
Cr > 1.1
EAP
TGO/TGP > 2x
Sintomas cerebrais ou visuais

b. Fisiopatologia
Ausência da 2ª onda de invasão trofoblástica > artérias espiraladas permanecem estreitas > RVP permanece
aumentada (persistência da incisura protodiastólica após 20 semanas) > isquemia placentária > lesão endotelial
generalizada > espasmo arteriolar placentário e sistêmico > aumento da permeabilidade capilar > HAS + LOA

No rim: endoteliose capilar glomerular > diminuição da TFG > proteinúria não seletiva + diminuição da excreção de ácido úrico

c. Rastreamento – 1º trimestre
 História clínica materna
 Doppler de artérias uterinas (11-13.6 semanas): aumento da resistência
 Marcadores bioquímicos: PAPP-A e PLGF reduzidos
 Medida da PA *Na gestação normal, entre 18-20 semanas, ocorre a 2ª
onda de invasão trofoblástica, a qual “consome” as
d. Prevenção artérias espiraladas e converte-as em vasos de baixa
resistência, facilitando a passagem de sangue para a
Indicação: placenta e, consequentemente, reduzindo a PA!
 Pré-eclâmpsia anterior (pessoal ou familiar)
 Gemelar
 Vasculopatia (HAS crônica, LES..)
 Risco no Doppler
AAS 12-16 semanas até 36 semanas
Carbonato de cálcio 20 semanas – se baixa ingesta!

e. Classificação
GRAVE
 PA ≥ 160x110
 EAP
 Cr > 1.2*
 Síndrome HELLP: LDH ≥ 600, esquizócitos, BI ≥ 1.2 + AST ≥ 70 + plaquetopenia < 100.000
 Iminência de eclâmpsia: cefaleia, escotomas, epigastralgia, hiperreflexia
 Eclâmpsia

f. Conduta
▪ ANTI-HIPERTENSIVOS – meta: PAS 140-150 / PAD 90-100
Indicação:
 PA ≥ 160 x 110
 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 15

 Hidralazina IV
Na crise  Labetalol IV
 Nifedipino VO
 Metildopa VO
De manutenção  Hidralazina VO
 Pindolol VO
*NÃO usa: IECA, DIU
▪ SULFATO DE MAGNÉSIO
Indicação:
 Pré-eclâmpsia grave / eclâmpsia

PRITCHARD – sem BIC ZUSPAN – com BIC SIBAI

A: 4g IV + 10g IM A: 4g IV A: 6g
M: 5g IM 4/4h M: 1-2g/h IV BIC M: 2-3g/h IV BIC
Magnesemia terapêutica: 4-7 mEq/L
*Se precisar repetir, fazer metade da dose de ataque
Risco de intoxicação – 3Rs
 Reflexo patelar
 Respiração (FR)
 Rins (Diurese)

INTOXICAÇÃO
Reflexo patelar ausente
FR < 14-16

Suspender Sulfato de Magnésio +

Iniciar Gluconato de Cálcio
*Oligúria (< 25ml/h) NÃO é sinal de intoxicação > ajustar dose!

▪ INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO
Leve Conduta expectante até o termo (37 semanas)
≥ 34 semanas: parto após estabilização
Grave < 34 semanas: avaliar bem estar materno e fetal,
administração de corticoide e sulfato de magnésio
*Via de parto depende das condições maternas e fetais

g. Complicações
Maternas Fetais
 DPP
 CIUR
 Eclâmpsia
 Centralização
 AVC
 Óbito
 Rotura hepática

h. Diagnóstico diferencial
ESTEATOSE HEPÁTICA AGUDA
DA GESTAÇÃO
 3º trimestre
 Primíparas, feto masculino
 Náuseas/vômitos + dor no HD + icterícia
 Hiperbilirrubinemia direta + aumenta TGO/TGP + IRA +
leucocitose + hipoglicemia + hipofibrogenemia + hiperuricemia
 Tratamento: parto + estabilização
 Complicações: insuficiência hepática e renal – óbito fetal por
acidose materna
 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 16

 3º trimestre
 Prurido diurno > icterícia (50%)
COLESTASE  Leve aumento de GGT, FA, TGO, TGP
 Desaparece pós parto e recorre em outras gestações
 Risco de óbito fetal

DIABETES GESTACIONAL
a. Fisiopatologia – a gravidez é um “teste” para o pâncreas
2ª metade da gestação > aumento do HPL (contrainsulínico) com pico entre 24-28 semanas > aumento da resistência
à insulina > aumento da demanda da secreção de insulina pelo pâncreas para tentar vencer a resistência

b. Fatores de risco
 DMG prévio DMG + insulina + fazendo
 Obesidade hipoglicemia:
 Morte fetal anterior inexplicada insuficiência placentária – diminuição
 Macrossomia anterior da produção de hormônios
 HAS contrarregulares
 HF de 1º grau

c. Classificação
Priscilla-White
A1: sem insulina
A Adquirida na gestação
A2: com insulina
≥ D: doença vascular
 F: nefropatia
B Prévio  R: retinopatia
 H: coronariopatia
 T: tx renal

d. Diagnóstico
TOTG 75g com 24-28 semanas
GJ ≥ 92-125
GJ < 92 1h ≥ 180
2h ≥ 153
= DMG
GJ 92-125 DMG
GJ ≥ 126
Glicemia ≥ 200 + sintomas DM prévio
HbA1c ≥ 6.5
*Basta 1 exame alterado!

e. Conduta
▪ DM GESTACIONAL
 Dieta + atividade física por 1-2 semanas
 Se falha: insulina 1º trimestre / pós-parto: diminuir dose da insulina
2º e 3º trimestre: aumentar dose da insulina
▪ DM PRÉVIO
 Suspender antidiabéticos orais + iniciar insulina
*Pode manter Metformina / Glibenclamida
 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 17

METAS
GJ < 95
Pré prandial < 100
Pós prandial 1h < 140
Pós prandial 2h < 120

PARTO
DMG sem complicação Normal
DMG com insulina Parto com 38-39 semanas
*Cesárea se > 4-4.5kg

f. Complicações
 Macrossomia – hiperinsulinemia fetal
 Hipoglicemia / Hipocalcemia / Policitemia / Hiperbilirrubinemia neonatal
 Distócia de espáduas
 SFA DMG NÃO AUMENTA MALFORMAÇÃO!
 Polidrâmnia – poliúria
 Malformação fetal (apenas DM prévia!!!!) – síndrome regressão caudal: mais específica!
 Morte súbita fetal – policitemia > hiperviscosidade > hipoperfusão tecidual > acidose metabólica

1) McRoberts
2) Pressão suprapúbica
3) Rubin I
4) Woods
DISTÓCIA DE ESPÁDUAS
5) Rubin II
6) Jacquemier
7) Gaskin
8) Zavanelli

g. No puerpério
Volta com antidiabéticos orais / insulina metade da dose do final /
DM prévio
insulina dose pré-gestacional
DMG Suspende insulina + dieta geral + novo TOTG após 6-12 semanas

GEMELARIDADE
a. Classificação
MONOZIGÓTICA – DIZIGÓTICA –
mesmo ovo ovos diferentes
 < 3 dias: dicoriônica diamniótica
 4-8 dias: monocoriônica e diamniótica Sempre dicoriônica e diamniótica
 9-12 dias: monocoriônica e monoamniótica *Mais comum!
 > 13 dias: siameses
*≤ 8: diamniótica / > 9: monoamniótica
b. Fatores de risco
 DZ: HF, raça, idade
 MZ, DZ: técnicas de fertilização Maior risco: monocoriônica

c. Diagnóstico – 11-14 semanas

 Monocoriônica: sinal do T
 Dicoriônica: sinal do Y/lambda
*6-8 semanas: 2 sacos gestacionais > dicoriônica – melhor forma de diagnóstico!
 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 18

Dicoriônica (sinal do Y/lambda) Monocoriônica (sinal do T)

d. Parto
Monocoriônica Dicoriônica
36-37 semanas 38 semanas
Cesárea:
 1º feto não cefálico
 Tripla
 Complicações (STFF, unidos)
 Monoamniótica
 1º cefálico mas 2º com peso 25% maior

e. Complicações – mais comuns nas monocoriônicas

▪ SÍND. DA TRANSFUSÃO FETO-FETAL (STFF)
 Ocorre na gestação gemelar monocoriônica e diamniótica
 Excesso de anastomoses arteriovenosas entre os fetos > um feto fica com muito sangue e o outro com
pouco > um feto cresce e o outro fica pequeno
 US: uma cavidade com polidrâmnia e a outra com oligodrâmnia

Feto receptor Feto doador

 Hidropsia  Pálido
 Pletórico  Anêmico
 TFG aumentada  TFG diminuída
 Polidramnia – maior bolsão > 8  Oligodramnia – maior bolsão < 2
 Bexiga cheia e distendida  Bexiga pequena e sem líquido

I Oligodrâmnia / Polidrâmnia
II Bexiga não visualizada
III Doppler alterado
IV Hidropsia fetal
V Óbito fetal

Conduta
Leve Amniocentese seriada
Grave Fotocoagulação com laser

INFECÇÃO URINÁRIA
a. Etiologia
 E. coli

Risco de parto prematuro, abortamento e pielonefrite!

 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 19

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
≥ 100.000 UFC/ml em pacientes assintomáticas

b. Tratamento

Amoxicilina
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA /

Nitrofurantoína
CISTITE

Fosfomicina
PIELONEFRITE Internar + ATB parenteral
Sempre: urocultura de controle
c. Prevenção
ATB profilaxia após:
 1º episódio de pielonefrite
 2º episódio de cistite/bacteriúria assintomática

HIPERÊMESE
a. Fatores de risco
 Gemelar
 Mola
 Feto feminino
 HP ou HF

b. Diagnóstico – clínico!
 Perda de peso (> 5%)
 Desidratação
 Cetonúria
 Aumento de TGO/TGP, bilirrubinas, amilase/lipase

c. Tratamento
 Internação
 Dieta zero
 Reposição hidroeletrolítica
 Tiamina
 Metoclopramida / Dimenidrinato / Prometazina / Ondansetrona

OUTROS
 Prognóstico pior se ativo, nefrite e SAF
 Complicações: reativação (3º trimestre), lúpus neonatal (BAV – eco a partir do 2º
trimestre), abortamento, prematuridade, pré-eclâmpsia e CIUR
 Diagnóstico diferencial: pré-eclâmpsia e HELLP – HAS, hemólise, plaquetopenia,
consumo de C3/C4/CH50
 Tratamento: Prednisona (na atividade) / Hidroxicloroquina (previne reativação) /
LES NA GESTAÇÃO Azatioprina (imunossupressor de escolha)
 AAS a partir da 12ª semana – prevenção de pré-eclâmpsia
 Contraindicação à gestação: doença renal em atividade, neurológica (AVC recente),
doença restritiva pulmonar, miocardite
 Ideal engravidar após 2 anos do diagnóstico + 6m de remissão + Cr < 1.6 +
proteinúria < 1g + HAS controlada
*NÃO pode: Ciclofosfamida / Clorambucil / Metotrexato
 Diagnóstico: 1 clínico + 1 laboratorial
Clínico: trombose sem inflamação do vaso / morte intrauterina > 10s / parto prematuro
SAF NA GESTAÇÃO
< 34 semanas por pré-eclâmpsia ou insuficiência placentária / 3 abortamentos
consecutivos < 10 semanas
 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 20

Laboratorial: anticardiolipina / anticoagulante lúpico / antiB2-glicoproteína

 Tratamento:
Trombose: AAS + heparina terapêutica
Sem trombose: AAS + heparina profilática
 Principal causa: tireoidite de Hashimoto
 Clínica: constipação, astenia, queda de cabelo, edema, ganho de peso
 Laboratório: TSH alto, T4 baixo – anti-TPO aumentado tem maior risco de
abortamento e tireoidite pós parto
HIPOTIREOIDISMO  Complicações: déficit cognitivo no RN, CIUR, abortamento, prematuridade, pré-
NA GESTAÇÃO eclâmpsia
 Tratamento: Levotiroxina – TSH após 4-6 semanas
 Rastreamento: MS não preconiza rastreio universal / ACOG preconiza para
pacientes de alto risco (HP, HF, bócio, DM1, doença autoimune, infertilidade,
prematuridade, abortamento)
 Principal causa: doença de Graves
 Clínica: taquicardia, tremor, perda de peso, intolerância ao calor, diarreia, bócio,
exoftalmia
HIPERTIREOIDISMO  Laboratório: TSH baixo, T4 alto, anti-TRAB
NA GESTAÇÃO  Complicações: abortamento, prematuridade, CIUR, pré-eclâmpsia, distúrbio
tireoidiano fetal
 Tratamento: PTU (1º trimestre) – menor passagem placentária
*NÃO pode: iodo radioativo
 Doença autoimune com infiltração inflamatória linfocítica, destrutiva e indolor da
tireoide – 30-50% tem anti-TPO ou anti-TG
TIREOIDITE PÓS- 1) Tireotoxicose transitória
PARTO 2) Hipotireoidismo transitório – mais sintomática
3) Recuperação – em até 1 ano
 Complicação: hipotireoidismo permanente (20-30%)

OLIGODRÂMNIA POLIDRÂMNIA
 CIUR
 Anomalias congênitas – agenesia renal, doença
renal cística, obstruções urinárias  Obstrução gastrointestinal – atresia de esôfago,
 Síndromes hipertensivas duodeno
 Colagenoses/SAF  Anomalias do SNC – anencefalia, espinha bífida
 DM prévio com vasculopatia  Arritmias
 Desidratação  Displasias esqueléticas
 Medicações – IECA, AINE  Infecções congênitas
 STFF  Hidrópsia fetal
 Gestação prolongada  DMG, DM prévio descompensado
 Idiopática  Aloimunização
 STFF
*O oligodrâmnia é marcadador isolado de maior morbidade  Corioangioma
*Risco de hipoplasia pulmonar está relacionado à IG e à gravidade
da oligodrâmnia

▪ SEQUÊNCIA DE POTTER
 Resultante da adramnia precoce
 Achatamento de face, implantação baixa de orelhas, malformações de membros e hipoplasia pulmonar

SOFRIMENTO FETAL AGUDO E CRÔNICO

CIUR
1) Calcular IG correta
FU < IG
 A partir do USG 1º trimestre
Erro na IG
Oligodrâmnio
CIUR
 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 21

2) Avaliar altura uterina – rastreio

 AU = IG: 18-30 semanas
 AU < 3cm IG: CIUR ILA
< 5cm: oligodrâmnia
3) USG obstétrico 5-8cm: líquido reduzido
 Peso < p10 para IG 8-18cm: normal
*Indicador mais sensível de CIUR: circunferência abdominal 19-25cm: líquido aumentado
> 25cm: polidrâmnia
4) Confirmação diagnóstica
 Pós-parto – diferencia CIUR x PIG
Classificação
TIPO I – SIMÉTRICO / PRECOCE TIPO II – ASSIMÉTRICO / TARDIO
5-10% 80%
 Agressão no início da gravidez  Agressão no 2º / 3º trimestre
 Afeta hiperplasia celular  Afeta hipertrofia celular
 Gráfico: desde o início abaixo do p10  Gráfico: normal no inicio, abaixo do p10 no final
 Relação CC / CA mantida  Relação CC / CA aumentada

Causas: Causas:
infecções do 1º trimestre, trissomias, drogas (BB) insuficiência placentária (HAS, DM, LES, gemelar..)
*Tipo III/misto/assimétrico precoce/intermediário: raro

LÍQUIDO AMNIÓTICO:
OLIGODRÂMNIA Produção:
1) Avaliar altura uterina – suspeita  1ªs semanas: passagem passiva pela membrana
2) USG obstétrico – confirma diagnóstico amniótica (gradiente osmótico) – isotônico
 ILA < 5cm ou maior bolsão < 2cm  2ª metade: urina, secreção pulmonar
Reabsorção:
 Causas: insuficiência placentária, RPMO, malformação
 Deglutição, intramembranosa
urinária, IECA, indometacina
inicia produção com 11 semanas > aumenta até 32
semanas > para > diminui após 37 semanas
ILA normal (soma dos 4 quadrantes): 8-18

SOFRIMENTO FETAL CRÔNICO

DOPPLERFLUXOMETRIA
▪ ARTÉRIA UTERINA – circulação materna
 Persistência da incisura protodiastólica bilateral > 26 semanas: risco de CIUR e pré-eclâmpsia

Normal Diminuição progressiva da resistência – aumento do fluxo

Alterado IP > p95 / Persistência da incisura protodiastólica bilateral > 26 semanas / Relação S/D > 2.5

Normal no 1º trimestre Normal no 2º trimestre Normal no 3º trimestre

▪ ARTÉRIA UMBILICAL – circulação placentária

 Diferencia CIUR x PIG

Normal Diminuição progressiva da resistência – aumento do fluxo

Anormal Aumento da resistência (IP > p95) / Diástole zero / Reversa
 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 22

Normal no 3º trimestre

Aumento da resistência

Diástole zero

Diástole reversa – MUITO GRAVE!

▪ CEREBRAL MÉDIA – circulação fetal

 Indicação: artéria umbilical alterada

Normal Alta resistência – baixo fluxo

Diminuição da resistência (vasodilatação)
Anormal IP > 1 (< p5)
S/D umbilical / S/D cerebral ≥ 1

Insuficiência placentária > aumento da resistência na art. umbilical > centralização >
prioriza órgãos nobres (coração, cérebro, suprarrenal)

▪ DUCTO VENOSO – função cardíaca (VD) fetal Shunt entre a veia umbilical intra-
 Indicação: fetos < 32 semanas com centralização – prevê risco de abdominal e VCI – leva sangue oxigenado!
morte fetal
 É a última alteração diante do sofrimento fetal!

Normal Onda A positiva

Onda A negativa
Anormal
> p95
 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 23

Normal

Alterado
Conduta
CIUR com Doppler normal Termo (37-40 semanas)
Diástole zero / Centralização fetal CTG + PBF + ducto venoso normais: > 32-34 semanas
Diástole reversa / onda A negativa Imediato

SOFRIMENTO FETAL AGUDO

MOVIMENTAÇÃO FETAL
Normal 5-10x / h
Alterado Observar mais 1h > avaliar sono, droga, hipóxia

MICROANÁLISE SANGUE – padrão-ouro

Dilatação pH < 7.2
Expulsivo pH < 7.15

AUSCULTA CARDÍACA
Intermitente
 30/30min na dilatação
Baixo risco
 15/15min no expulsivo
 15/15min na dilatação
Alto risco
 5/5min no expulsivo

CARDIOTOCOGRAFIA
Indicação: alto risco

Linha de base: BCF médio em 10min

Taquicardia > 160 bpm
Bradicardia < 110 bpm

Variabilidade: diferença entre maior e menor BCF – excluindo acelerações e desacelerações

Aumentada > 25
Moderada 6-25
Mínima ≤5
Ausente 0
Sinusoidal Anemia fetal grave
*Mínima: pode ser sono, drogas (metildopa), hipóxia

Acelerações: aumento > 15 bpm por 15s

Reativo 2 acelerações em 20min
Não reativo Esperar mais 20min
*Se < 32 semanas: aumento > 10 bpm por 10s

DIP I / Precoce / Cefálico
DIP II / Tardio
DIP III / Variável / Umbilical
DIP III desfavorável
I
II
Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 24
Desacelerações:
Coincide com contração Compressão cefálica
Após a contração Asfixia – sofrimento fetal agudo
Variável em relação a contração Compressão de cordão – oligodramnio
Recuperação lenta
Sem retorno à linha de base Hipóxia – se tiver tendo contração
Bifásica (em “W”)
DIP I – pico com pico!
DIP II
DIP III desfavorável
Sinusoidal – anemia!
CATEGORIAS
 Linha de base 110-160
 Variabilidade moderada (6-25)
 Sem DIP II ou III
 Aceleração presente/ausente
Entre I e II
 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 25

Sem variabilidade +
 DIP II ou III recorrente
III  Bradicardia

Padrão sinusoidal

Conduta
Categoria I  Acompanhar
DIP I ou III com boa variabilidade *Não é sofrimento!
 Ressuscitação intrauterina: oxigênio + decúbito lateral
Categoria III
esquerdo + suspender ocitocina + corrigir hipotensão
DIP II ou III sem variabilidade
 Parto pela via mais rápida

PERFIL BIOFÍSICO FETAL

Indicação: alto risco, CTG alterada

Cardiotocografia +
4 parâmetros do USG
(CTG > respiração > movimentação > tônus fetal > ILA)

1 respiração por 30s

1 episódio de flexão / extensão
2 acelerações
3 movimentos corporais
Maior bolsão ≥ 2
*Pontuação: 0 ou 2
*Polidrâmnia NÃO perde ponto!

1º que altera CTG (acelerações) – alteração aguda!

Último que altera Líquido amniótico – alteração crônica!

Normal 8-10
Anormal < 4
*Se CIUR + 8/10 (oligodrâmnia) + > 34 semanas: parto

FÓRCEPS
 Qualquer variedade – exceto transversa
SIMPSON  Pequenas rotações (< 45 graus)
 Articulação fixa, grande curvatura pélvica
PIPER  Cabeça derradeira
 Variedade transversa
KIELLAND  Grandes rotações (> 45 graus)
 Articulação por deslizamento, pequena curvatura pélvica
*Pegada biparietomalomentoniana

Condições de aplicabilidade
A Ausência de colo – dilatação total
P Pelve proporcional
L Livre canal de parto
I Insinuação – a partir de 0 (médio) ou +2 (baixo)
C Conhecer a variedade
A Amniotomia
R Reto / Bexiga vazios
 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 26

*Vácuo-extrator: > 34 semanas e > +3

Desprendimento / Alívio No assoalho – Simpson

Baixo > plano +2, mas não no assoalho
Médio Plano 0 (insinuado) ao +2

Indicações
 Descolamento de retina
 Cardiopatia
Maternas
 Exaustão
 Hérnia abdominal
 Sofrimento fetal agudo
Fetais  Prolapso de cordão
 Cabeça derradeira

PUERPÉRIO FISIOLÓGICO
Imediato: < 10 dias
Tardio: 10-45 dias
Remoto: > 45 dias

 1º dia: colostro – muita proteína, pouca gordura

MAMA
 3º dia: apojadura – pode ter febre
OVÁRIO  Ovulação em 6 semanas (25 dias) – se não amamentar
 Pós parto: cicatriz umbilical – globo de segurança de Pinard
ÚTERO  2 semanas: intrapélvico – reduz 1cm/dia
*Reflexo útero-mamário: involução mais rápida do útero (ocitocina)
COLO  1 semana: fechado
VAGINA  Atrofia – “crise vaginal”
 4 dias: avermelhado (rubra) > serossanguinolento (fusca) >
LÓQUIOS
amarelado (flava) > branco (alba)
 Aumento do DC – descompensação de cardiopatia
HEMODINÂMICO  Leucocitose
 TVP – warfarina, heparina
 Blues puerperal (60-80%) – resolução espontânea, precoce
PSIQUIÁTRICOS  Depressão pós-parto – rastreio: escala de Edimburgo ≥ 10,
Sertralina

3 etapas da lactação
Mamogênese: desenvolvimento da mama
Lactogênese: inicio da lactação – prolactina
Lactopoiese: manutenção da lactação – ocitocina
Método de amenorreia da lactação: < 6m + amenorreia + aleitamento exclusivo

PUERPÉRIO PATOLÓGICO
INFECCÇÕES PUERPERAIS
Febre ≥ 38 por mais de 48h do 2-10 dias pós-parto

▪ ENDOMETRITE – entre o 4º e 5º dias Útero amolecido + subinvoluído + doloroso =

TRÍADE DE BUMM (Endometrite)
 FR: cesariana, anemia, desnutrição, RPMO
 Etiologia: polimicrobiana
 Clínica: febre + lóquios de odor fétido + útero subinvoluído + dor
 Tratamento: Clindamicina + Gentamicina IV até 72h assintomática
 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 27

 Profilaxia: ATB 30min antes da cesárea / reduzir número de toques / manter bolsa íntegra

Parece que é endometrite, mas não melhora com ATB > USG com Doppler > ausência de fluxo em veia ovariana >
tromboflebite pélvica séptica > conduta: + Heparina

▪ MASTITE – entre 3-4 semanas

 S. aureus
 Causa: pega incorreta > fissuras mamárias
 Clínica: mastalgia + sinais flogísticos + febre
 Tratamento: manter amamentação + AINEs + ATB (cefalosporina
1ª geração)
*Não confundir com febre da apojadura – ingurgitamento entre 2-3 dias!

▪ ABSCESSO MAMÁRIO
 Complicação da mastite Abscesso subareolar recidivante:
 Tratamento: drenagem + manter amamentação + ATB – tabagista
exceto: saída de pus pela papila, incisão na papila Tratamento: cessar tabagismo + ressecção

HEMORRAGIA PUERPERAL
Perdas > 0.5L (vaginal) e > 1L (cesariana) ou sinais/sintomas de hipovolemia
*Principal causa de morte materna no mundo (no Brasil: hipertensão!)
Fatores de risco
 Gemelar
 Polidrâmnia
 Mioma Índice de choque:
 Corioamnionite FC / PAS ≥ 0.9 risco de transfusão
 Trabalho de parto muito rápido ou muito lento
 Anestesia geral (halotano)

Complicações
 CIVD
 Síndrome de Sheehan: necrose da hipófise > amenorreia + agalactorreia
Causas
TÔNUS Atonia uterina – mais comum
TRAUMA Laceração do canal de parto
TECIDO Restos placentários – tardio
TROMBO Coagulopatia

▪ ATONIA UTERINA
1) Massagem uterina bimanual (Hamilton)
2) Ocitocina IV / Misoprostol retal / Ergometrina (CI: hipertensão) + ácido tranexâmico (< 3h)
3) Balão de Bakri (intrauterino) no máx 24h
4) Rafia de B-Lynch (sutura compressiva) Prevenção: Ocitocina 10U IM após
5) Rafia vascular (uterina, hipogástrica) expulsão fetal + Tração controlada do
6) Embolização uterina cordão + Massagem uterina
7) Histerectomia subtotal
 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 28

▪ RETENÇÃO PLACENTÁRIA
 Manobra de Credé > extração manual / curetagem / evitar tração excessiva

▪ INVERSÃO UTERINA AGUDA

 Manobra de Taxe (clínica) > Manobra de Huntington (cirúrgica)

Posição genupeitoral + elevação do polo cefálico

PROLAPSO DE CORDÃO
pelo toque vaginal + cesárea de urgência

ASSISTÊNCIA AO PARTO
ESTÁTICA FETAL
ATITUDE –
 Ovoide (flexão generalizada)
relação das partes fetais entre si
 Longitudinal
SITUAÇÃO –
 Transverso
maior eixo fetal com maior eixo uterino
 Oblíqua – transitória
POSIÇÃO –  Esquerda (tipo 1) – mais comum
dorso fetal com abdome da mãe  Direita (tipo 2)
 Cefálica
APRESENTAÇÃO –
 Pélvica
polo fetal que ocupa estreito superior
 Córmica – se situação transversa

▪ VARIEDADES DE APRESENTAÇÃO
Na apresentação pélvica
Completa Pé e bumbum
Incompleta / Agripina / Simples Só bumbum
Com procedência de pés Só pés

Na apresentação cefálica
Fontanela posterior / Lambda / Pequena / Triangular
Fontanela anterior / Bregma / Grande / Losangular

Fletida / Occipital –
melhor prognóstico > Lambda Sutura sagital
menor diâmetro para insinuação
(subocciptobregmático)
Defletida de 1º grau Bregma
Defletida de 2º grau / Fronte – Sutura metópica
Glabela / Naso
pior prognóstico
Defletida de 3º grau / Face Mento Linha facial
*Se tocar lambda e bregma, quem manda é lambda!
 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 29

SINCLITISMO – sem inclinação lateral ASSINCLITISMO – com inclinação lateral

Sutura sagital equidistante da sínfise púbica Posterior: sagital mais perto do púbis
e sacro Anterior: sagital mais perto do sacro (ânus)

▪ VARIEDADES DE POSIÇÃO – pontos de referência entre a apresentação fetal e pelve materna

*Iminência iliopectínea: anterior / Sinostose sacroilíaca: posterior

MANOBRAS DE LEOPOLD – SPAA

1) Situação
2) Posição
3) Apresentação
4) Insinuação – altura da apresentação

TRAJETO
Bacias
Ginecoide –  Forma arredondada – espinhas isquiáticas não são proeminentes
mais comum  Mais favorável
 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 30

 Forma triangular – espinhas isquiáticas proeminentes

Androide
 Mais distócia – ângulo subpúbico < 90
 Forma achatada e ovalada – maior diâmetro é transverso
Platipeloide
 Mais rara
Antropoide  Maior diâmetro é ânteroposterior

 C. anatômica: borda superior da SF até o promontório

ESTREITO SUPERIOR  C. obstétrica: borda interna da SF até promontório – 10.5cm
 C. diagnonalis: borda inferior da SF até o promontório – 12cm (CD - 1.5 = CO)
ESTREITO MÉDIO  Espinhas isquiáticas: menor diâmetro, marca o plano 0 de DeLee (insinuação) – 10cm
 Ângulo subpúbico: ideal > 90
ESTREITO INFERIOR
 C. exitus: aumenta com a retropulsão do cóccix

Planos de DeLee

INDICAÇÕES ABSOLUTAS DE CESARIANA – Pfannenstiel, segmentar transversa

Desproporção cefalopélvica absoluta
Placenta prévia total
Herpes genital ativo
Apresentação córmica e defletida de 2ª grau
Cesárea clássica (incisão corporal)
Condiloma acuminado que obstrui canal
*Cesárea a pedido só > 39 semanas
*2 cesáreas segmentares prévias: contraindicação relativa

MECANISMOS DE PARTO
TEMPOS PRINCIPAIS TEMPOS ACESSÓRIOS
1) Insinuação Flexão
2) Descida Rotação interna
3) Desprendimento Deflexão
4) Restituição (rotação externa) Desprendimento de ombros (A > P)
*O mais comum é o feto começar em OEA e fazer a rotação interna para OP (rotação 45º)
*A rotação interna é sempre em direção OP!!!
 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 31

1. Insinuação / 2. Descida / 3 e 4. Rotação interna / 5. Desprendimento / 6. Restituição (rotação externa)

INDUÇÃO DO PARTO
BISHOP > 6 Ocitocina
Misoprostol 25-50mcg
BISHOP < 6
Krause (balão) / descolamento digital – se cicatriz uterina (cesárea, miomectomia)
*BISHOP: colo (dilatação, apagamento, posição e consistência) + altura (DeLee)
Contraindicações à indução:
 Placenta prévia
 Gestação múltipla
 Macrossomia fetal
 Sofrimento fetal
 Apresentação anômala
 Herpes genital ativo
 HIV positivo

AMNIORREXE PREMATURA (RPMO)

Rotura espontânea das membranas antes do início do TP

a. Diagnóstico – evitar toque!

 Exame especular – padrão-ouro CORIOAMNIONITE
 Teste de nitrazina – aumenta pH (> 6) Febre + 2:
 Teste da cristalização – “folha de samambaia”  Leucocitose > 15.000
 Teste do fenol – laranja > vermelho  Taquicardia (materna ou fetal)
 Teste imunocromatográfico – Amnisure, Actim Prom  Útero doloroso
 USG – oligodrâmnia (ILA < 5, maior bolsão < 2)  Líquido fétido

b. Conduta
CORIOAMNIONITE OU SFA?
Sim: ATB + parto (corioamnionite = vaginal!!!)
Não:
> 34 semanas –
Parto + profilaxia para GBS (Penicilina cristalina 4/4h)
conduta ativa
24-34 semanas – Corticoide (12mg IM Betametasona 2 doses 24/24h) +
conduta expectante ATB (Ampi 2g IV 6/6h 48h + Azitro 1g VO > Amoxi 500mg VO 8/8h por 5 dias)
*O ATB é para aumentar o tempo de latência e diminuir o risco de corioamnionite!
 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 32

TRABALHO DE PARTO PREMATURO

Contrações regulares (≥ 2 em 10min) + dilatação progressiva (> 2cm ou apagamento 80%) + < 37 semanas
Na dúvida: observar + teste da fibronectina

a. Fatores de risco PREVENÇÃO PRIMÁRIA

 Prematuridade anterior – principal Indicação: prematuro anterior ou colo < 25mm no USG
 Fatores cervicais – ex: insuficiência istmo-cervical Progesterona 100-200mg via vaginal 20-34 semanas
 Anemia *Se IIC: + cerclagem com 12-16 semanas
 Desnutrição
 Infecção – qualquer uma
 Gemelar Contraindicações da Tocólise: SFA,
corioamnionite, franco TP (dilatação > 4cm)

b. Conduta
> 34 semanas Parto + profilaxia para GBS (Penicilina cristalina 4/4h)
Corticoide (12mg IM Betametasona 2 doses 24/24h) +
24-34 semanas Tocólise (Nifedipina, Indometacina, B2-agonista, Atosiban) +
Sulfato de magnésio (se < 32 semanas)

Contraindicações
Nifedipino Cardiopatia, hipotensão
Indometacina > 32 semanas (fechamento de ducto arterioso)
B2-agonista Cardiopatia, DM
Atosiban -

PARTOGRAMA
Dilatação < 1cm/h com intervalo de 2h  Discinesia uterina (contrações não
FASE ATIVA
– ultrapassa linha de alerta eficientes)
PROLONGADA
*Dilata, mas é lento  DCP
 Discinesia uterina (contrações não
PARADA SECUNDÁRIA
Dilatação mantida por 2h eficientes)
DA DILATAÇÃO
 DCP
PARA SECUNDÁRIA DA Altura mantida por 1h com dilatação  DCP
DESCIDA máxima  Alteração da posição fetal
PERÍODO PÉLVICO
Descida é lenta, mas não para  Discinesia uterina
PROLONGADO
PARTO PRECIPITADO
Dilatação e expulsão ≤ 4h *Alto risco de laceração!
(TAQUITÓCITO)
*Só preocupa com a apresentação depois da dilatação total!

Após dilatação total: expulsão em 1h (multípara), 2h (nulípara) – analgesia aumenta +1h

Fase ativa prolongada Parada secundária da dilatação

 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 33

ASSISTÊNCIA CLÍNICA
DILATAÇÃO
Inicia com TP (dilatação progressiva 4cm, 2/3 contrações rítmicas e regulares em 10min) e termina com 10cm

Conduta:
 Dieta com líquidos claros (água, chás) *NÃO FAZ: tricotomia (só se precisar na hora
 Analgesia não farmacológica – banho em água morna da incisão), amniotomia de rotina, enteróclise
 Toque a cada 2h/4h
 Ausculta BCF 30/30min (baixo risco), 15/15min (alto risco)
 Deambulação livre – se bolsa íntegra

EXPULSIVO
Após dilatação total (10cm) e termina com a expulsão total
Duração: 2h30min (primíparas), 1h (multípara) – analgesia: +1h

Conduta:
 Evitar decúbito dorsal
 Ausculta BCF 15/15min (baixo risco), 5/5min (alto risco)
 Manobra de Ritgen modificada (proteção do períneo) ou hands off
 Episiotomia se: feto grande, uso de fórceps
EPISIOTOMIA
Mediana: menos dor / lesão muscular /
sangramento, maior risco de lesão de reto
Médio-lateral: mais dor / lesão muscular /
sangramento, menor risco de lesão de reto
*Músculos lesados:
bulbocavernoso, transverso superficial

SECUNDAMENTO / DEQUITAÇÃO
Saída da placenta
Duração: até 30min

Mecanismos
 Schultze: face fetal – placenta > sangue
 Duncan: face materna (cotilédones) – placenta + sangue

Conduta:
 Ocitocina 10U IM após expulsão fetal
 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 34

 Tração controlada do cordão

 Manobra de Fabre – avalia se a placenta já descolou
 Manobra de Jacob-Dublin – a placenta sai rodando
 Revisão do canal de parto

4º PERÍODO
Após saída completa da placenta
Duração: 1h

Hemostasia
 Miotamponagem: contração da musculatura uterina (globo de segurança de Pinard)
 Trombotamponagem: formação de trombos

Conduta:
 Observação atenta

DISTÓCIA DE OMBROS
1) McRoberts + pressão suprapúbica: hiperextensão das coxas (frango assado)
2) Rubin I: pressão suprapúbica por 30 segundos
3) Gaskin: posição de 4 apoios
4) Rubin II: adução/RI do ombro impactado
5) Woods reversa: contrário do Rubin II
6) Jaquemier: remoção do ombro posterior

CABEÇA DERRADEIRA
 Bracht
 Liverpool
 Mauriceau
 Fórcipe de Piper

DISTÓCIA DE OMBROS NO PARTO PÉLVICO

 Bracht
 Desprendimento in situ
 Rojas
 Lovset
 Pajot
 Devent-muller