ABDOME

AGUDO
PERFURATIVO
FATORES RELACIONADOS AO PROGNÓSTICO

Lucas Silveira Sodré Oliveira - RA 00068409

 INTRODUÇÃO
• Dor abdominal súbita, não traumática

• 10% das queixas no pronto-socorro

• Perfuração (2%)

• Alta mortalidade (até 30%)

• Caracterizada por dor severa de início súbito

K. J. De Burlet. “Systematic review of diagnostic pathways for patients presenting with acute abdominal pain”.2018
 INTRODUÇÃO
• Dentre as causas de perfuração, aquela
decorrente de complicação da doença ulcerosa
péptica é a mais comum

• Diversos fatores impactam no prognóstico do

paciente, tais como idade, comorbidades,
presença ou não de sepse, tempo de evolução

• Esses fatores devem constituir alvos no

tratamento de tais pacientes

T. Kamada et al., “Evidence-based clinical practice guidelines for peptic ulcer disease. 2020
• Fonte: A. Lanas e F. K. L. Chan. 2017
 OBJETIVOS
• Relatar um caso de abdome agudo perfurativo como complicação de
doença ulcerosa péptica

• Analisar os fatores envolvidos na mortalidade dos casos de úlcera

péptica perfurada
 RELATO DO CASO
• Paciente V.C.C., masculino 42 anos, procedente de Salto de Pirapora, queixa-se de dor e distensão
abdominal há 5 dias
• Paciente refere dor abdominal de média intensidade, progressiva, iniciada há 5 dias, primeiramente
em região epigástrica, com progressão para todo o abdome, associada a distensão, náuseas e
vômitos.
• Procurou o pronto atendimento 3 vezes, sendo medicado com analgésicos e liberado. Há 2 dias
houve parada na eliminação de fezes e flatos.
• Refere realização de endoscopia digestiva alta há 2 anos, com achado de úlcera gástrica (?). Não
faz uso de AINEs. Refere quadro similar em 2022
• Encaminhado para o hospital regional de Sorocaba por piora da dor, associada a taquidispneia e
taquicardia
 RELATO DO CASO
• Antecedentes Pessoais: tabagismo (6 anos-maço); apendicectomia há 20 anos; pancreatite em 2022
• Antecedentes Familiares: mãe DRC, DM

• Exame físico (na sala de pronto-socorro):

• MEG, fácies dolorosa, hipocorado (+/++++), desidratado (++/++++), acianótico, anictérico.
• MV+, bilateralmente, SRA. FR 24bpm. SatO2: 95%
• BRNF em 2T, s/ sopros. FC: 132 bpm. PA 104x68 mmHg
• Abdome distendido, em tábua. RHA abolidos.
• ECG 15
• Sem edemas de MMII
TC (26/02/2024)
 RELATO DO CASO
• TC (26/02/2024):
Moderado / acentuado hidropneumoperitônio.
Distensão líquido-gasosa de alças intestinais, por vezes com formação de níveis hidroaéreos, sem a caracterização de fator obstrutivo
ao método e protocolo empregados.
Espessamento dos folhetos peritoneais, por vezes nodular, indeterminado e suspeito.
Formação nodular irregular na goteira parietocólica esquerda medindo 1, 3 cm, indeterminada.
Fígado de contornos e dimensões conservados. A atenuação hepática é homogênea nesta fase.
Vesícula biliar sem evidência de cálculos densos.
Ausência de dilatação de vias biliares.
Pâncreas de contornos, dimensões e atenuação normais.
Baço de contornos, dimensões e atenuação normais.
Rins de topografia e contornos conservados. Não há sinais de hidronefrose. Ausência de coleções peri-nefréticas.
Ausência de massas em lojas supra renais.
Bexiga urinária vazia com balão de sonda no seu interior.
 RELATO DO CASO
• TC (26/02/2024):
Moderado / acentuado hidropneumoperitônio.
Distensão líquido-gasosa de alças intestinais, por vezes com formação de níveis hidroaéreos, sem a caracterização de fator obstrutivo
ao método e protocolo empregados.
Espessamento dos folhetos peritoneais, por vezes nodular, indeterminado e suspeito.
Formação nodular irregular na goteira parietocólica esquerda medindo 1, 3 cm, indeterminada.
Fígado de contornos e dimensões conservados. A atenuação hepática é homogênea nesta fase.
Vesícula biliar sem evidência de cálculos densos.
Ausência de dilatação de vias biliares.
Pâncreas de contornos, dimensões e atenuação normais.
Baço de contornos, dimensões e atenuação normais.
Rins de topografia e contornos conservados. Não há sinais de hidronefrose. Ausência de coleções peri-nefréticas.
Ausência de massas em lojas supra renais.
Bexiga urinária vazia com balão de sonda no seu interior.
 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
• Frente aos dados apresentados, foram realizadas as hipóteses diagnósticas:
• Abdome agudo perfurativo
• Sepse: foco abdominal
• Lesão Renal Aguda
 TRATAMENTO
• Paciente foi submetido à laparotomia exploradora

• Inventário: grande quantidade de líquido, evidenciada lesão em parede gástrica anterior

(aproximadamente 1cm) , pré pilórica

• Rafia de lesão com prolene 3-0

• Realizado patch de omento

 EVOLUÇÃO
• Paciente evoluiu com impossibilidade de extubação, encaminhado à UTI

• Na UTI, evoluiu com instabilidade hemodinâmica, refratária a doses altas de drogas vasoativas,
choque séptico e, por fim, óbito
 DISCUSSÃO
• O caso apresentado enseja a discussão de vários aspectos, tanto de abdome agudo como quadro
geral, quanto das complicações da doença ulcerosa péptica, sendo a perfuração a mais temida entre
elas

• Ao atentarmos para história tempo entre diagnóstico e tratamento

+ clínica do paciente na avaliação
exame físico presença de lesão renal aguda
 DISCUSSÃO
• Em um primeiro momento, a mortalidade do paciente pode ser alterada pelo atraso no diagnóstico
e indicação do tratamento correto

• No caso podemos observar que entre o início dos sintomas e a programação de cirurgia decorreram-
se 5 dias, sendo que o paciente buscou o PA por 3 vezes até que uma investigação fosse conduzida

• O atraso no diagnóstico e tratamento é responsável por um aumento no risco de morte de até 7

vezes, e pode ser mitigado por meio da adoção de protocolos de investigação

• K. T. Chung e V. G. Shelat, “Perforated peptic ulcer - an update”, WJGS, vol. 9, no 1, p. 1, 2017

• Fonte: A. Brunetti e S. Scarpelini. 2007
 DISCUSSÃO
• Radiografia possui sensibilidade de cerca de 75% para identificação de pneumoperitônio

• Tomografia contrastada possui sensibilidade acima de 90%, possibilitando na maioria dos casos, a
identificação do sítio de perfuração

Townsend, J. C. M. (2023). Sabiston textbook of surgery (21th ed.).

 DISCUSSÃO
• A tentativa de desenvolver um escore de risco levou ao desenvolvimento do Escore de Boey

• Embora estudos iniciais tenham apontado para um valor preditivo positivo de 94%, tais achados
não foram replicados em estudos mais recentes

J. Boey. “A Prospective Validation of Predictive Factors” 1987. M. Gonenc et al. 2014

 DISCUSSÃO

• Fonte: Gonenc, M. 2014.

 DISCUSSÃO
• A sepse constitui um importante fator prognóstico nos pacientes com úlcera perfurada, tal qual
ocorreu no caso relatado

• Estima-se que cerca de 35% dos pacientes que chegam à sala de cirurgia tenham esse diagnóstico, o
qual está presente em até 50% dos casos de óbito

• Um estudo multicêntrico apontou que estratégias de busca e tratamento precoce da sepse nos casos
de úlcera perfurada em fase pré-operatória resultaram em redução estatisticamente significativa da
mortalidade (RR 0.64; NNT 10).

S. Surapaneni, “The Perforation-Operation time Interval; an Important Mortality Indicator in Peptic Ulcer Perforation”, JCDR, 2013
 DISCUSSÃO
• Outros fatores que contribuem para o aumento da mortalidade nos casos de úlcera perfurada estão resumidos
na tabela, baseada em estudo com 29.782 pacientes

Fonte: Søreide et al. (2015)

 DISCUSSÃO
• Outros fatores que contribuem para o aumento da mortalidade nos casos de úlcera perfurada estão resumidos
na tabela, baseada em estudo com 29.782 pacientes

Fonte: Søreide et al. (2015)

 CONCLUSÃO
• O presente trabalho buscou identificar e abordar os diferentes fatores de risco responsáveis pelo
aumento da mortalidade nos casos de úlcera péptica perfurada
• O caso relatado, e seu trágico desfecho associado, serve ao seu propósito ao lançar luz sobre alvos
para a redução de mortalidade, os quais podem ajudar a salvar a vida de futuros pacientes atingidos
por essa condição ainda marcada por alta mortalidade
 REFERÊNCIAS
• [1] B. Ge et al., “A prospective randomized controlled trial of laparoscopic repair versus open repair for perforated peptic ulcers”, Surgery, vol. 159, no 2, p. 451–458, fev. 2016, doi:
10.1016/j.surg.2015.07.021.
• [2] S. Negm et al., “Combined endoscopic and radiologic intervention for management of acute perforated peptic ulcer: a randomized controlled trial”, World J Emerg Surg, vol. 17, no
1, p. 24, dez. 2022, doi: 10.1186/s13017-022-00429-9.
• [3] M. Gonenc et al., “Enhanced postoperative recovery pathways in emergency surgery: a randomised controlled clinical trial”, The American Journal of Surgery, vol. 207, no 6, p.
807–814, jun. 2014, doi: 10.1016/j.amjsurg.2013.07.025.
• [4] T. Kamada et al., “Evidence-based clinical practice guidelines for peptic ulcer disease 2020”, J Gastroenterol, vol. 56, no 4, p. 303–322, abr. 2021, doi: 10.1007/s00535-021-01769-
0.
• [5] A. Lanas e F. K. L. Chan, “Peptic ulcer disease”, The Lancet, vol. 390, no 10094, p. 613–624, ago. 2017, doi: 10.1016/S0140-6736(16)32404-7.
• [6] K. Søreide et al., “Perforated peptic ulcer”, The Lancet, vol. 386, no 10000, p. 1288–1298, set. 2015, doi: 10.1016/S0140-6736(15)00276-7.
• [7] K. T. Chung e V. G. Shelat, “Perforated peptic ulcer - an update”, WJGS, vol. 9, no 1, p. 1, 2017, doi: 10.4240/wjgs.v9.i1.1.
• [8] K. Søreide, K. Thorsen, e J. A. Søreide, “Strategies to improve the outcome of emergency surgery for perforated peptic ulcer”, British Journal of Surgery, vol. 101, no 1, p. e51–e64,
dez. 2013, doi: 10.1002/bjs.9368.
• [9] K. J. De Burlet, A. J. Ing, P. D. Larsen, e E. R. Dennett, “Systematic review of diagnostic pathways for patients presenting with acute abdominal pain”, International Journal for
Quality in Health Care, vol. 30, no 9, p. 678–683, nov. 2018, doi: 10.1093/intqhc/mzy079.
• [10] S. Surapaneni, “The Perforation-Operation time Interval; an Important Mortality Indicator in Peptic Ulcer Perforation”, JCDR, 2013, doi: 10.7860/JCDR/2013/4925.2965.
• [11] A. Brunetti e S. Scarpelini, “ABDÔMEN AGUDO”, Medicina (Ribeirão Preto), vol. 40, no 3, p. 358–367, set. 2007, doi: 10.11606/issn.2176-7262.v40i3p358-367.
• [12] J. Townsend, J. C. M., Beauchamp, R. D., Evers, B. M., & Mattox, K. L. (2023). Sabiston textbook of surgery (21th ed.). Elsevier - Health Sciences Division.