NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO AO JUDICIÁRIO

NOTA TÉCNICA
DUPILUMABE /RINOSSINUSITE CRÔNICA COM POLIPOSE NASAL

PROCESSO: 0714191-17.2022.8.07.0018

Vara/Serventia: 5ª Vara da Fazenda Pública e Saúde Pública do DF

ABREVIATURAS:

• PCDT: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas

• IL: Interleucina

• PN: Pólipos nasais

• RSC: Rinossinusite crônica

• RSCcNP: RSC com pólipos nasais

• RSCsNP: RSC sem pólipos nasais

• TC: Tomografia computadorizada

1. PACIENTE

1.1 Nome: M. I. S.
1.2 Data de nascimento: 10/06/1961
1.3 Sexo: Feminino.
1.4 Diagnóstico:
Pansinusite crônica e pólipo da cavidade nasal
1.5 Meios confirmatórios do diagnóstico já realizados:
Não foram anexadas ao processo cópias dos exames complementares
diagnósticos.
1.6 Resumo da história clínica e CID:
Segundo informações colhidas do relatório médico assinado pelo Dr. Gustavo
Subtil Magalhães Freire (CRM DF 16156) e pelo Dr. André L. Valente (CRM DF
25749), de 17/08/2022 (ID: Num. 135524797 - Pág. 1), trata-se de paciente do
sexo feminino, de 61 anos, com rinossinusite crônica com polipose nasal,
refratária a tratamento medicamentoso com lavagem nasal salina e
corticosteroides nasal e oral. Está em acompanhamento no ambulatório de
Otorrinolaringologia e Pneumologia do Hospital Universitário de Brasília e já
foi submetida a cinco procedimento cirúrgicos endoscópicos nasossinusais,
entre eles, sinusectomia com polipectomias em 2019.
Não houve controle adequado dos sintomas nasais após procedimento e
mantém necessidade de corticoterapia oral (último tratamento em
março/2022), às vezes associado a terapia antimicrobiana (última
sulfametoxazol + trimetropim em abril/2022).
A prescrição descrita foi: Sulfametoxazol + trimetropim 14 dias + predsim 40mg
7 dias + irrigação nasal com budesonida recorrente.
Há melhora da secreção nasal apenas quando em uso da medicação.
Em última avaliação endoscópica nasal (agosto/2022), apresentava quadro
com edema moderado e secreção mucoide espessa, associado a pequenos
pólipos nasais. Apresenta anosmia e pontuação no SNOT-22 de 43 pontos.
Assim, para o melhor controle da doença, foi sugerido o uso de dupilumabe
300mg a cada 14 dias, por via subcutânea, por pelo menos 1 ano.

CID 10: J32.4 – Pansinusite crônica e J33.0 – Pólipo da cavidade nasal

2. DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA

2.1 Tipo da Tecnologia: Medicamento.

2.2 Princípio Ativo: Dupilumabe.

2.3 Via de administração: Subcutânea.

2.4 Posologia:

Segundo receituário médico (ID: Num. 135524798 - Pág. 1):

Dupilumabe 300mg - Aplicar 1 injeção de 300 mg a cada 14 dias, por via

subcutânea, por pelo menos 1 ano.

2.5 Registro na ANVISA?

Sim. Registro: 1130011750026

2.6 Situação do registro: Ativo.

2.7 Indicação em conformidade com a aprovada no registro?

Sim. Conforme a bula aprovada pela ANVISA, a medicação é indicada nas

seguintes situações:

“1.1 Dermatite atópica Adultos e adolescentes (...)

1.2 Asma Adultos e adolescentes (...)

1.3 Rinossinusite Crônica com pólipo nasal (RSCcPN)

DUPIXENT também é utilizado, com outros medicamentos, para o tratamento de

RSCcPN em adultos cuja doença não é controlada com os seus medicamentos
atuais.”

2.8 Oncológico? Não

2.9 Previsto em PCDT do Ministério da Saúde para a situação clínica do

demandante?

Não há PCDT para rinossinusite crônica.

2.10 O medicamento, procedimento ou produto está disponível no SUS?

Não.

2.11 Descrever as opções disponíveis no SUS/Saúde Suplementar:

No Sistema Único de Saúde (SUS), as alternativas de terapêutica para

rinossinusite crônica com pólipos nasais incluem tratamento medicamentoso
com corticoide nasal (beclometasona), corticoide oral (prednisona) e
antibióticos (amoxicilina, sulfametoxazol+trimetropim, etc). O tratamento
cirúrgico é disponibilizado por serviço especializado de otorrinolaringologia, com
polipectomia nasal.

Existem outras opções terapêuticas disponíveis no SUS e que são utilizadas para
o tratamento de rinossinute crônica com polipose nasal, a saber: omalizumabe
e mepolizumabe. Porém, tais medicamentos são fornecidos pela farmácia
especializada de alto custo para CID diferente do CID do autor, ou seja, indicados
em casos de asma grave de difícil controle, que não respondem ao tratamento
com corticosteroide inalatório em altas doses.

2.12 Em caso de medicamento, descrever se existe genérico ou similar:

Não há genérico nem similar.

2.13. Custo da tecnologia (DF - ICMS17%):

Denominação Laboratório Marca comercial Apresentação PMC*
Genérica

DUPILUMABE Sanofi-aventis DUPIXENT 2 seringas de 2 ml R$ 11.734,77

*PMC: Preço Máximo ao Consumidor

Custo anual do tratamento (estimado pelo PMC):

A prescrição é : DUPILUMABE 300MG – 1 injeção a cada 14 dias, por pelo menos

1 ano. Uma caixa possui 2 seringas, logo, dura 28 dias. Serão necessárias 13
caixas ao ano; portanto, o custo anual do tratamento com o dupilumabe é
estimado em R$ 152.552,01.

2.14. Fonte de custo da tecnologia:

CMED, lista de preços publicada em 08/2022.

3. EVIDÊNCIAS SOBRE A EFICÁCIA E SEGURANÇA DA TECNOLOGIA:

3.1 SOBRE A RINOSSINUSITE

Rinossinusite (RS) é definida como um processo inflamatório da mucosa do nariz

e dos seios paranasais, caracterizado pela presença de dois ou mais dos
seguintes sintomas: corrimento nasal, congestão ou obstrução nasal, dor ou
pressão facial e redução ou perda do olfato; um ou mais achados endoscópicos:
pólipos, secreção mucopurulenta drenando do meato médio, edema obstrutivo
da mucosa no meato médio; e/ou alterações de mucosa do complexo óstio-
meatal ou seios paranasais visualizadas na tomografia computadorizada.

A classificação mais comum das rinossinusites se baseia no tempo de evolução

dos sintomas e na frequência de seu aparecimento:

• Rinossinusite aguda: aquela cujos sintomas teriam duração de até 4

semanas;
 • Rinossinusite subaguda: duração maior que 4 e menor que 12 semanas;

• Rinossinusite crônica: duração maior que 12 semanas;

• Rinossinusite recorrente: quatro ou mais episódios de rinossinusite aguda

no intervalo de um ano, com resolução completa dos sintomas entre eles;

• Rinossinusite crônica com períodos de agudização: duração de mais de 12

semanas com sintomas leves e períodos de intensificação.

A rinossinusite crônica (RSC) é uma das principais condições crônicas em adultos

e afeta substancialmente a qualidade de vida dos pacientes. Ela é classificada em
dois subgrupos principais com base nos achados de endoscopia ou tomografia
computadorizada (TC): RSC sem pólipos nasais (RSCsNP) e RSC com pólipos
nasais (RSCcPN).

Os pólipos nasais (PN) são excrescências inflamatórias dos tecidos nasossinusais

e se apresentam como massas pálidas, edematosas e cobertas por mucosa,
comumente observadas em pacientes com rinite alérgica. Eles geralmente são
benignos e o tamanho dos pólipos correlaciona-se bem com a obstrução nasal
subjetiva, mas não prediz a gravidade de outros sintomas. A prevalência de PN
aumentou significativamente com a idade em adultos, sendo a mais alta em
idosos (igual ou maior de 60 anos), segundo estudo coreano.

Rugina et al observaram que mais da metade de 224 pacientes com PN

apresentavam história familiar positiva, sugerindo que o fator genético esteja
envolvido na polipose nasal. Já o papel dos fatores ambientais na fisiopatogenia
da RSC não está bem estabelecido.

A maioria dos casos de RSCcPN é idiopática, mas também pode ocorrer como
parte de doenças genéticas, metabólicas ou imunológicas. Muitos pacientes com
RSCcPN podem apresentar um padrão de inflamação tipo 2, caracterizado por
eosinofilia e níveis elevados de citocinas interleucina-4, interleucina-5 e
interleucina-13.

Sabe-se que 0,5-4,5% dos pacientes com rinite alérgica apresentam PN e que
aproximadamente 25% dos pacientes com PN são alérgicos. Acredita-se, que a
alergia pode estar associada e pode exacerbar os sintomas da RSC com PN, mas
não é a causa da polipose. A RSCcPN também está significativamente associada
à asma de início tardio.

Os sintomas mais frequentes são obstrução nasal e redução do olfato, presentes

em 97% e 90%, respectivamente, dos pacientes com pólipos que se apresentam
para tratamento cirúrgico. Além destes, distúrbios do sono e corrimento nasal
também são comuns.

A gravidade dos sintomas da RSC deve ser avaliada rotineiramente e existem

diversos questionários específicos para análise de qualidade de vida em
rinossinusite. O SNOT-22 (22 item Sinonasal Outcome Test) é um instrumento
amplamente utilizado na avaliação de pacientes portadores de doenças
nasossinusais que permite classificar a gravidade dos sintomas. Trata-se de um
questionário que avalia 22 sintomas ou consequências sociais e emocionais da
condição (tais como necessidade de assoar o nariz, espirros, coriza, tosse,
tontura, dor de ouvido, etc), cada um em uma escala de 0 a 5, com números mais
altos indicando piores consequências.

3.2. SOBRE O TRATAMENTO GERAL:

Tratamento inicial pode ser definido como o tratamento dado a um paciente ao

estabelecer o diagnóstico de RSC com PN. Em muitos casos, o paciente já
recebeu tratamento nas semanas anteriores ao diagnóstico, e isso deve ser
considerado ao decidir por quanto tempo tentar as medidas iniciais antes de
passar para intervenções adicionais.
Em pacientes que não apresentam obstrução nasal significativa por pólipos
(sintomas leves), solução salina intranasal (sprays ou irrigações) e
corticosteroides intranasais (sprays ou instilações) podem ser administrados por
um período de um a três meses.

Em pacientes com sintomas graves ou nos quais o tratamento inicial falhou em

alcançar o controle adequado, revisões sistemáticas e estudos randomizados
concluíram que os corticosteroides orais proporcionam benefícios a curto prazo
(ou seja, várias semanas) na polipose nasal.

Antibióticos para pacientes com RSC com PN não são recomendados, a menos
que haja suspeita de infecção.

Se os corticosteroides intranasais e orais não reduzirem suficientemente o tecido

do pólipo e o paciente tiver bloqueio persistente ou anosmia, considera-se
cirurgia sinusal ou terapia com um agente biológico. As preferências e
disponibilidade do paciente devem ser consideradas na escolha da abordagem,
pois estudos comparativos não foram realizados.

Um grande estudo de coorte demonstrou que os pacientes que se submeteram

à cirurgia tiveram grandes melhorias na qualidade de vida a longo prazo, que
foram mantidas por um período de 5 anos. No entanto, a recorrência do pólipo
é comum.

Estudos estimam que aproximadamente 40% dos pacientes apresentam novo

crescimento de pólipos dentro de 18 meses após a cirurgia. O seguimento a
longo prazo foi avaliado em um pequeno estudo de coorte prospectivo, no qual
47 pacientes com RSC com PN foram submetidos à cirurgia endoscópica sinusal
primária ou de revisão e foram monitorados quanto ao escore total de pólipos
endoscópicos nasais e sintomas clínicos. Doze anos após a cirurgia, 81% ainda
estavam disponíveis para avaliação e relataram melhores pontuações de pólipos
e pontuações de sintomas em relação à linha de base pré-cirurgia. No entanto,
80% desenvolveram polipose recorrente durante o período de
acompanhamento e 37% foram submetidos a cirurgia de revisão.

Terapias biológicas são outra opção para pacientes com doença recalcitrante. Os
imunobiológicos voltados para o tratamento da RSCcPN atuam exclusivamente
na inflamação do tipo 2. Em estudos randomizados pequenos e de curto prazo,
os agentes biológicos aprovados para o tratamento da asma alérgica refratária,
incluindo omalizumabe (anti-IgE), mepolizumabe (anti-interleucina-5) e
dupilumabe (anti-interleucina-4 e anti-interleucina-13), também reduziram
significativamente os escores de sintomas e o tamanho do pólipo. Nos Estados
Unidos, todos os três agentes são aprovados para o tratamento da RSC com PN.

3.3 SOBRE O TRATAMENTO COM DUPILUMABE

O dupilumabe é um anticorpo monoclonal recombinante humano direcionado

contra a subunidade alfa do receptor da IL-4, que inibe a sinalização de IL-4 e IL-
13, que compartilham o mesmo receptor e as mesmas vias de sinalização e estão
envolvidos na síntese de IgE, migração de eosinófilos ao tecido inflamado,
secreção de muco e remodelação da via aérea.

Foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para tratamento
de RSC com PN em 2019, e pela ANVISA no Brasil em 2020, na dose de 300 mg
administrada por via subcutânea a cada duas semanas.

Em dois estudos randomizados multicêntricos, incluindo 724 pacientes com RSC

com PN, a terapia com dupilumabe por 24 ou 52 semanas resultou em melhorias
significativas nos desfechos primários de escores de pólipos nasais,
congestão/obstrução nasal e escore de Lund-Mackay (por meio de tomografia
computadorizada) em comparação com placebo e foi bem tolerada. Os pacientes
tratados com dupilumabe também experimentaram melhorias no olfato e nos
sintomas gerais de RSC, conforme medido pelo SNOT-22. Pacientes com asma
concomitante também melhoraram. Os pacientes no estudo de 52 semanas
ainda estavam melhorando no final do período de tratamento e os sintomas
pioraram novamente com o tempo de terapia, portanto, o tratamento
prolongado provavelmente será necessário.

Os anticorpos reslizumabe, mepolizumabe e omalizumabe, que também atuam

na inflamação do tipo 2, têm demostrado ter ação sobre os pólipos nasais.
Gevaert et al. investigaram a eficácia clínica do omalizumabe em pacientes com
pólipos nasais e asma comórbida em um pequeno ensaio clínico randomizado,
duplo cego, controlado por placebo, com 24 pacientes. Os resultados mostraram
que houve uma diminuição significativa nos escores de pólipos endoscópicos
nasais totais após 16 semanas no grupo tratado com omalizumabe (-2,67, P =
0,001), o que foi confirmado por meio de tomografia computadorizada (escore
de Lund-Mackay). O omalizumabe teve um efeito benéfico nos sintomas das vias
aéreas (congestão nasal, rinorreia anterior, perda do olfato, sibilos e dispneia) e
nos escores de qualidade de vida, independentemente da presença de alergia. O
mepolizumabe também foi avaliado para o tratamento de polipose nasal grave
refratária a corticoterapia. Nesse estudo, 30 pacientes foram randomizados para
receber mepolizumabe ou placebo. Os resultados mostraram uma redução
estatisticamente significativa no tamanho da polipose nasal, concluindo que o
medicamento pode ser uma potencial alternativa terapêutica para polipose
nasal grave.

Em uma revisão sistemática de produtos biológicos para RSC, foram identificados

10 ensaios randomizados de dupilumabe, omalizumabe ou mepolizumabe, que
incluíram um total de 1.262 adultos, quase todos com RSC com PN. Os desfechos
de interesse foram a qualidade de vida relacionada à saúde específica da doença
(QVRS), medida pelo escore SNOT-22, a gravidade da doença e eventos adversos
graves. A QVRS melhorou 19,6, 15,6 e 13,3 pontos com dupilumabe,
omalizumabe e mepolizumabe, respectivamente, com uma diferença mínima
clinicamente importante de 8,9 pontos. O dupilumabe provavelmente também
reduziu a gravidade da doença e pode ter reduzido os eventos adversos. O
impacto do omalizumabe e mepolizumabe na gravidade da doença e eventos
adversos foi muito incerto.

Em outra revisão, de 2021, que elencou os dados disponíveis de estudos de fase

2 e fase 3 de dupilumabe , mepolizumabe e omalizumabe para pólipos nasais, os
autores concluíram que as diferenças no desenho do estudo limitaram a
capacidade de comparar diretamente a eficácia desses três biológicos, mas o
dupilumabe demonstrou claramente significante efeito tanto nos parâmetros
relatados pelos pacientes (congestão nasal, perda de olfato e pontuações SNOT-
22) quanto nas medidas objetivas (escore de Lund-Mackay da tomografia
computadorizada, teste de olfato padronizado e pontuações de pólipos nasais).
Além disso, o tratamento com dupilumabe teve o efeito mais significativo na
melhora do olfato.

Resalta-se que o omalizumabe e mepolizumabe são registrados na ANVISA,

também tem indicação em bula para rinossinusite crônica com pólipo nasal
(RSCcPN) e estão disponíveis no SUS, porém são fornecidos pela farmácia
especializada de alto custo para CID diferente do autor.

No geral, um aspecto negativo é que essas terapias podem não ser eficazes em
casos de RSCcPN que não apresentem um padrão de inflamação tipo 2. Além
disso, os altos custos, o risco de anafilaxia e o uso de injeção subcutânea são
fatores limitantes na aplicação generalizada de tais tratamentos atualmente.

3.4. RECOMENDAÇÃO DAS SOCIEDADES MÉDICAS E GUIDELINES NACIONAIS E

INTERNACIONAIS
As Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites, publicadas na Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia em 2008, propõem, como tratamento comprovado na
redução do tamanho do pólipo, sintomatologia e recorrência da polipose,
apenas os corticosteroides. Para as demais opções, argumenta-se que teriam
apenas efeito sintomático ou sem estudos clínicos que subsidiem seu uso. Não
há menção aos imunoterápicos nas diretrizes brasileiras.

Segundo a Diretriz do uso de biológicos na RSC 2022, devem ser avaliados os

critérios clínicos e laboratoriais sugestivos de RSC com inflamação do tipo 2
(RSCcPNe). É necessário que o paciente apresente ao menos 3 dos critérios
clínicos abaixo: Idade de início dos sintomas entre 30---50 anos; melhora
importante do olfato com corticosteroide oral; asma de início na idade adulta;
presença de intolerância pela aspirina ou AINH; presença de pólipos nasais
bilaterais e de muco nasal espesso (mucina alérgica/eosinofílica), confirmados
preferencialmente por endoscopia nasal; E ao menos um biomarcador abaixo:
Eosinofilia tecidual ≥10 células/campo de grande aumento Eosinofilia sérica
≥250 células/mcL IgE sérico total ≥100 UI/mL. Confirmada a presença de
inflamação tipo 2, devem ser avaliados os Critérios para rinossinusite crônica
grave, não controlada, sendo OBRIGATÓRIA a presença da persistência de
sintomas após tratamento clínico e cirúrgico aprimorados associada à presença
de ao menos 3 critérios clínicos abaixo: Congestão nasal moderada a grave
aferida por escala visual analógica (EVA) ≥5; Hiposmia grave ou anosmia aferida
pelos testes validados no Brasil SNOT-22 >35; Asma não controlada Pelo menos
2 cursos de corticosteroide oral em um ano; Pelo menos uma cirurgia
endoscópica nasal prévia E mais um dos dois critérios: Presença de pólipos nasais
ocupando além dos meatos médios bilateralmente, confirmados
preferencialmente por endoscopia nasal Tomografia computadorizada com
velamento significativo --- escore de Lund Mackay mínimo de 10.
O European Position Paperon Rhinosinusitisand Nasal Polyps (EPOS 2020),
publicado em 2020, reúne as evidências mais recentes sobre o tratamento da
rinossinusite. O documento elenca critérios de indicação para o tratamento com
imunobiológicos. São eles: “pacientes com pólipos bilaterais, submetidos à
cirurgia dos seios paranasais ou que não estavam aptos para a cirurgia e que
apresentavam três das seguintes características: evidência de doença do tipo 2
(eosinófilos nos tecidos ≥10/ HPF ou eosinófilos no sangue ≥250 ou IgE total
≥100), necessidade de pelo menos dois cursos de corticosteroides sistêmicos ou
uso contínuo de corticosteroides sistêmicos (≥2 cursos por ano OU longo prazo
(>3 meses) em baixa dose OU contra indicação para corticosteroide sistêmicos),
qualidade de vida significativamente prejudicada (SNOT-22 ≥40), anosmia em
teste do olfato e/ ou diagnóstico de asma necessitando de corticosteroides
inalatórios regulares. Devem estar presentes pelo menos 3 critérios para que o
tratamento seja indicado. Além disso, ainda propõe critérios para avaliação de
resposta ao tratamento: caso nenhum dos critérios seja atendido após 16
semanas ou 1 ano, deve-se interromper o uso do medicamento. São eles: redução
do tamanho dos pólipos nasais, redução da necessidade de corticosteroides
sistêmicos, melhora na qualidade de vida, melhora no olfato, diminuição do
impacto das comorbidades.”

4. BENEFÍCIO/EFEITO/RESULTADO ESPERADO DA TECNOLOGIA:

Melhora dos sintomas relacionados à rinossinusite crônica, reduzindo a

necessidade de cirurgia de pólipos nasais e esteroides orais, consequentemente,
melhora na qualidade de vida.

5. RECOMENDAÇÕES DA CONITEC PARA A SITUAÇÃO CLÍNICA DO

DEMANDANTE:

Não há, até o momento, manifestação da CONITEC quanto à incorporação do

medicamento dupilumabe para tratamento da rinossinusite crônica com
polipose nasal.

6. RECOMENDAÇÕES DE AGÊNCIAS INTERNACIONAIS:

A National Institute for Health and Care Excellence (NICE) não avaliou o uso do
dupilumabe para tratamento da rinossinusite crônica com pólipos nasais porque
o laboratório não forneceu uma apresentação de evidências. A empresa
confirmou que não pretende fazer uma apresentação para a avaliação porque é
improvável que haja evidências suficientes de que a tecnologia seja considerada
custo-efetiva para o sistema inglês. O NICE recomenda o uso do dupilumabe para
o tratamento da dermatite atópica moderada a grave, refratária a, pelo menos,
uma terapia sistêmica como ciclosporina, metotrexato, azatioprina ou
micofenolato de mofetila, condicionado ao cumprimento de acordo comercial
preestabelecido pela empresa farmacêutica.

A agência canadense Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health

(CADTH) não avaliou o Dupilumabe para o tratamento da rinossinusite crônica
com pólipos nasais.

7. CONCLUSÕES

Conclusão justificada:

Considerando tratar-se de paciente do sexo feminino, de 61 anos, com

rinossinusite crônica com polipose nasal (RSCcPN), refratária a tratamento
medicamentoso com lavagem nasal salina e corticosteroides nasal e oral, com
histórico de cinco procedimento cirúrgicos endoscópicos nasossinusais, entre
eles, sinusectomia com polipectomias em 2019;
Considerando que a paciente apresenta anosmia (perda completa do olfato),
pontuação no SNOT-22 de 43 pontos (ou seja, indicando uma qualidade de vida
significativamente prejudicada pela patologia) e que em última avaliação
endoscópica nasal (agosto/2022) apresentava quadro com edema moderado e
secreção mucoide espessa, associado a pequenos pólipos nasais;
Considerando que a RSCcPN pode se apresentar com um padrão de inflamação
tipo 2, com níveis elevados de citocinas interleucina-4, interleucina-5 e
interleucina-13, e que as terapias biológicas atuam especificamente na
inflamação do tipo 2 e são uma opção para doença persistente, não responsiva
ao tratamento medicamentoso habitual ou cirúrgico;
Considerando que o dupilumabe, anticorpo monoclonal recombinante humano
anti-interleucina-4 e anti-interleucina-13, tem indicação para tratamento de RSC
com PN, porém não é padronizado pelo SUS;

Considerando que existe evidência científica que o uso do Dupilumabe na RSC

pode melhorar os pólipos nasais, congestão/obstrução nasal e escore de Lund-
Mackay (por meio de tomografia computadorizada) e nos sintomas gerais de
RSC, conforme o SNOT-22;

Considerando que existem evidências científicas que o uso de outros biológicos,

tais como omalizumabe e mepolizumabe, medicamentos disponíveis no SUS
apenas para asma, também são eficazes na melhoria de sintomas dos pacientes
com RSC;

Considerando que a paciente apresenta alguns critérios para o uso de

imunobiológico conforme os critérios de indicação e de avaliação de resposta de
tratamento com imunobiológicos propostos pelo European Position Paperon
Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS 2020) e a nova Diretriz Brasileira para uso
de imunobiológicos na RSC (2022), a saber, presença de pólipos bilaterais,
submetidos à cirurgia dos seios paranasais, com necessidade de pelo menos dois
cursos de corticosteroides sistêmicos ou uso contínuo de corticosteroides
sistêmicos, com qualidade de vida significativamente prejudicada (SNOT-22 ≥40)
e anosmia em teste do olfato, apesar de não haver menção em relatório médico
a confirmação clinica e laboratorial de inflamação tipo 2 (vide item 3.4);

Considerando que as terapias biológicas podem não ser eficazes em casos de

RSCcPN que não apresentem um padrão de inflamação tipo 2 e que o
dupilumabe não tem efeito curativo, atuando apenas na melhora dos sintomas
crônicos, portanto, não muda a história natural da doença;

Considerando que a National Institute for Health and Care Excellence (NICE) não
avaliou o uso do dupilumabe para tratamento da RSCcPN porque o laboratório
não forneceu uma apresentação de evidências;

Considerando a falta de avaliação pela CONITEC quanto aos aspectos de custo-

efetividade do dupilumabe, aplicado à realidade brasileira;

Este NATJUS conclui por considerar a demanda como JUSTIFICADA COM

RESSALVAS, visto que a paciente já foi submetida a todos os tratamentos
disponíveis no SUS para a patologia que a acomete, sem melhora dos sintomas
e com comprometimento da qualidade de vida.

Cabe ressaltar que existem outras opções terapêuticas que são registradas na
ANVISA e que também tem indicação em bula para RSCcPN e estão disponíveis
no SUS, a saber: omalizumabe e mepolizumabe. Porém, tais medicamentos são
fornecidos pela farmácia especializada de alto custo para CID diferente da
paciente (casos de asma grave).

Assim, como alternativa menos onerosa ao sistema de saúde, sugere-se que seja
solicitado relatório médico detalhando a situação clínica da paciente em relação
ao preenchimento de critérios de inflamação tipo 2 e esclarecendo se ela atende
aos critérios das diretrizes para uso de imunobiológicos disponíveis no SUS para
essa patologia, qual a dose a ser utilizada, para que haja uma comparação de
qual alternativa seria de menor custo para o Estado. No entanto, é feita a
ressalva de que essa conclusão só terá valor se houver a segurança de que a
Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal forneça o omalizumabe para o
tratamento da RSC, caso julgue ser uma possibilidade menos onerosa, dada a
ausência de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde
para essa enfermidade.

Salienta-se que esta nota não ousa definir qual é a melhor estratégia terapêutica
para a referida paciente, ato que é de exclusiva competência do médico
assistente. Apenas estabelece que a literatura aponta a existência de alternativa
terapêutica tida como eficaz para o caso em tela (omalizumabe), que essa
alternativa está disponível no SUS e que é possível que a paciente atenda aos
critérios exigidos para acesso a este medicamento via SUS.

8. Há evidências científicas?

Sim.

9. Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e

Emergência do CFM?

A Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) nº 1451/1995 traz a

definição de urgência e emergência:

“Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem

risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.

Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à

saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo,
portanto, tratamento médico imediato”.

Assim, de acordo com a definição do CFM, não se pode considerar o caso

analisado por esta nota técnica como uma urgência ou emergência médica.

10. Referências Bibliográficas:

Bachert C, Han JK, Desrosiers M, et al. Efficacy and safety of dupilumab in

patients with severe chronic rhinosinusitis with nasal polyps (LIBERTY NP SINUS-
24 and LIBERTY NP SINUS-52): results from two multicentre, randomised, double-
blind, placebo-controlled, parallel-group phase 3 trials. Lancet. 2019 Nov
2;394(10209):1638-1650. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31881-1. Epub 2019 Sep
19. Erratum in: Lancet. 2019 Nov 2;394(10209):1618. PMID: 31543428.

CADTH. DUPILUMAB (Dupixent)-Indication: Add-on maintenance treatment in

patients aged 12 years and older with severe asthma with a type 2/eosinophilic
phenotype or oral corticosteroid dependent asthma. Published: 10 august 2021.
Disponível em: https://www.cadth.ca/dupilumab-1

Calus L, Van Bruaene N, Bosteels C, Dejonckheere S, Van Zele T, Holtappels G,

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11. NATJUS responsável: NATJUS/TJDFT

Brasília, 02/10/22.