TUTORIAL 4 – PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE COMPLICADAS

● DEFINIÇÃO: Define-se PACC como a PAC que evolui de forma grave, apesar do uso de antibióticos, com uma
ou mais das seguintes complicações:
- Derrame parapneumônico; Empiema pleural; Pneumonia necrosante; Abscesso pulmonar.
Caracterizada como doença grave de hospitalização prolongada, mas a maioria dos pacientes se recupera bem.
- Complicações sistêmicas da PACC: sepse e choque séptico, infecção metastática, falência de múltiplos órgãos,
síndrome do desconforto respiratório agudo, coagulação intravascular e óbito.
- Variáveis de risco para PAC: desnutrição, baixa idade, baixo peso ao nascer, sibilos e pneumonias prévias, falta de
aleitamento materno, vacinação incompleta, infecções virais respiratórias.
● O DPP e o EP em pediatria são considerados estágios diferentes do mesmo processo fisiopatológico. A
inflamação pleural faz com que o líquido se acumule na cavidade pleural.
● A PN resulta da necrose e liquefação do tecido pulmonar. Em adultos é de mau prognóstico. Quando
associada ao abscesso pulmonar, representa o espectro de uam doença, mas a etiologia e conduta clínica
diferem quando comparados a adultos.
O isolamento do agente etiológico das PACC no sangue ou líquido pleural por PCR permite a identificação das
bactérias com melhor sensibilidade que as culturas.
● AGENTES ETIOLÓGICOS: pneumococos, Staphylococcus aureus (sensíveis à meticilina, resistentes a meticilina e
os MRSA adquiridos na comunidade), Streptococcus do grupo A, Haemophilus influenzae, outras bactérias
gram-negativas, anaeróbios e outros agentes mais comuns.
● Crianças menores de 2 meses de vida: Streptococcus do grupo B, bactérias intestinais gram-negativas,
Listeria monocytogenes e S. pneumoniae.
● ANTIBIOTICOTERAPIA: ampicilina intravenosa associada a aminoglicosídeos.
TRATAMENTO: a princípio, é utilizado penicilina cristalina ou ampicilina endovenosa associada à conduta cirúrgica
para tratamento de PACC com DPP e EP. Quando não há boa evolução, é necessária a troca dos antibióticos.
● QUADRO CLÍNICO:
● DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO E EMPIEMA PLEURAL: DPP é a manifestação mais comuns das
PACCs e tem 3 estágios:
- EXSUDATIVO: derrame parapneumônico simples; FIBRINOPURULENTO: DPP complicado; FASE DE
ORGANIZAÇÃO: com atividade fibroblástica e formação de paquipleuris (espessamento dos 2 folhetos da
pleura).
- Terá indicação de drenagem por sua extensão ou quadro clínico da criança. Inicialmente o DPP é de fluxo
livre e estéril. A loculação causada pelo acúmulo de resíduos proteicos no fluido quando a doença progride,
pode ser detectada por ultrassom ou tomografia de tórax.
- DPP: quando a resposta ao tratamento com antibióticos é lenta ou caso haja piora. SINTOMAS: mal-estar,
letargia, febre, tosse e taquipneia (torna-se aparente à medida que o derrame progride). A dor torácica
localiza-se do lado envolvido e associa-se à febre alta e calafrios.
- Criança: cursa com febre e toxemia, taquipneia e respiração superficial ou dificuldade respiratória grave,
hipotensão e choque séptico. Sons respiratórios são diminuídos, estertores da pneumonia podem ser
audíveis, além do atrito pleural. Percussão com macicez quando o líquido flui livremente.
● EMPIEMA PULMONAR: coleção de líquido purulento no espaço pleural, que ocorre com a progressão do
DPP, que são considerados diferentes estágios do mesmo processo fisiopatológico, no qual a inflamação
pleural faz com que o líquido se acumule na cavidade pleural.
- É uma doença grave, associada com alta mortalidade (exige necessidade de ser tratada em UTI), drenagem
cirúrgica, internação hospitalar mais longa e maior uso de antibióticos;

● PNEUMONIA NECROSANTE: Acomete cerca de 7% de todos os casos de PAC pediátrica. Consolidação com
necrose caracteriza o estágio inicial da PN. A necrose progride rápido para cavitação (pneumatocele),
geralmente periférica e em um único lobo.
- Pneumococos, Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes são os principais patógenos envolvidos.
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 - Há extensa destruição e liquefação do tecido pulmonar e perda de do parênquima pulmonar.
- A redução do fluxo sanguíneo diminui as concentrações de antibióticos no tecido afetado, levando à
infecção persistente e posterior destruição do tecido.
- A PN encontra-se em um espectro entre o AP e a gangrena pulmonar.
- Manifestações Clínicas: geralmente são crianças menores de 5 anos. Febre, tosse, dor torácica, taquipneia,
macicez à percussão, diminuição dos sons respiratórios ou respiração brônquica. A maioria dos pacientes
evolui com EP associado.
- Diagnóstico deve ser considerado na criança com PAC grave quando não há melhora, apesar de estar há
pelo menos 72h em uso de antibióticos.
- Pacientes podem evoluir para sepse grave, choque séptico, insuficiência de múltiplos órgãos e insuficiência
respiratória hipoxêmica.
- Sinais de alerta: hemorragia pulmonar, hemoptise, erupção cutânea eritematosa, contagem diminuída de
leucócitos periféricos.
● ABSCESSO PULMONAR: O AP após aspiração, geralmente se manifesta entre uma e duas semanas após o
evento. Os pacientes se apresentam com sintomas não específicos à semelhança da PAC não complicada.
- Persistência de febre, toxemia, hipoxemia persistente, sem resposta ao tratamento antimicrobiano. Tosse
geralmente seca, mas com ruptura do abscesso pode se tornar produtiva chegando à vômica.
● PRIMÁRIO: geralmente ocorrem em decorrência da aspiração, são causados por bactérias anaeróbias e
ocorrem sem que haja doença pulmonar ou sistêmica.
● SECUNDÁRIO: surgem no contexto de doença subjacente, como quadro obstrutivo ou processo sistêmico
(corpo estranho ou tumor nos brônquios).
● MÉTODOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES: Culturas de sangue periférico, testes sorológicos para patógenos,
investigações do líquido pleural, coloração de Gram, cultura, PCR, são úteis na determinação do agente. O
líquido pleural pode ser obtido pela toracocentese e drenagem torácica com tubo.
- Culturas de escarro geralmente são difíceis e não são confiáveis.
● EXAMES DE IMAGEM: A US é a modalidade de imagem mais sensível para avaliar o espaço pleural em crianças
com PACC. Identifica o pulmão consolidado. É o método mais recomendado para estimar a quantidade de
líquido pleural, pois o tamanho do DP é significativo para a decisão da conduta.
- TC de tórax com contraste é mais sensível do que o RX e se tornou o procedimento padrão para diagnóstico
de PN, para avaliar as alterações do parênquima pulmonar não visíveis na RX simples.
- O AP é diagnosticado na TC quando há cavidade pulmonar circundada por parede de realce bem definida,
sem realce central e preenchido com líquido ou ar.

● TRATAMENTO CLÍNICO: Em geral o tratamento do AP é conservador com o uso de antimicrobianos por pelo
menos 3 a 4 semanas.
Ainda não há consenso sobre o tratamento cirúrgico das PN, porém o tratamento inicial deve ser clínico e a
intervenção cirúrgica é reservada para crianças com piora no tratamento inicial, a depender de EP e de extensão na
necrose pulmonar.
- Condições de risco de pneumonias complicadas na
infância e possíveis agentes etiológicos:

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● TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS PACCs: Os objetivos do tratamento cirúrgico são clearance da cavidade pleural,
redução da febre e da carga bacteriana, facilitar a ação dos antimicrobianos e permitir a expansão e função
pulmonar normais. A escolha da intervenção deve ser guiada pelo quadro clínico do paciente, pela fase
evolutiva da doença e pela experiência da equipe cirúrgica. O atraso no diagnóstico e na conduta podem se
correlacionar com dificuldade operatória, tempo de cirurgia, duração da febre, tempo de drenagem e
complicações no pós-operatório.
- Toracocentese: retirada do líquido do espaço pleural com uma agulha, coleta de material para culturas e
identificação. Importante nas primeiras fases de DP para diagnóstico do exsudato e para esvaziamento da
cavidade pleural;
- Drenagem pleural simples: introdução de dreno no espaço pleural, permite retirar o líquido da cavidade.
Pode ser guiado por ultrassom. O volume da drenagem pleural deve ser acompanhado e avaliado a cada
24h.
Indicações: presença de pus em espaço pleural, presença de germes gram-positivos, glicose abaixo de 50
mg/dL, comprometimento de função pulmonar por derrame extenso, presença de septações ou loculações
em cavidade torácica.
- Decorticação por toracotomia: permite a visualização direta da cavidade pleural e do pulmão adjacente.
Pode ser realizada a limpeza da cavidade com retirada de tecidos fibróticos.

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