Risco Ocupacional

RISCO OCUPACIONAL
Microorganismos Patogênicos
•HIV
•HBV
•HCV
•HDV
•HAV
•HTLV-I e HTLV-II
•Lues
•Mycobacterium tuberculosis
•Influenza
•Varicela
•Meningococo
•Poliomielite
•Raiva Risco Ocupacional – IIER/2002
HIV
Transmissão Paciente  PAS

 1° caso: 1984
 1981  1999: 100 confirmados 213 prováveis
 2000 - 1° caso no Brasil
 95%: países com sistema de vigilância eficiente
 2/3 dos casos: EUA
 89%  percutânea (69%:uma única exposição)
 8%  mucocutânea
 40% durante ou após procedimentos venosos ou arteriais
 91%: sangue envolvido (líquido pleural hemorrágico – laboratorial)
 3,6%: material pérfuro-cortante projetado da caixa de descarte
Centers for Diseases Control and Prevention - CDC Risco Ocupacional – IIER/2002
HIV

 Exposição percutânea com sangue: 0,3  0,6 %
 Exposição de mucosas com sangue: 0,09%
Única conversão ocorrida entre 2910 (21 estudos
transversais prospectivos)
 Exposição cutânea com sangue: nenhum caso documentado
Infect Dis Clin North Am 11(2):331-45,1997
Centers for Diseases Control and Prevention – CDC 2001
Risco Ocupacional – IIER/2002

HIV
PREVENÇÃO:
PRÉ-EXPOSIÇÃO:
 Precauções Padrão
PÓS-EXPOSIÇÃO:
 Profilaxia com Anti-retrovirais

HIV
PREVENÇÃO PRÉ-EXPOSIÇÃO:
Precauções Padrão: São o conjunto de medidas adotadas para diminuir o
risco de exposição da pele, mucosas e solução de continuidade ao sangue e
fluidos biológicos (exceto o suor) de TODOS os pacientes, independente de
seu diagnóstico infeccioso.
 Equipamento de Proteção Individual
 Descarte adequado de pérfuro-cortantes
 Modificação de práticas e rotinas de trabalho
 Dispositivos de segurança
Infect Control Hosp Epidemiol 17:54-80, 1996 Risco Ocupacional – IIER/2002

RISCO OCUPACIONAL
DISPOSITIVOS DE SEGURANÇA
AUTOMÁTICOS - NÃO DESATIVÁVEIS

HIV
PREVENÇÃO PÓS-EXPOSIÇÃO:
Limpeza da topografia exposta

Profilaxia com Anti-retrovirais



HIV
GUIA de PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO

(PPE)
ao HIV
Estudo para PAS
multicêntrico, retrospectivo, caso-controle:
 profundidade da lesão;
lesão
paciente-fonte em “fase terminal” (óbito < 2 meses);


 sangue visível;
visível
 Agulha retirada diretamente do vaso sangüíneo;
sangüíneo

 AZT pós-exposição (primeiras 2 horas)
horas

MMWR 44:923-33, 1995
HIV GUIA para PPE ao HIV para PAS
 REGIME BÁSICO:

BIOVIR  (Zidovudina/AZT, 300mg + Lamivudina/3TC, 150 mg):

01 comp. de 12/12 horas, POR QUATRO SEMANAS
 REGIME EXPANDIDO (REGIME BÁSICO + INDINAVIR ou

NELFINAVIR):
NELFINAVIR
BIOVIR  (Zidovudina/AZT, 300mg + Lamivudina/3TC, 150 mg):

01 comp. de 12/12 horas, POR QUATRO SEMANAS
+
CRIXIVAN  (Indinavir, 400mg): 02 cáps. de 8/8 horas, por 4 SEM
OU
VIRACEPT
VIRACEPT (Nelfinavir, 250mg): 03 comp. de 8/8 horas, por 4 SEM
1° Etapa:
• Determinação do Código de Exposição (CE)

2° Etapa:
• Determinação do Status Infeccioso
da Fonte (SI)
3° Etapa:
• Determinação da (PPE): CE X SI

MMWR 45(22):468-72, 1996 Risco Ocupacional – IIER/2002

1a. Etapa
Determinação da Exposição (CE)

1- O Material Biológico Implicado é Sangue, Fluido
Biológico de Risco ou Instrumento Contaminado com uma
Destas Substâncias?

NÃO Não necessita PPE
SIM Tipo de Exposição ?

2- Que Tipo de Exposição Ocorreu?
Pele não íntegra / Mucosa Pele íntegra Percutâneo

Volume
Não necessita PPE Gravidade
MENOR MAIOR
PEQUENO Poucas GRANDE Agulha de gde
gotas, curta Agulha sólida,
calibre, lesão prof.,

exposição
Muitas gotas e/ou longa lesão superficial
sangue visível na
exposição (vários min
ou +) agulha (veia /artéria)
CE1 CE2 CE2 CE3

2a. Etapa
Determinação do Status Infeccioso da Fonte (SI)
HIV - HIV + Fonte Desconhecida

Não necessita PPE
Sorologia

BAIXO RISCO ALTO RISCO Desconhecida
HIV assintomático, CD4 AIDS avançada, infecção

alto - CV baixa primária, carga viral alta ou
ascendente, CD4 baixo
SI1 SI2 SI desconhecido

3a. Etapa: Determinação da PPE

CE SI PROFILAXIA

1 1 Não recomendada.
ou A exposição não determina risco conhecido de transmissão.
Desc Toxicidade >> ao benefício da profilaxia. Esta deve ser decidida

entre o trabalhador exposto e o médico.

1 2 Considerar REGIME BÁSICO
A exposição determina risco mínimo de transmissão. Toxicidade >
benefício da profilaxia. Esta deve ser decidida entre o trabalhador
exposto e o médico.
2 1 Recomendar REGIME BÁSICO. (IIER-maioria dos casos)
Não se observa alto risco de transmissão do HIV, mas a profilaxia é
adequada.
3a. Etapa: Determinação da PPE

CE SI PROFILAXIA

2 2 Recomendar REGIME EXPANDIDO.
O tipo de exposição determina alto risco de transmissão.

3 1 Recomendar REGIME EXPANDIDO.
ou O tipo de exposição determina alto risco de transmissão.
2
2 Se o status infeccioso referente ao HIV do paciente-fonte ou for
ou Desc. desconhecida e a situação em que a exposição ocorreu sugere possível
3 risco de contaminação do HIV (com CE = 2 ou 3), considerar o
REGIME BÁSICO de profilaxia.
NOVAS RECOMENDAÇÕES
HIV MINISTÉRIO DA SAÚDE – 2001
HIV+ assintomático ou HIV+ sintomático,

sintomático AIDS FONTE ou
CV   ou CV   SOROLOGIA
desconhecidas
+ grave 3 drogas + grave 3 drogas EM GERAL NÃO

SE RECOMENDA
- grave 2 drogas - grave 3 drogas
PERCUTÂNE
A
MS – 2001 www.aids.gov.br/consenso Risco Ocupacional – IIER/2002

desconhecidas
Grande 2 drogas Grande

3 drogas
volume volume
EM GERAL NÃO
Volume
SE
Volume considerar 2 drogas RECOMENDA
pequeno 2 drogas pequeno
MUCOSAS
MS – 2001 www.aids.gov.br/consenso Risco Ocupacional – IIER/2002


desconhecidas
+ grave 3 drogas + grave 3 drogas
EM GERAL NÃO
- grave 2 drogas - grave 3 drogas SE RECOMENDA
Grande 2 drogas Grande 2 drogas

volume volume EM GERAL NÃO
Volume Volume
SE
considerar 2 drogas RECOMENDA
pequeno 2 drogas pequeno
PERCUTÂNE
A
MUCOSAS Risco Ocupacional – IIER/2002
HBV
 Risco 100 X maior que o de soroconversão pelo HIV

 Risco 10 X maior que o de soroconversão pela HCV
 Até 1.000 partículas virais/ml
 1991 (EUA): 8.700 infec./ano e 200 mortes
 1995 (EUA): 400 infeccões/ano

HBV

 Risco de contaminação pós-exposição percutânea: 6  30%
 HBeAg +: 66% MMWR 38(6S):1-17, 1989
 Fatores importantes:
importantes
 freqüência de acidentes e exposição ocupacional (hemodiálise, cirurgia,
patologia, salas de emergência);

 Prevalência do HBV na população atendida (hemodiálise, drogadição,
presídios, região norte do Brasil)

 Susceptibilidade do profissional (não-vacinados, imunodeprimidos, etc.)

HBV
PREVENÇÃO PRÉ-EXPOSIÇÃO:
 Vacinação (eficácia de 90  95%)
PREVENÇÃO PÓS-EXPOSIÇÃO:
 Profilaxia com HBIg (até 72h)
72h

HBV GUIA para PPE ao HBV para PAS
SITUAÇÃO DO PAS FONTE HBsAG + ou FONTE HBsAG FONTE HBsAG

EXPOSTO desconhecido desconhecido NEGATIVO
COM RISCO SEM RISCO
Não Vacinado 01 dose de (HBIG)
ou iniciar / completar a iniciar / completar a iniciar / completar a
Vacinação vacinação vacinação vacinação
Incompleta
Vacinado COM
Resposta Adequada Não Imunizar Não Imunizar Não Imunizar
anti-HBsAg > 10UI/ml

HBV GUIA para PPE ao HBV para PAS
SITUAÇÃO DO PAS FONTE HBsAG + ou FONTE HBsAG FONTE HbsAG

EXPOSTO desconhecido desconhecido SEM NEGATIVO
COM RISCO RISCO
Vacinado SEM 12 doses HBIG

Resposta Adequada e Revacinar Revacinar Revacinar
anti-HBsAg  10UI/ml
Vacinado COM Anti-HBsA: Anti-HBsAg:

Resposta Com Resp adequada Com Resp adequada Não Imunizar
Desconhecida Não imunizar Não imunizar
Sem Resp adequada Sem Resp adequada
01 ou 02 doses de Revacinar
HBIG
e Revacinar
HCV

 180 milhões de portadores crônicos no mundo
 De 10  1.000.000 partículas virais/ml
 Risco de contaminação pós-exposição percutânea: 3  10%
N Engl J Med 332(7):444-50, 1995
 Complicações hepáticas: 10 X maior HBV

 30  70%: cronicidade

HCV
PREVENÇÃO:
PRÉ-EXPOSIÇÃO:
PRÉ-EXPOSIÇÃO
PÓS-EXPOSIÇÃO:
 NENHUMA

AMBULATÓRIO DE ACIDENTES
IIER
Acidente Profissional
PS – IIER Tomada
supervisionada
Ambulatório – CCIH
Reavaliar indicação PPE Orientação clínica e psicológica

Sorologias e exames codificados Termo de Responsabilidade
Vacinação (HBV, dT, MMR) Seguimento clínico-laboratorial (6
sem - 3 meses - 6 meses)
HBIG
Acidentes com Material Biológico no
Instituto de Infectologia Emílio Ribas:
Experiência no Atendimento a
Profissionais de Outras Instituições
Instituto de Infectologia Emílio Ribas (IIER)
São Paulo-SP
Abboud, CS; Canuto, CBP; Ripamonte, C; Bozszczowski, I; Baher,
PRR; Cota, IN; Silva, AMC; Oliveira Jr, FI; Ramalho, M; Abreu,
ES; Arruda, JMF.
Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar

III Congresso Pan-americano
VII Congresso Brasileiro
I Congresso de Odontologia de Minas Gerais
Belo Horizonte – MG / novembro 2000
Objetivos
Avaliar os PAS de outras instituições:

 segundo origem;
 tempo até o primeiro atendimento,
 categoria profissional,
 tipo de exposição,
 vacinação para hepatite B (HBV)
 adesão à PPE ao HIV.

Metodologia
 Os PAS encaminhados de outros serviços ou que

procuraram espontaneamente o IIER são atendidos no PS,
onde é iniciada a PPE ao HIV, nos casos indicados,
conforme norma da Secretaria Estadual da Saúde.
 Em seguida, são encaminhados ao ambulatório da CCIH coleta

de sorologias, HBIg e seguimento.
 Avaliação retrospectiva dos atendimentos de out/1999 a ago/
2000.

Resultados - I
 Foram avaliadas 203 exposições ocupacionais durante 10

meses.
 105 (51,7%) PAS eram provenientes de serviço privado.
 43 (21,2%) acidentes ocorreram por descarte inadequado.

Resultados - II
 De 123 casos (61,5%) com fonte conhecida, o status

sorológico quanto ao HIV não era conhecido em 79 casos
(64,2%) durante a primeira consulta.
 Apenas 79 PAS (40,4%) tinham esquema completo contra
a hepatite B (3 doses).

Instituição de Origem
52%
Esta d u a l (55)
1% Mu n ic ip a l (38)
De sc o n h e c id o (03)
Priv a d o (105)
1% Fe d e ra l (02)
27%
19%

Tempo entre Acidente e
Início da PPE
25% 27% < 2h (53)

2-6h (52)
6-12h (17)
12-24h (28)
> 24h (51)
14% De sc o n h e c id o (01)
8% 26%

Tipo de Exposição - I
92%
Pe rc ut â ne a (184)
M uc o sa (13)
Pe le ínt e g ra (02)
1% Pe le nã o -ínt e g ra (3)
6%
1%

Tipo de Exposição - II
 150 exposições (74%) foram consideradas de baixo e
médio risco de aquisição do HIV.
 Foi indicada PPE ao HIV em 176 casos (86,7%).
 139 profissionais (80%) utilizaram AZT+3TC.
 32 (18,2%) receberam AZT+3TC+ Indinavir.

Categoria Profissional
4% 4% 4%
4%
8% 44%
8%
9%
15%
Au x. En fe rm a g e m ( 86) Lim p e za (30)
Mé d ic o ( 18) De n t ist a s ( 17)
Est u d a n t e s ( 17) En fe rm e ira s ( 9)
Re sid e n t e s ( 8) La b o ra t ó rio ( 9)
O u t ro s ( 8)
Vacinação para Hepatite B
40%
Se m v a c in a / in c o m p le t o
( 117)
3 d o se s ( 79)
60%

Indicação da PPE ao HIV
12%
ind ic a d o (176)
c o nt ra -ind ic a d o (25)
88%

Antiretrovirais (ARV) Indicados
18%
AZT+3TC (139)
AZT+3TC +Ind ina v ir (32)
O ut ro s (05)
79%

Adesão à PPE ao HIV
12% 28%
ARV p o r 28 d ia s (51)
ARV<28d ia s (48)
Nã o a v a liá v e l (59)
33% De sc o nhe c id o (22)
27%

Motivos para Interrupção do ARV
17% 57% Fo nt e HIV Ne g (26)

Efe it o s c o la t e ra is (12)
O ut ra (07)
26%

Segmento Ambulatorial
35%
Re g ula r (65)
Irre g ula r (17)
52% Nã o a v a liá v e l (45)
13%

Abandono do Acompanhamento
40%
8% 15 d ia s (27)
6 se m a na s (12)
3 m e se s (06)
16% 6 m e se s (00)
p rim e ira c o nsult a (31)
36%

Conclusões I
 A maioria dos PAS provém do serviço privado.
 A chegada ao PS, para o primeiro atendimento, ainda é

muito lenta, considerando a introdução preferencial do
ARV de até 2h após a exposição, e que na maioria dos
acidentes houve indicação de PPE.

Conclusões II
 Poucos PAS são vacinados para hepatite B, o que

demonstra a necessidade de adequação dos serviços às
normas de biossegurança.
 As instituições devem intensificar o treinamento
continuado em prevenção de acidentes e criar condições
para atendimento inicial de seus funcionários.

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