Varíola

(Varíola)
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Br enda L. T es i ni
, MD, Univer sity of Rochester School of Medicine a nd Dentistr y

Revisa do/Cor r igido: a br 2023

VISÃO EDUCAÇÃO PARA O PACIENTE

 Fisiopatologia
 Sinais e sintomas
 Diagnóstico
 Tratamento
 Prevenção
 Pontos-chave
 Informações adicionais

Recursos do assunto

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Varíola é uma doença altamente contagiosa causada pelo

vírus da varíola, um ortopoxvírus. A taxa de casos fatais é de
cerca de 30%. A infecção natural foi erradicada. A
preocupação principal quanto a epidemias é o bioterrorismo.
Sintomas constitucionais intensos e exantema com pústulas
características se desenvolvem. O tratamento costuma ser de
suporte e potencialmente com antivirais. A prevenção
envolve a vacinação que, por causa de seus riscos, é realizada
de forma seletiva.
Nenhum caso de varíola ocorreu no mundo desde 1977, em razão
da vacinação mundial. Em 1980, a Organização Mundial da Saúde
(OMS) recomendou a descontinuação da vacinação rotineira
contra varíola. A vacinação rotineira nos Estados Unidos terminou
em 1972. Como seres humanos são os únicos hospedeiros
naturais do vírus de varíola e este não pode sobreviver > 2 dias no
meio ambiente, a OMS declarou erradicada a infecção natural.
Preocupações com o uso bioterrorista do vírus da varíola
armazenado para pesquisa ou mesmo de vírus criados
sinteticamente levantam a possibilidade de recorrência
(ver Agentes biológicos com armas e Centers for Disease Control
and Prevention [CDC]: Smallpox/Bioterrorism ).
Fisiopatologia da varíola
Há pelo menos 2 cepas do vírus da varíola:

 Variola major (varíola clássica), é a cepa mais virulenta

 Varíola minor (alastrim), é a cepa menos virulenta

A varíola é transmitida de uma pessoa para outra por inalação de

gotículas respiratórias ou, de forma menos eficiente, por contato
direto. Vestuários ou roupas de cama contaminados também
podem transmitir a infecção. A infecção é muito contagiosa
durante os primeiros 7 a 10 dias após o aparecimento do
exantema. Assim que se formam crostas nas lesões de pele, a
contagiosidade declina.

A taxa de ataque é tão alta quanto 85% em pessoas não vacinadas

e casos secundários podem atingir de 4 a 10 pessoas para cada
caso primário. Entretanto, a infecção tende a se disseminar de
forma lenta e, principalmente, entre contatos íntimos.

O vírus invade a mucosa orofaríngea ou respiratória e multiplica-

se nos linfonodos regionais, causando subsequente viremia. Por
fim, acaba se alonjando em pequenos vasos sanguíneos da derme
e na mucosa orofaríngea. Outros órgãos estão envolvidos
clinicamente, porém, de forma rara, exceto ocasionalmente o
sistema nervoso central, com encefalite. Podem ocorrer infecções
secundárias da pele, pulmões e ossos.

Sinais e sintomas da varíola

Varíola maior
A varíola maior apresenta um período de 10 a 12 dias de
incubação (varia de 7 a 17 dias), seguido por 2 a 3 dias de
pródromo, com febre, cefaleia, dor lombar e intenso mal-estar.
Algumas vezes, dor abdominal acentuada e vômitos ocorrem.
Seguindo o pródromo, lesões maculopapulares se desenvolvem
na mucosa orofaríngea, na face e nos membros superiores,
disseminando-se logo depois para o tronco e os membros
inferiores. As lesões orofaríngeas ulceram-se rapidamente. Após 1
ou 2 dias, as lesões cutâneas tornam-se vesiculares e, em seguida,
pustulares. As pústulas são mais densas na face e nas
extremidades do que no tronco e podem aparecer nas palmas.
São redondas, tensas e parecem estar aderidas profundamente.
As lesões de pele da varíola, ao contrário daquelas da varicela,
ficam todas na mesma fase de desenvolvimento em uma
determinada parte do corpo. Após 8 ou 9 dias, as pústulas
transformam-se em crostas. Cicatriz residual acentuada é típica.

A taxa de casos fatais é de cerca de 30%. Mortes são resultado de

resposta inflamatória maciça, que causa choque e falência de
múltiplos órgãos, geralmente na 2ª semana da doença.

Cerca de 5 a 10% das pessoas com varíola major desenvolvem

tanto uma variante hemorrágica como uma maligna (plana).

A forma hemorrágica é mais rara e tem pródromo mais curto e

mais intenso, seguido por eritema generalizado e hemorragia
cutâneo-mucosa. Ela é sistematicamente fatal em 5 ou 6 dias.
Varíola
IMAGEM CEDIDA POR CORTESIA DE CORTESIA DA PUBLIC HEALTH
IMAGE LIBRARY OF THE CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION.

A forma maligna tem um pródromo grave semelhante, seguido

pelo desenvolvimento lesões cutâneas confluentes, planas e não
pustulosas. Os sobreviventes costumam apresentar descamação
da epiderme.
Varíola menor
A varíola menor resulta em sintomas semelhantes, porém, menos
graves, com exantema menos extenso.

A taxa de casos fatais é < 1%.

Diagnóstico da varíola
 Reação em cadeia da polimerase (PCR [polymerase
chain reaction])

 Microscopia eletrônica

A menos que haja exposição laboratorial documentada ou

suspeita de surto (decorrente de bioterrorismo), apenas os
pacientes que correspondem à definição de clínica de caso de
varíola devem ser testados devido ao risco dos resultados dos
exames serem falso-positivo. Um algoritmo para avaliar o risco de
varíola nos pacientes com febre e exantema está disponível no
website do CDC (CDC Algorithm Poster for Evaluation of Suspected
Smallpox).
Confirma-se o diagnóstico da varíola pela comprovação da
presença de DNA da varíola por testes de PCR com amostras de
vesículas ou pústulas. Ou o vírus pode ser identificado por
microscopia eletrônica ou cultura viral de material raspado de
lesões de pele e depois confirmado por PCR. A suspeita de varíola
deve ser notificada imediatamente às agências de saúde pública
locais; nos Estados Unidos, aos CDCs em 770-488-7100. Essas
agências organizam testes em um laboratório com nível adequado
de segurança (nível 4 de biossegurança).

Ensaios de detecção de antígenos no ponto de atendimento estão

sendo desenvolvidos.

CALCULADORA CLÍNICA:
TreeCalc para avaliação do risco de varíola (versão 1.0 2002 do
CDC)
Tratamento da varíola
 Cuidados de suporte

 Isolamento

 Possivelmente tecovirimat, considerar cidofovir ou

brincidofovir (CMX 001)

O tratamento da varíola geralmente é de suporte, com

antibióticos para tratar infecções bacterianas secundárias. O
antiviral tecovirimat foi aprovado pela US Food and Drug
Administration (FDA) em 2018 (1) e, em junho de 2021, a FDA
aprovou o brincidofovir (CMX 001) para tratamento da varíola.
Ambas as aprovações basearam-se em estudos experimentais e,
embora sua eficácia contra a varíola em seres humanos seja
desconhecida, em testes laboratoriais, ambas interromperam o
crescimento do vírus que causa a varíola e foram eficazes no
tratamento de animais com doenças semelhantes à varíola. Além
disso, o cidofovir, que não é aprovado pela FDA para o tratamento
da varíola, pode ser usado durante um surto sob um mecanismo
regulador apropriado (como um novo protocolo de investigação
farmacológica ou Emergency Use Authorization). Tecovirimat e
cidofovir são atualmente parte do Strategic National Stockpile
(2, 3). (Ver também CDC: Smallpox Prevention and Treatment .)
O isolamento das pessoas com varíola é essencial. Em epidemias
limitadas, os pacientes podem ser isolados em hospitais com
precauções quanto à transmissão aerotransportada, em um
ambiente de isolamento contra esse tipo de infecção. Em
epidemias, pode ser necessário o isolamento domiciliar. Contatos
devem ser colocados sob vigilância, tipicamente com medida
diária de temperatura; caso a temperatura seja > 38° C ou exista
outro sinal de doença, eles devem ser isolados em casa.
Referências sobre tratamento
 1. Grosenbach DW, Honeychurch K, Rose EA, et al :
Oral tecovirimat for the treatment of smallpox. N Engl J
Med 5;379(1):44-53, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1705688
 2. Chittick G, Morrison M, Brundage T, et al : Short-term
clinical safety profile of brincidofovir: A favorable benefit-risk
 proposition in the treatment of smallpox. Antiviral
Res 143:269–277, 2017. doi: 10.1016/j.antiviral.2017.01.009
 3. Chan-Tack K, Harrington P, Bensman T, et al : Benefit-risk
assessment for brincidofovir for the treatment of smallpox:
U.S. Food and Drug Administration's Evaluation. Antiviral
Res 195:105182, 2021. doi: 10.1016/j.antiviral.2021.105182.
Epub 2021 Sep 25. PMID: 34582915.
Prevenção da varíola
As vacinas licenciadas contra a varíola nos Estados Unidos
consistem na ACAM2000, um vírus vaccinia vivo e competente
para replicação, e da JYNNEOS, uma vacina MVA (Ankara vaccinia
modificada) viva atenuada (deficiente em replicação). (1). O vírus
atenuado (enfraquecido) desta vacina não se reproduz na pessoa
que a recebe. (Ver também CDC: Smallpox Vaccine Basics .)
O vírus vaccinia está relacionado com a varíola e fornece
imunidade cruzada. A vacina ACAM2000 é administrada com uma
agulha bifurcada imersa em vacina reconstituída. A agulha perfura
rapidamente a pele 15 vezes em uma área de aproximadamente 5
mm de diâmetro, com força suficiente para puxar um rastro de
sangue. O local da vacina é coberto com um curativo para
prevenir disseminação do vírus para outros locais do corpo ou
contatos próximos. Febre, mal-estar e mialgias são comuns na
semana seguinte à vacinação. O sucesso da vacinação é indicado
pelo desenvolvimento de uma pústula no 7º dia,
aproximadamente. Pessoas sem esses sinais devem receber outra
dose da vacina.

A vacinação com a ACAM2000 é perigosa e não recomendada para

algumas pessoas, especialmente aquelas com os fatores de risco a
seguir:

 Sistema imune enfraquecido (como aqueles com aids

ou que usam medicamentos que suprimem o sistema
imunitário)

 Transtornos de pele (sobretudo dermatite atópica

[eczema])

 Inflamação ocular
  Cardiopatia

 Menos de 1 ano de idade

 Gestação

Administra-se JYNNEOS com 2 injeções subcutâneas com um

intervalo de 4 semanas. Está licenciada pela FDA para pessoas
com 18 anos de idade ou mais. A vacina JYNNEOS pode
desempenhar um papel específico na vacinação de pessoas para
as quais a ACAM2000 pode ser contraindicada, como aqueles com
estados imunocomprometidos ou dermatite atópica (ver lista
acima). Contudo, as pessoas com sistema imunitário enfraquecido
podem apresentar uma resposta diminuída à vacina JYNNEOS.

Outra vacina experimental de vírus vivo contra a varíola, feita pela

Aventis Pasteur (APSV), também está disponível a partir do
Strategic National Stockpile no caso de uma emergência.

Depois de uma única dose da vacina, a imunidade começa a

diminuir após 5 anos e provavelmente torna-se insignificante após
20 anos. Se as pessoas foram revacinadas com sucesso uma ou
mais vezes, parte da imunidade residual pode persistir por ≥ 30
anos.

[Até que uma epidemia ocorra na população, ainda recomenda-se

vacinação de pré-exposição somente para pessoas com alto risco
de exposição ao vírus (p. ex., técnicos de laboratório [ 2]).
Vacínia
Vacínia progressiva (envolvimento da pele descrito como Vaccinia
Necrosum)
Vaccinia progressiva é uma lesão vesicular não cicatrizante
que se desenvolve após a vacinação contra a varíola e se
espalha amplamente pela pele que não do local de
vacinação e profundamente para envolver os ossos e
vísceras. Ela ocorre quase exclusivamente em indivíduos
vacinados com um defeito subjacente na imunidade
mediada por células.

Imagem cedida por cortesia do Dr. Allen W. Mathies of the

Immunization Branch of the California Emergency Preparedness
Office (Calif/EPO) via Public Health Image Library of the Centers
for Disease Control and Prevention.
Vaccinia progressiva (envolvimento dos tecidos profundos)
Vaccinia progressiva é uma lesão vesicular não cicatrizante
que se desenvolve após a vacinação contra a varíola e se
espalha amplamente pela pele que não do local de
vacinação e profundamente para envolver os ossos e
vísceras. Ela ocorre quase exclusivamente em indivíduos
vacinados com um defeito subjacente na imunidade
mediada por células.
Imagem cedida por cortesia do Dr. Allen W. Mathies of the
Immunization Branch of the California Emergency Preparedness
Office (Calif/EPO) via Public Health Image Library of the Centers
for Disease Control and Prevention.

Eczema vaccinatum
Eczema vaccinatum é vaccinia que se dissemina nos
pacientes com pele eczematosa. O eczema ativo pode não
ser clinicamente aparente nos locais comprometidos.
Pacientes podem desenvolver eczema vaccinatum depois de
receber a vacina ou de contato físico com alguém que
recebeu a vacina contra a varíola.

Imagem cedida por cortesia de Arthur E. Kaye via Public Health

Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Vaccinia generalizada
Vaccinia generalizada consiste em lesões difusamente
distribuídas causadas por disseminação hematogênica do
vírus vaccinia após a vacinação. Apesar de uma aparência
possivelmente grave, a vaccinia generalizada é geralmente
benigna.

Imagem cedida por cortesia do Dr. Allen W. Mathies of the

Immunization Branch of the California Emergency Preparedness
Office (Calif/EPO) via Public Health Image Library of the Centers
for Disease Control and Prevention.
Complicações da vacina contendo vírus vaccinia vivo
Os fatores de risco para complicações da vacina contra vírus
competente para replicação (ACAM2000) são doenças cutâneas
extensas (em particular, eczema), doenças ou terapias
imunossupressoras, inflamação ocular, gestação, cardiopatias e
idade inferior a 1 ano. A vacinação disseminada não é
recomendada por causa dos riscos.

Complicações graves ocorrem em cerca de 1/10.000 pacientes

após a primeira vacinação (primária), e incluem

 Encefalite pós-vacínia
  Vaccinia progressiva

 Eczema vacinal

 Vaccinia generalizada

 Miocardite e/ou pericardite

 Ceratite pelo vírus vaccinia

 Exantemas não infecciosos

Encefalite pós-vacina ocorre em aproximadamente 1 entre

300.000 imunizados da vacinação primária, tipicamente 8 a 15
dias mais tarde.
A vaccinia progressiva (vaccinia necrosum) resulta em lesão de
pele não cicatrizada (vesicular), que se dissemina para a pele
adjacente e finalmente para outras áreas da pele, aos ossos e às
vísceras. A vaccinia progressiva pode ocorrer tanto com a
vacinação primária quanto com a revacinação, mas quase
exclusivamente em pacientes com um defeito subjacente na
imunidade celular; pode ser fatal.
Eczema de vacínia resulta em lesões de pele vacinais, que
aparecem nas áreas de eczema ativo ou até mesmo curado.
Vaccinia generalizada resulta de disseminação hematogênica do
vírus da vaccinia e produz lesões em locais múltiplos do corpo;
geralmente, é benigna.
Ceratite pelo vírus vaccinia raramente ocorre quando o vírus da
vaccinia é inadvertidamente implantado no olho.
Algumas complicações graves de vacina são tratadas com
imunoglobulina para vaccinia (VIG); foi relatado um caso de
eczema vacinal aparentemente tratado com sucesso com VIG,
cidofovir e tecovirimat. No passado, pacientes de alto risco que
necessitavam de vacinação por causa de exposição viral recebiam
simultaneamente VIg, para tentar prevenir complicações. A
eficácia dessa prática é desconhecida e não é recomendada pelos
CDC. VIg somente está disponível nos CDC.

Profilaxia pós-exposição
A vacinação pós-exposição com uma vacina de replicação
competente pode prevenir ou limitar significativamente a
gravidade da doença e é indicada para familiares e contatos
pessoais íntimos de pacientes com varíola. A administração
precoce é muito eficaz, mas algum benefício é percebido até 7
dias depois da exposição.

Referências sobre prevenção

 1. Pittman PR, Hahn M, Lee HS, et al : Phase 3 efficacy trial of
modified vaccinia ankara as a vaccine against smallpox. N
Engl J Med 381(20):1897-1908, 2019. doi:
10.1056/NEJMoa1817307
 2. Petersen BW, Harms TJ, Reynolds MG, et al : Use of vaccinia
virus smallpox vaccine in laboratory and health care
personnel at risk for occupational exposure to
orthopoxviruses: Recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP), 2015. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 65 (10):257–262, 2016. doi:
10.15585/mmwr.mm6510a2